后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折鏡下與切開復位的臨床研究*

李金磊,楊景帆,王燕波,劉維統

(昆明市中醫醫院骨傷科,云南 昆明 650051)

后交叉韌帶作為膝關節重要的穩定結構,不僅是限制脛骨后移的主要約束結構,也是膝關節強度最高的韌帶[1]。當膝關節過屈或過伸時及極度旋轉時,后交叉韌帶的張力超過其承受極限就會導致脛骨止點撕脫性骨折。切開復位內固定手術已廣泛用于移位后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[2],效果較好,但容易損傷周圍軟組織;而采用關節鏡技術治療不僅可以達到骨折解剖復位、可靠愈合,且可以避免后期膝關節旋轉不穩[3]。現將在本科室治療的66例患者,分別行關節鏡下后交韌帶脛骨止點撕脫性骨折縫線橋技術與切開復位內固定術,觀察對比2組的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年10月-2022年10月來本院骨科診治的66例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行研究。隨機平均分為2組,其中觀察組33例:采用關節鏡下雙后內入路縫線橋技術懸吊固定治療;對照組33例:采用切開復位內固定治療。觀察組男20例,女13例,年齡22～48歲,平均年齡(36.6±2.6)歲;術前膝關節IKDC評分為(51.4±5.4)分,膝關節功能Lysholm評分為(48.6±4.2)分。對照組男22例,女11例,年齡21～50歲,平均年齡(37.3±3.5)歲;術前膝關節IKDC評分為(51.3±4.9)分,膝關節功能Lysholm評分為(49.2±3.9)分。納入標準:(1)經X線片及CT檢查確診為后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折;(2)既往無膝關節手術史;(3)骨折時間在2周內;(4)患者及家屬簽署知情同意書;(5)醫院倫理委員會批準。排除標準:(1)后交叉韌帶多次損傷;(2)合并前交叉韌帶等多處韌帶損傷;(3)合并其他部位骨折;(4)重度膝骨性關節炎;(5)妊娠哺乳期婦女。2組在年齡分布、術前膝關節IKDC評分、膝關節功能Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組

(1)麻醉成功后,取仰臥位,左大腿根部綁止血帶,左膝后抽屜試驗3度陽性,體表標記髕骨、髕腱、脛骨結節、內外側關節間隙、前內及前外側入路以及腘繩肌腱走行,左下肢常規消毒鋪巾。

(2)驅血,止血帶充氣,取左膝前內及前外側入路長約0.3cm,刺穿進入關節腔,關節鏡探查見:關節腔內大量紅色血性液體,大量3L生理鹽水沖洗關節腔致鏡下視野清晰;繼續關節腔探查,左膝前交叉韌帶連續性良好、張力良好,內外側半月板良好,未發現游離體,后交叉韌帶連續性存在、實質部分損傷、張力差;

(3)取左膝后內及后外側入路長約0.3cm,刺穿進入關節腔,關節鏡探查見:左膝滑膜增生,后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,骨折端分離移位,清理膝關節滑膜,選用高強線予骨腱結合處穿過肌腱,取脛骨隧道外口處切口約1cm,圓刀切開皮膚,切開皮下組織,后叉脛骨定位器于脛骨內外髁后緣之間的凹槽內,約為脛骨關節面以遠10mm,中線偏外側,骨折端下方,打入克氏針,在后交叉韌帶保護器下用4.5mm鉆打通脛骨隧道;將高強線牽入脛骨骨道,拉緊高強線,鏡下見骨折斷端復位,位置良好,后交叉韌帶張力明顯好轉。定位后交叉韌帶股骨止點,打入克氏針,選用高強線由克氏針牽入股骨隧道致外口,可吸收線由克氏針牽入脛骨隧道,把高強線帶入脛骨隧道致外口,加強后交叉韌帶。全部拉緊高強線,鏡下見骨折斷端復位,位置良好,后交叉韌帶張力良好。股骨隧道外口體表投影處取長約1cm切口,在外口上方約0.3mm用5.5mm可吸收復合錨釘固定高強線,脛骨隧道外口處下方約0.3mm用5.5mm的可吸收復合錨釘固定高強線,后抽屜試驗證實后方穩定性良好。徹底沖洗關節腔及傷口,依次縫合各層,關節腔內注射玻璃酸鈉40mg+曲安奈德1mL+鹽酸利多卡因注射液5mL營養軟骨潤滑關節、消炎止痛,加壓包扎,松止血帶,左下肢支具固定制動,安返病房。

1.2.2 對照組

(1)麻醉成功后,患者取俯臥位,左大腿根部綁止血帶,左下肢常規消毒鋪巾。

(2)左下肢驅血,止血帶充氣,取左膝后側偏內切口長約6cm,依次切開,從腓腸肌與半膜肌間隙進入,切開后方關節囊,見:后交叉韌帶脛骨止點骨折,向前向上移位,后交叉韌帶松弛,后交叉韌帶損傷,清理斷端,復位,先用2顆4.5mm近排可吸收錨釘縫合固定后叉腱-骨交界處,打結固定,錨釘縫線再用一顆5.5mm外排可吸收錨釘將骨塊下壓固定,直視下證實骨折解剖復位,予后交叉韌帶緊縮術,活動膝關節證實骨折固定堅強,C臂透視證實骨折復位及固定良好,沖洗傷口,依次縫合各層,包扎傷口,患者取仰臥位,放松止血帶,安返病房。

1.2.3 案例分享

(1)術前DR示:右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,見圖1a、1b、1C。

圖1a 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

圖1b 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

圖1c 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折DR片

(2)術前CT示:右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折,見圖2。

圖2 右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折CT片

(3)傳統手術切開復位手術方案:見圖3。

圖3 傳統手術切開復位手術圖片

(4)關節鏡下手術圖片及縫線橋技術,見圖4a、4b、4c。

圖4a 關節鏡手術圖片

圖4b 關節鏡下圖片:骨折斷端分離移位

圖4c 縫線橋技術示意圖

(5)術后影像學表現,見圖5。

圖5 術后影像學圖片。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術后引流量、住院時間、并發癥發生率,以及術后3個月、6個月膝關節IKDC評分、膝關節功能Lysholm評分。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 觀察組與對照組手術時間、術后引流量、住院時間比較

觀察組手術時間、住院時間較對照組短,差異有統計學意義(P<0.05);而2組術后引流量差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 觀察組與對照組手術時間、術后引流量、住院時間

2.2 觀察組與對照組術后并發癥發生率比較

術后隨訪結果顯示:觀察組2例膝關節活動度受限,3例骨折復位不充分,并發癥發生率為15.15%。對照組5例膝關節活動度受限,4例骨折復位不充分,并發癥發生率為27.27%,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 觀察組與對照組術后3個月、6個月IKDC評分及Lysholm評分比較

觀察組術后3個月、6個月膝關節IKDC評分、膝關節功能Lysholm評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表2 觀察組與對照組術后并發癥發生率[n(%)]

表3 觀察組與對照組術后3個月、6個月IKDC評分及Lysholm評分

3 討論

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折大多不合并其他韌帶損傷,通常較為完整,是一種特殊的后交叉韌帶損傷[4]。目前來說,針對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,開放手術和微創手術均可取得較為理想的療效[5,6]。切開復位內固定手術的優點是手術視野好,可直視下對骨塊采用剛性固定,缺點:切口長、創傷大、疼痛明顯、瘢痕組織增生、術后粘連,功能喪失等,且需再次手術將內固定取出,進一步增加了手術風險[7]。

Gwinner等[8]報告關節鏡手術治療膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折未出現嚴重并發癥,未出現關節嚴重功能障礙,療效可靠且術后愈合良好。王新民等[9]研究發現,與標準后內側入路雙股關節鏡下縫線內固定手術,高位后內側入路空心釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折較縫線內固定的手術的時間更短,但兩種方式對術后膝關節功能改善情況無明顯差異,無統計學意義。胡勇等[10]采用關節鏡下經膝后外側附加入路復位內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折取得了較好的治療效果,術后愈合良好。

本研究中觀察組術后膝關節IKDC評分、Lysholm評分及并發癥發生率較對照組有明顯改善,有統計學意義。關節鏡下術后創傷更小,對組織損傷較少,可促進術后愈合恢復。通過比較充分體現出關節鏡下縫線橋定技術的顯著優勢,值得進一步推廣。