PRP聯(lián)合fESWT治療運(yùn)動性KOA臨床療效研究*

冷 超,王福科,邢崇慧,楊 潔,顏永太,郭麗芳

(1.云南省體育運(yùn)動創(chuàng)傷專科醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650051;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)面逐漸破壞及產(chǎn)生畸形,膝關(guān)節(jié)功能受損,好發(fā)于中老年人。臨床發(fā)現(xiàn)運(yùn)動員或體育愛好者由于膝關(guān)節(jié)長期超負(fù)荷運(yùn)動,或急性損傷后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)不充分等造成KOA高發(fā)、早發(fā),74%的運(yùn)動員患有運(yùn)動性KOA[1],損害患者現(xiàn)有運(yùn)動水平,影響生活質(zhì)量,增加其老年后的致畸、致殘風(fēng)險。相比老年性KOA,運(yùn)動性KOA發(fā)病年齡常提前至35～55歲,軟骨損傷較顯著但組織修復(fù)能力、骨密度情況較老年性KOA好,膝關(guān)節(jié)滑膜受運(yùn)動負(fù)荷及腔內(nèi)炎性代謝物影響增生肥厚、疼痛明顯等特點。

關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)是骨性關(guān)節(jié)炎的一種新型治療手段,符合運(yùn)動性KOA需早期干預(yù)、盡可能修復(fù)損傷組織、改善關(guān)節(jié)環(huán)境、延緩?fù)俗儼l(fā)展的治療需求。聚焦式體外沖擊波(Focused extracorporeal shock wave therapy,fESWT)特點是發(fā)生器中產(chǎn)生的沖擊波在輸出面上匯聚后發(fā)出,與發(fā)散式體外沖擊波(Radial extracorporeal shock wave therapy,rESWT)相比fESWT焦點可定位于病灶組織深處,能量較高,作用更深,本研究探討PRP與fESWT聯(lián)合治療運(yùn)動性KOA的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10月-2022年10月在云南省體育運(yùn)動創(chuàng)傷專科醫(yī)院門診及住院的運(yùn)動性KOA患者共90例,采用EXCEL表產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分為3組,每組30例。對照組中男 13 例,女 17例;年齡平均年齡(41.36±3.79)歲,平均病程(1.27±1.29)年;觀察組A中男11例,女19例,平均年齡(39.98±4.13)歲;病程(1.31±1.05)年。觀察組B中男13例,女17例,平均年齡(40.45±3.13)歲,病程(1.26±1.23)年。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者診斷結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018 年版)》中退行性KOA的標(biāo)準(zhǔn)[2],平片結(jié)果屬于Ⅱ-Ⅲ級(膝關(guān)節(jié) Kellgren/Lawrenee評分標(biāo)準(zhǔn));(2)35～55歲,有規(guī)律運(yùn)動史3年及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病,風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎;(2)血小板數(shù)量少于 150×109/L,凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組:玻璃酸鈉注射(Sodium Hyaluronate,SH)聯(lián)合rESWT治療。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH,1次/周,共5次;fESWT治療以(型號:BTL-500 SWT),患者屈膝 60°平臥于治療床上,探頭沿患膝的髕骨周圍和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙,以及痛點移動,結(jié)合患者對沖擊波的耐受程度,治療劑量為2.0～3.5bar(能流密度為:0.18～0.26mJ/mm2),7Hz,2500 點,每周3次(間隔1～2d),治療8次。兩治療同期開始,出現(xiàn)需同日進(jìn)行時早晨9:00予rESWT治療,下午2:00予注射SH,兩種治療均結(jié)束為1療程。

觀察組A:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH+fESWT治療,治療方式同對照組,fESWT治療使用低能聚焦沖擊波治療機(jī)(型號HK.SWT300)。劑量為5～7能級(能流密度:0.20-0.30 mJ/mm2,壓力峰值22.7～29.5 MPa)。點數(shù)1000,每隔3 d/次,共8次。

觀察組B:PRP聯(lián)合fESWT治療,抽取自身肘前靜脈血 50 mL,制備使用PRP醫(yī)用離心機(jī)(型號:WG-YLJ-Ⅲ),采用梯度離心法,經(jīng)兩次離心,首次離心將血液分成 3 層,吸取最底層紅細(xì)胞進(jìn)行二次離心,棄上清液后所得為治療用PRP。注射操作同對照組,每膝注射5mL次,每2周1次,共3次。fESWT執(zhí)行同觀察組A。

1.3 評價指標(biāo)

治療前、后檢測:(1)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分;(2)專業(yè)人員采用ELISA關(guān)節(jié)液中IL-1 水平;(3)超聲測量膝關(guān)節(jié)積液、及滑膜增生最厚處厚度(型號飛利浦EPIQ 5,探頭頻率為eL 18-4MHZ)。膝關(guān)節(jié)積液依據(jù) Walther 分級標(biāo)準(zhǔn)將0級～Ⅲ級依次記為 0 ～3 分。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

3組患者治療后所有指標(biāo)較治療前均改善(P<0.05)。Lysholm、Walther、滑膜厚度,觀察組改善較對照組顯著,且觀察組B優(yōu)于組A,見表1、表2。IL-1水平觀察組B較其余2組明顯降低(P<0.05),見表2。

表1 Lysholm評分比較

表2 關(guān)節(jié)液中IL-1、Walther分級、滑膜厚度比較

3 討論

運(yùn)動性KOA 的特征是軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化增生并損傷、以及關(guān)節(jié)滑膜、脂肪墊、半月板及韌帶損傷為特點的慢性骨關(guān)節(jié)病[3]。其發(fā)病核心機(jī)制一是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨、細(xì)胞外基質(zhì)等合成-降解紊亂[4]。二是局部或全身免疫炎癥反應(yīng)。PRP 富含多種生長因子能夠募集軟骨源性細(xì)胞刺激軟骨增生,有研究將兔子進(jìn)行雙膝半月板損傷造模,發(fā)現(xiàn)4周時對照組半月板嚴(yán)重纖維化均由結(jié)締組織構(gòu)成,而PRP注射觀察組半月板結(jié)構(gòu)顯示正常,且交界組織有明顯修復(fù)表現(xiàn),修復(fù)區(qū)主要由嗜酸性纖維結(jié)締組織組成[5]。

PRP具有良好的改善骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境的作用[6]。(1)血小板釋放的廣普生長因子可驅(qū)動滑膜成纖維細(xì)胞內(nèi)源性SH合成、分泌。(2)PRP的炎癥抑制作用顯著。其主要機(jī)制:①PRP中所含白細(xì)胞對炎癥的抑制作用;②生長因子影響炎性反應(yīng)相關(guān)信號通路[7]。③血小板本身也是炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)劑的來源,包括 IL-1 受體拮抗劑 IL-1ra等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PRP降低膝關(guān)節(jié)液炎癥因子IL-1水平作用明顯優(yōu)于SH。IL-1 在正常組織中含量較少,在病變的軟骨及滑膜中表達(dá)量較多[9]。Xu Zhe等[10]研究發(fā)現(xiàn)PRP及SH治療后IL-1水平均低于治療前,且PRP明顯均低于 SH 組,與本研究結(jié)論相同。同時該研究指出PRP治療后1～8月IL-1水平隨時間均呈下降趨勢,而SH 治療后第 1、2 個月IL-1水平降低,第 4、8 個月IL-1 水平回升,且治療后第 8 個月接近于治療前。說明PRP改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、減少IL-1對軟骨及滑膜的浸潤明顯比SH更有效、更長效。

運(yùn)動性KOA因勞損、創(chuàng)傷引起滑膜出現(xiàn)增生肥厚、甚至纖維化而出現(xiàn)膝前部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、膝無力、屈伸疼痛甚至障礙等[11]。rESWT與fESWT共同因空化效應(yīng)及壓-拉應(yīng)力的機(jī)械作用,具備松解黏連、擴(kuò)散疏通毛細(xì)血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)止痛、啟動膠原蛋白增殖等作用[12]。二者對比研究發(fā)現(xiàn),首先能量和穿透深度不同,rESWT適宜淺表軟組織,fESWT適宜超5cm深度的病灶部位;再者,邢更彥、井茄芳等[13]指出:當(dāng)聚焦沖擊波遇到難以穿透的障礙時,如鈣化、纖維化組織或骨組織,可將能量在局部釋放產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力,達(dá)到治療疾病的目的。目前,rESWT與fESWT兩者的對比研究更多是關(guān)于證實兩種沖擊波對鈣化性肌腱炎的療效差異,如唐貽賢等[14]、田勇等[15]均發(fā)現(xiàn)中等能量fESWT在治療肩袖鈣化性肌腱炎效果優(yōu)于rESWT。本研究對治療運(yùn)動性KOA中增生肥厚滑膜這一臨床治療難點將兩種沖擊波療效做出對比,發(fā)現(xiàn)fESWT明顯優(yōu)于rESWT。

綜上所述,針對運(yùn)動性KOA,PRP聯(lián)合fESWT治療臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)SH聯(lián)合rESWT治療。對于老年性KOA因其自體血細(xì)胞及關(guān)節(jié)組織細(xì)胞活性較35～55年齡青中年有差異,需進(jìn)一步探索PRP聯(lián)合fESWT是否可以同樣作為老年KOA的優(yōu)效治療方案。