高位前入路與加用后內(nèi)側(cè)入路定位脛骨隧道重建后交叉韌帶的比較*

肖德意,王福科,劉江華,楊曉勇,壯云翔,王 鵬

(1.玉溪市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,云南 玉溪 653100;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最粗大的韌帶結(jié)構(gòu),在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著不可或缺的作用[1],承擔(dān)著防止脛骨相對(duì)于股骨后移抗阻作用的89%[2]。PCL解剖單束重建是臨床公認(rèn)療效可靠的重建方式,能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)能力[3]。由于PCL脛骨止點(diǎn)的解剖特點(diǎn),脛骨骨道定位是后交叉韌帶重建的關(guān)鍵技術(shù)。目前臨床上流行的重建PCL的手術(shù)入路選擇以及操作方法有許多,膝前方內(nèi)外側(cè)入路、膝后方內(nèi)外側(cè)入路是較為推崇的入路方法[4-6]。本文以PCL脛骨止點(diǎn)的殘端為參考,采用膝前高位前內(nèi)外側(cè)入路(雙入路),以及膝前雙入路加用后內(nèi)側(cè)入路(三入路)的方法使用自體肌腱單束重建PCL,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2018年4月-2021年3月在本院PCL重建63 例患者的臨床資料。術(shù)前完善X片、CT及MRI,排除手術(shù)禁忌。

1.1.1 雙入路組(采用單純膝前高位前方內(nèi)外側(cè)入路監(jiān)視下行脛骨骨道定位)

29 例,男 19 例,女 10 例,年齡 25～49(36.8±12.3)歲。左膝13 例,右膝 16例。致傷原因:車禍傷11 例,摔傷10 例,運(yùn)動(dòng)傷 8例。術(shù)前關(guān)節(jié)功能 Lysholm 評(píng)分為 56.3±3.68分。

1.1.2 三入路組(采用膝前內(nèi)外側(cè)入路加用后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下行脛骨骨道定位)

34 例,男 20例,女14 例,年齡 19～48(35.5±13.5)歲。左膝 18例,右膝 16 例。致傷原因:車禍傷 12 例,摔傷 9例,運(yùn)動(dòng)傷 13 例。術(shù)前患膝 Lysholm 評(píng)分為55.63±3.13。2組患者術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)明確外傷史(3月內(nèi));(2)查體與MRI證實(shí)為單純PCL損傷;(3)年齡50歲以下。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)查體膝存在多向不穩(wěn);(2)影像學(xué)提示多發(fā)韌帶損傷;(3)既往膝慢性疼痛病史;(4)體重指數(shù)大于24。

1.3 移植物制備

常規(guī)取自體患膝股薄、半腱肌肌腱,對(duì)折后4股移植物直徑若小于8mm,則再取同側(cè)腓骨長(zhǎng)肌肌腱的前 1/2,編織后的移植物直徑大于8mm,常規(guī)預(yù)張?zhí)幚?重建的移植肌腱內(nèi)加入一條對(duì)折的5號(hào)強(qiáng)生愛惜幫線作為減張線。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 雙入路組

建立高位前內(nèi)、前外側(cè)入路。屈膝 90°位,前外入路觀察,前內(nèi)入路操作,清理前交叉韌帶(anterior cruciateligament,ACL)與PCL間軟組織及后內(nèi)側(cè)間室,不打開后縱隔,清理顯露PCL殘端止點(diǎn)的邊界。前內(nèi)側(cè)入路置入PCL脛骨定位器,穿過ACL與股骨內(nèi)髁之間,使用定位器前端鈍性分離PCL殘端周圍,確定PCL足印區(qū),脛骨骨道內(nèi)口中心定位在足印區(qū)內(nèi)偏外、下側(cè)位置。2.0mm克氏針為導(dǎo)針,當(dāng)針尖突破后方皮質(zhì)時(shí)立即停鉆,顯露針尖并評(píng)估骨道中心點(diǎn),如不滿意則重新定位。常規(guī)建立股骨隧道。將肌腱移植物引入骨隧道。股骨側(cè) Endobutton 固定,脛骨側(cè) Intrafix 固定。

1.4.2 三入路組

建立高位前內(nèi)、前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡頭通過ACL與股骨內(nèi)髁間進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室,監(jiān)視硬膜外穿刺針由膝內(nèi)側(cè)穿刺達(dá)后內(nèi)側(cè)間室,參照穿刺針方向建立后內(nèi)側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視,清理PCL殘端止點(diǎn),充分顯露足印區(qū),不打開后縱隔,前內(nèi)入路置入PCL脛骨定位器,內(nèi)口中心定位在足印區(qū)內(nèi)偏外、下側(cè)位置。之后操作同雙入路組。

術(shù)后處理:術(shù)后36～48 h拔除引流,冷敷,預(yù)防感染48～72 h,必要時(shí)抗凝。可調(diào)節(jié)支具保護(hù)3 個(gè)月,術(shù)后6周固定在屈膝 0～20°位。康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,膝活動(dòng)3周0～90°、8 周0～120°、12周達(dá)健側(cè)范圍。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。使用視覺模擬(VAS) 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分、膝活動(dòng)范圍(ROM)、屈膝90°位后抽屜試驗(yàn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。所有患者均完成術(shù)后6～18個(gè)月隨訪調(diào)查,平均隨訪時(shí)間(15.6±6.1)個(gè)月,術(shù)前、及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月均采用VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分評(píng)定患者患肢功能的恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

2組患者年齡、性別、受傷后至術(shù)前時(shí)間、患肢側(cè)別比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,圍手術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)下肢血栓及感染等并發(fā)癥。2組間患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)操作時(shí)間雙入路組較三入路組少,2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果

2組患者隨訪 6～20 個(gè)月,平均(16.35±5.62)個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí),2組患者無再發(fā)損傷及翻修患者。隨術(shù)后時(shí)間增加,2組患者VAS、Lysholm 和 IKDC 評(píng)分均明顯改善(P<0.05);ROM統(tǒng)計(jì)2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)比術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月和12、18個(gè)月隨訪結(jié)果,2組患者屈膝90°位后抽屜試驗(yàn)膝后方穩(wěn)定性明顯改善(P<0.05)。在相同時(shí)間點(diǎn),2組間 VAS、Lysholm、IKDC 評(píng)分、活動(dòng)范圍和后抽屜試驗(yàn)結(jié)果的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 病例資料與統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

PCL重建時(shí),重建的PCL脛骨隧道內(nèi)口越接近PCL解剖止點(diǎn),臨床效果越好[7]。手術(shù)操作中要獲得滿意的脛骨重建點(diǎn)的基礎(chǔ)是有良好的視野和熟練的操作技術(shù),還需要在術(shù)中極力避免造成血管神經(jīng)損傷等醫(yī)源性損傷。而關(guān)節(jié)鏡入路位置不僅影響視野的大小,而且影響鏡下操作的流暢性和準(zhǔn)確性。由于ACL等正常組織常阻礙關(guān)節(jié)鏡觀察和器械操作,所以定位PCL脛骨隧道內(nèi)口有一定的難度[8]。后方入路可以在監(jiān)視下充分暴露 PCL 脛骨止點(diǎn)及方便移植物通過,能獲得更清晰視野[9]。PCL可分為前外側(cè)束后內(nèi)側(cè)束兩束,前外側(cè)束在解剖學(xué)上更粗壯、足印區(qū)更大,因而發(fā)揮PCL作用也更具優(yōu)勢(shì)[10]。筆者采用PCL 殘端作為參考,脛骨骨道中心位置在PCL的足印區(qū)略偏下、偏外,使脛骨隧道內(nèi)口的位置偏向于粗大的PCL 前外側(cè)束。

采用膝前方高位雙入路重建 PCL脛骨隧道,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)避免了建立膝后內(nèi)側(cè)入路導(dǎo)致的創(chuàng)傷及并發(fā)癥;(2)關(guān)節(jié)鏡觀察角度較高,能更好的觀察到PCL 殘端止點(diǎn)足印區(qū);(3)使用PCL 殘端足印區(qū)以及其周圍組織作為解剖參考,脛骨隧道內(nèi)口定位準(zhǔn)確;(4)避免對(duì)后方關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)清理,有效減少操作時(shí)間,減輕術(shù)后軟組織腫脹。但雙入路操作存在觀察視野有限的缺點(diǎn),對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高,需要經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作。此外,前方的頻繁操作對(duì)ACL及表面的滑膜干擾較多,操作不慎有損傷ACL的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際操作中,不是每例患者都能完全顯露和觀察到PCL止點(diǎn)的下方邊緣,定位的準(zhǔn)確性與術(shù)者術(shù)中的判斷和經(jīng)驗(yàn)直接相關(guān)。

采用三入路進(jìn)行PCL重建,后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下制備PCL脛骨隧道能夠避免單純前方入路視野有限的不足,可以完全顯露PCL的止點(diǎn),更為直接和安全的定位PCL骨道中心。雖然制備后內(nèi)側(cè)入路增加了手術(shù)時(shí)間和潛在的風(fēng)險(xiǎn),但降低了手術(shù)操作的技術(shù)要求,不僅可以根據(jù)PCL殘端的全貌更準(zhǔn)確的定位PCL內(nèi)口,而且可以有效的減少關(guān)節(jié)囊后方神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Xiong等[11]和Konrads等[12]采用保留后縱隔重建后交叉韌帶前外側(cè)束,認(rèn)為此方法比通過后縱隔入路創(chuàng)傷小,避免損傷后縱隔中的血運(yùn)。單純的后內(nèi)側(cè)入路可以避免清理后縱隔,避免了雙側(cè)后方入路對(duì)后縱隔血運(yùn)的破壞,并且節(jié)省了清理后縱隔的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路觀察比前方高位雙入路在鏡下能夠獲得更好的PCL脛骨殘端視野,有利于脛骨隧道內(nèi)口的定位和操作。雖然手術(shù)時(shí)間相比較三入路比僅采用前方雙入路重建PCL較長(zhǎng),但是兩種操作方法在術(shù)后均能獲得滿意的臨床療效。