腘窩囊腫關節鏡與開放切除術療效回顧性研究*

范天興,何 川,季能博△

(1.云南省昭通市中醫醫院疼痛科,云南 昭通 657099;2.昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科;云南 昆明 650032)

腘窩囊腫(Popliteal cyst),是由于腘窩內側的腓腸肌-半膜肌滑囊的液性腫大引起的,其常好發于膝骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)的患者[1]。多數患者癥狀在膝關節疼痛后被發現。KOA的患者隨年齡的增加,并發腘窩囊腫的概率也隨之增加[2]。在膝關節間隙與腓腸肌-半膜肌滑囊之間存在著一個橫向狹縫狀囊性開口[3],且存在“閥門”效應,受壓的滑液進入滑囊形成囊腫?；顒有韵ス顷P節炎中液體量增加導致腘窩囊腫的充盈和形成[4]。疼痛和腫脹是腘窩囊腫臨床表現。腘窩囊腫的治療方法各不相同,如傳統的開放手術,或在關節鏡下單向活瓣切除術均在臨床中取得了較好的臨床療效。本文對傳統開放手術及關節鏡下手術進行回顧性對比研究,分析不同術式對該疾病治療的優缺點,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年2月-2022年6月在昭通市中醫醫院疼痛科(脊椎與關節外科)就診的49例腘窩囊腫患者病歷資料作為研究對象,對象按照納入Rauschning-Lingdgren分級標準中III級就診的腘窩囊腫患者,靜息狀態也會感覺膝關節的腫脹及疼痛,活動受限程度>20°;患者因為膝關節的疼痛及活動受限后發現膝關節后側腫物并就診,要求行手術治療;術前超聲明確診斷腘窩囊腫存在,MRI明確膝關節腔與腘窩囊腫相通。其中,進行傳統腘窩囊腫切除術患者27例,年齡范圍41～80歲,平均年齡61.67±9.62歲,女性21例,男性6例;關節鏡下單向活瓣切除術患者22例,年齡范圍49～78歲,平均年齡61.43±8.67歲,女性18例,男性5例。納入標準:(1)年齡40～80歲;(2)術前超聲明確診斷腘窩囊腫存在,MRI明確膝關節腔與腘窩囊腫相通;(3)Rauschning-Lingdgren分級標準III級或以上就診的腘窩囊腫患者,靜息狀態也會感覺膝關節的腫脹及疼痛,活動受限程度>20°;患者因為膝關節的疼痛及活動受限后發現膝關節后側腫物就診,要求行手術治療。排除標準:(1)存在膝關節交叉韌帶損傷,膝關節感染征象,骨折等其他對膝關節疼痛影響較重的疾病;(2)存在嚴重的心肺功能障礙,凝血功能障礙能具有手術禁忌癥的患者;(3)既往有膝關節手術史或較大的創傷引起的明確創傷性關節病患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

(1)傳統腘窩囊腫切除術:采用硬膜外神經阻滯麻醉,患者俯臥位于手術臺,大腿根部止血帶加壓止血進行手術。使用S形切口,切開皮膚及皮下組織至腘窩囊腫囊壁,然后鈍性分離周圍組織,顯露至囊腫的根蒂部,探查與關節腔相通,并在蒂部切除腘窩囊腫,縫合交通口并適當予行后壁加強修補。放置橡皮引流條后,逐層縫合關閉切口。在膝關節后方用棉墊及彈力繃帶稍加壓包扎。(2)關節鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術:采用硬膜外神經阻滯麻醉,患者平臥于手術臺,大腿加壓止血,并進行手術;在膝關節平臺稍上方1cm出創建前內側和外側入路,探查關節腔內并對髕下脂肪墊用刨刀清理和顯露手術視野,探查關節內病變情況,將關節腔內增生滑膜進行清除,半月板損傷進行縫合或修補,不進行軟骨面處理及平臺和髁的骨贅清理,減少手術對骨質損傷,進行髁間窩成形術。處理關節內病變后,將關節鏡置入后內側間室,創建后內側關節鏡入路,查看囊腫的單向活瓣。用手在腘窩處擠壓,并用探針找到單向瓣膜,確認活瓣后,用刨刀清除活瓣,切除并擴大活瓣后可觀察到腘窩囊腫內的部分脂肪組織附著,見圖1。切除部分腘窩囊腫壁,避免囊腫內形成的多個囊性間室。完成手術后,用等離子刀對清除滑膜過程中及切除囊壁過程中的出血點進行止血。在腘窩處放置引流管1根。縫合關閉切口,并用棉墊及彈力繃帶稍加壓包扎。

圖1 關節鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術中圖片

1.2.2 術后處理

2組患者術后均在腘窩處用棉墊及彈力繃帶稍加壓包扎2天,術后觀察遠端感覺、運動及循環狀況,避免繃帶加壓造成的靜脈回流不暢;術后麻醉恢復后,2組患者主動進行踝泵訓練避免下肢深靜脈血栓形成。術后2組患者均予預防感染(頭孢唑林鈉2.0g,一次性)、止血1d(氨甲環酸氯化鈉注射液0.5g:100mL,一次性),脫水消腫3d(甘露醇注射液250mL,每日1次)治療。常規手術在術后第6d開始指導患者屈伸膝關節活動及鍛煉,關節鏡手術在術后第4d開始指導患者屈伸鍛煉,直至膝關節屈伸功能及下肢肌力恢復至正常狀態。

1.2.3 觀察指標

根據麻醉記錄對比2組之間手術時長(從止血帶加壓至松開止血帶時間),膝關節恢復至正常屈伸功能天數,住院時間,術后7d屈伸活動時視覺模擬評分(VAS)評分,術后3～6個月回訪膝關節屈伸活動時的VAS評分及復查腘窩超聲腘窩囊腫復發情況。

2 結果

2.1 手術相關指標比較(見圖2)

圖2 手術相關指標比較注:圖A-D通過用Violin圖顯示手術時長(圖A)、屈伸恢復天數(圖B)、住院天數(圖C)、7天屈伸VAS評分(圖D),并顯示數據分布趨勢;3～6月屈伸VAS評分(圖E)。

2.2 術后恢復及隨訪復發情況

(1)在27例開放腘窩囊腫切除的患者中,術后切口愈合均良好,未出現出血、切口感染等并發癥,切口愈合后,膝關節屈伸活動不受腘窩囊腫影響,活動度均有一定程度改善;但在隨訪過程中,27例腘窩囊腫,出現了6例復發,所有復發的患者均為骨關節炎的加重,膝關節內積液增多表現。

(2)在22例關節鏡下對單向活瓣切除的腘窩囊腫手術患者中,在不解決腘窩囊腫本身的情況下,6名患者腘窩囊腫消失,16例患者在后續仍有腘窩囊腫繼續存在。在腘窩囊腫持續存在的患者中,有5例患者仍存在膝關節后側酸脹疼痛及膝關節無力,同時這幾例的患者膝關節骨關節炎癥狀持續,KOA伴隨的關節積液反復出現;其余患者腘窩囊腫部位的酸脹痛及膝關節無力癥狀得到改善,腘窩囊腫不再成為患者的主要主訴。

3 討論

腘窩囊腫與膝關節間隙相連,因此在KOA關節腔積液增多的患者中常見[5]。在囊腫體積較小且未伴隨炎癥反應時,通常沒有癥狀;囊腫隨骨關節炎反應加重,通?；颊邥杏X到膝關節后方酸脹、疼痛、緊繃感等[6]。囊腫增大壓迫神經末梢,滑液中的細胞因子存在,導致了疼痛的發生。在本科收治的KOA患者中,單純活動后出現酸脹疼痛,活動無明顯受限或<20°的患者中,不推薦進行手術治療。治療骨關節炎緩解后,腘窩囊腫伴隨的膝關節后方酸脹疼痛及活動受限即得到改善。

傳統囊腫切除術的患者中,膝關節后方的酸脹疼痛均得到了明顯的改善。囊腫本身對周圍血管的壓迫解除,部分患者的下肢水腫也隨之得到緩解。6例復發的患者均出現了骨關節炎的加重以及膝關節內積液增多,造成腘窩囊腫的再發。由于腘窩囊腫與KOA是相互關聯的,骨關節炎的進展、滑膜增生、骨贅形成及骨結構的重塑,是傳統腘窩囊腫切除術無法糾正的。因此在KOA的整個退變病程中,出現關節積液增多、囊腫復發以及膝關節疼痛癥狀再發的患者中,也是處于預料范圍內的生理病理學改變。

腘窩囊腫關節鏡下對單向活瓣切除的患者中,5例術后仍存在膝關節后側的酸脹疼痛,因為手術未將全部囊壁進行清除,部分滑囊的存在也可能是加劇KOA造成疼痛不適的原因之一;而疼痛也同樣會來自于KOA的炎性細胞因子導致[7]。關節鏡下對增生滑膜清除及半月板損傷并進行修補與縫合,多數患者在術后膝關節疼痛癥狀較術前得到緩解[8]。在相同的手術文獻報道中,該手術不僅治療了與囊腫相關的部分膝關節病變,同時也消除了單向活瓣導致的液體單向流動,有約95%的患者觀察到了良好的臨床結果[9]。且根據一項腘窩囊腫手術治療的薈萃分析,關節鏡下處理關節內病變,擴大囊腫與關節腔的交通,或部分囊腫壁切除,都是治療腘窩囊腫微創手術的理想策略[10]。

相較兩種手術方式,傳統腘窩囊腫切除術的時間顯著長于關節鏡下單側活瓣切除手術,傳統手術需要將整個囊壁進行剝離和切除,縫合交通口,增加了對軟組織創傷和手術時間;而關節鏡下腘窩囊腫單向活瓣切除術,手術前相關器械的準備,關節腔內增生滑膜的清除以及半月板損傷縫合修補占整個手術時長約2/3,而對活瓣和部分囊壁的切除時長僅占據手術時長1/3,大約為10～15min。關節鏡下手術切口較傳統手術切口小,術后患者疼痛較輕,可顯著縮短屈伸活動恢復天數,減少術后關節僵硬及下肢深靜脈血栓風險;在術后第7d,關節鏡術后患者VAS評分顯著降低。而二者住院天數無顯著差異,主要是因為關節周圍切口的愈合時間以及拆線時間在臨床過程中無顯著差異。在3～6個月對患者的回訪中,因為切口均已愈合,且愈合后積極進行恢復鍛煉,手術切口以及膝關節周圍疼痛VAS評分也無顯著差異。針對術式的選擇,傳統手術的難度較小,適合基層及無關節鏡操作經驗的骨外科相關科室開展。而關節鏡下對單向活瓣的切除,具有較高關節鏡下操作難度及學習成本,同時也會增加患者一定經濟負擔。術中進行如滑膜清理、半月板縫合修補、等離子刀頭止血,提升治療經濟性。而術后對KOA的治療,是避免腘窩囊腫再次復發的一個關鍵因素,非甾體抗炎藥及皮質類固醇的抗炎作用,可直接減少炎癥反應引起的疼痛[11];通過介入治療可以減輕術后疼痛、減少藥物劑量和降低不良反應[12];同時,運動鍛煉膝關節周圍肌群肌力以及控制體重等,都是KOA治療過程的強烈推薦措施[13];包括最終因為疼痛控制不佳的關節置換手術治療[14]。因此,腘窩囊腫的手術方式選擇需要適合患者,同時需要非手術治療和用藥。在手術方式的選擇中,沒有一種方法是被證實為最好的治療方法,但手術的微創化、術后的快速康復以及減少術后并發癥是目前手術的主要趨勢,因此,針對腘窩囊腫予關節鏡下單向活瓣切除術是一項值得推廣手術方法。