高位前入路與加用后內側入路定位脛骨隧道重建后交叉韌帶的比較*

肖德意,王福科,劉江華,楊曉勇,壯云翔,王 鵬

(1.玉溪市中醫醫院關節與運動醫學科,云南 玉溪 653100;2.昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節內最粗大的韌帶結構,在膝關節穩定性中起著不可或缺的作用[1],承擔著防止脛骨相對于股骨后移抗阻作用的89%[2]。PCL解剖單束重建是臨床公認療效可靠的重建方式,能夠恢復膝關節的穩定性及運動能力[3]。由于PCL脛骨止點的解剖特點,脛骨骨道定位是后交叉韌帶重建的關鍵技術。目前臨床上流行的重建PCL的手術入路選擇以及操作方法有許多,膝前方內外側入路、膝后方內外側入路是較為推崇的入路方法[4-6]。本文以PCL脛骨止點的殘端為參考,采用膝前高位前內外側入路(雙入路),以及膝前雙入路加用后內側入路(三入路)的方法使用自體肌腱單束重建PCL,臨床療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2018年4月-2021年3月在本院PCL重建63 例患者的臨床資料。術前完善X片、CT及MRI,排除手術禁忌。

1.1.1 雙入路組(采用單純膝前高位前方內外側入路監視下行脛骨骨道定位)

29 例,男 19 例,女 10 例,年齡 25～49(36.8±12.3)歲。左膝13 例,右膝 16例。致傷原因:車禍傷11 例,摔傷10 例,運動傷 8例。術前關節功能 Lysholm 評分為 56.3±3.68分。

1.1.2 三入路組(采用膝前內外側入路加用后內側入路監視下行脛骨骨道定位)

34 例,男 20例,女14 例,年齡 19～48(35.5±13.5)歲。左膝 18例,右膝 16 例。致傷原因:車禍傷 12 例,摔傷 9例,運動傷 13 例。術前患膝 Lysholm 評分為55.63±3.13。2組患者術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組手術由同一組醫生完成。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

(1)明確外傷史(3月內);(2)查體與MRI證實為單純PCL損傷;(3)年齡50歲以下。

1.2.2 排除標準

(1)查體膝存在多向不穩;(2)影像學提示多發韌帶損傷;(3)既往膝慢性疼痛病史;(4)體重指數大于24。

1.3 移植物制備

常規取自體患膝股薄、半腱肌肌腱,對折后4股移植物直徑若小于8mm,則再取同側腓骨長肌肌腱的前 1/2,編織后的移植物直徑大于8mm,常規預張處理,重建的移植肌腱內加入一條對折的5號強生愛惜幫線作為減張線。

1.4 手術方法

1.4.1 雙入路組

建立高位前內、前外側入路。屈膝 90°位,前外入路觀察,前內入路操作,清理前交叉韌帶(anterior cruciateligament,ACL)與PCL間軟組織及后內側間室,不打開后縱隔,清理顯露PCL殘端止點的邊界。前內側入路置入PCL脛骨定位器,穿過ACL與股骨內髁之間,使用定位器前端鈍性分離PCL殘端周圍,確定PCL足印區,脛骨骨道內口中心定位在足印區內偏外、下側位置。2.0mm克氏針為導針,當針尖突破后方皮質時立即停鉆,顯露針尖并評估骨道中心點,如不滿意則重新定位。常規建立股骨隧道。將肌腱移植物引入骨隧道。股骨側 Endobutton 固定,脛骨側 Intrafix 固定。

1.4.2 三入路組

建立高位前內、前外側入路。關節鏡頭通過ACL與股骨內髁間進入后內側間室,監視硬膜外穿刺針由膝內側穿刺達后內側間室,參照穿刺針方向建立后內側入路。后內側入路監視,清理PCL殘端止點,充分顯露足印區,不打開后縱隔,前內入路置入PCL脛骨定位器,內口中心定位在足印區內偏外、下側位置。之后操作同雙入路組。

術后處理:術后36～48 h拔除引流,冷敷,預防感染48～72 h,必要時抗凝。可調節支具保護3 個月,術后6周固定在屈膝 0～20°位。康復醫師指導膝關節活動鍛煉,膝活動3周0～90°、8 周0～120°、12周達健側范圍。

1.5 觀察指標

觀察2組患者圍手術期并發癥的發生率。使用視覺模擬(VAS) 評分、Lysholm 評分、國際膝關節評分委員會(IKDC)評分、膝活動范圍(ROM)、屈膝90°位后抽屜試驗評定膝關節功能。所有患者均完成術后6～18個月隨訪調查,平均隨訪時間(15.6±6.1)個月,術前、及術后6個月、12個月、18個月均采用VAS評分、膝關節Lysholm評分及IKDC評分評定患者患肢功能的恢復情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期結果

2組患者年齡、性別、受傷后至術前時間、患肢側別比較均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均順利完成手術,術中均無血管、神經損傷等并發癥,圍手術期均未發現下肢血栓及感染等并發癥。2組間患者圍手術期并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。手術操作時間雙入路組較三入路組少,2組間比較有統計學意義(P<0.05)。

2.2 隨訪結果

2組患者隨訪 6～20 個月,平均(16.35±5.62)個月。隨訪結束時,2組患者無再發損傷及翻修患者。隨術后時間增加,2組患者VAS、Lysholm 和 IKDC 評分均明顯改善(P<0.05);ROM統計2組間無統計學意義(P>0.05)。對比術前與術后6個月和12、18個月隨訪結果,2組患者屈膝90°位后抽屜試驗膝后方穩定性明顯改善(P<0.05)。在相同時間點,2組間 VAS、Lysholm、IKDC 評分、活動范圍和后抽屜試驗結果的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 病例資料與統計結果

3 討論

PCL重建時,重建的PCL脛骨隧道內口越接近PCL解剖止點,臨床效果越好[7]。手術操作中要獲得滿意的脛骨重建點的基礎是有良好的視野和熟練的操作技術,還需要在術中極力避免造成血管神經損傷等醫源性損傷。而關節鏡入路位置不僅影響視野的大小,而且影響鏡下操作的流暢性和準確性。由于ACL等正常組織常阻礙關節鏡觀察和器械操作,所以定位PCL脛骨隧道內口有一定的難度[8]。后方入路可以在監視下充分暴露 PCL 脛骨止點及方便移植物通過,能獲得更清晰視野[9]。PCL可分為前外側束后內側束兩束,前外側束在解剖學上更粗壯、足印區更大,因而發揮PCL作用也更具優勢[10]。筆者采用PCL 殘端作為參考,脛骨骨道中心位置在PCL的足印區略偏下、偏外,使脛骨隧道內口的位置偏向于粗大的PCL 前外側束。

采用膝前方高位雙入路重建 PCL脛骨隧道,具有以下優勢:(1)避免了建立膝后內側入路導致的創傷及并發癥;(2)關節鏡觀察角度較高,能更好的觀察到PCL 殘端止點足印區;(3)使用PCL 殘端足印區以及其周圍組織作為解剖參考,脛骨隧道內口定位準確;(4)避免對后方關節囊等結構清理,有效減少操作時間,減輕術后軟組織腫脹。但雙入路操作存在觀察視野有限的缺點,對術者操作技術要求較高,需要經驗豐富的關節鏡醫師進行操作。此外,前方的頻繁操作對ACL及表面的滑膜干擾較多,操作不慎有損傷ACL的風險。實際操作中,不是每例患者都能完全顯露和觀察到PCL止點的下方邊緣,定位的準確性與術者術中的判斷和經驗直接相關。

采用三入路進行PCL重建,后內側入路監視下制備PCL脛骨隧道能夠避免單純前方入路視野有限的不足,可以完全顯露PCL的止點,更為直接和安全的定位PCL骨道中心。雖然制備后內側入路增加了手術時間和潛在的風險,但降低了手術操作的技術要求,不僅可以根據PCL殘端的全貌更準確的定位PCL內口,而且可以有效的減少關節囊后方神經血管損傷的風險。Xiong等[11]和Konrads等[12]采用保留后縱隔重建后交叉韌帶前外側束,認為此方法比通過后縱隔入路創傷小,避免損傷后縱隔中的血運。單純的后內側入路可以避免清理后縱隔,避免了雙側后方入路對后縱隔血運的破壞,并且節省了清理后縱隔的手術時間。

綜上所述,關節鏡下PCL重建術中采用后內側入路觀察比前方高位雙入路在鏡下能夠獲得更好的PCL脛骨殘端視野,有利于脛骨隧道內口的定位和操作。雖然手術時間相比較三入路比僅采用前方雙入路重建PCL較長,但是兩種操作方法在術后均能獲得滿意的臨床療效。