關節鏡下縫線合并栓樁復位固定治療新鮮后交叉韌帶止點撕脫骨折*

王 鵬,劉江華,楊曉勇,肖德意,壯云翔,張雪蓮

(玉溪市中醫醫院關節與運動醫學科,玉溪 云南 653100)

成人脛骨髁間后棘為后交叉韌帶止點,其骨折由于后交叉韌帶的牽拉而出現骨折移位;其可導致韌帶松弛,從而導致膝關節不穩,運動損傷的同時可能合并膝關節半月板、前交叉韌帶等結構損傷,因此對于移位明顯的后交叉韌帶止點撕脫骨折,多數學者均主張手術治療,復位骨折恢復后交叉韌帶張力及膝關節的穩定性。目前對于后交叉韌帶止點撕脫骨折的手術方式包括切開復位或關節鏡下手術,各有利弊。近年來本院采用完全關節鏡下復位固定后交叉韌帶止點撕脫骨折,手術微創,術后臨床療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年7月-2022年1月于本院骨傷二科就診,診斷為新鮮后交叉韌帶止點撕脫骨折患者共60 例。病例特點,男36例,女24例;年齡范圍 19～54 歲,平均年齡(35.58±7.77)歲;病程 5～19 d,平均病程(11.3±2.58)d,經 Meyers-Mckeever 分型后,Ⅱ型:25例;Ⅲ型:35例。

1.2 病例納入和排除標準

納入標準:(1)影像學檢查后確診為后交叉韌帶止點撕脫骨折,年齡>18周歲的患者;(2)骨折類型為Meyers-Mckeever 分型Ⅱ、Ⅲ型者;(3)受傷時間小于2周以內者;(4)內固定方式采用3根2號愛惜邦不可吸收縫線固定,合并Versalock骨錨栓樁固定者;(5)患者及家屬對治療方案知情同意。排除標準:(1)合并膝關節周圍骨折的患者;(2)合并前、后交叉韌帶、內側副韌帶損傷的患者;(3)合并手術禁忌證者,如免疫、造血功能障礙、血液傳染性疾病等。

1.3 手術方法

采用連硬膜外麻醉,仰臥位,膝關節鏡常規前內、前外側入路。常規檢查膝關節各腔室,確定有無半月板損傷同時進行骨折的處理,建立后內側通路進入后室作為觀察通道,同時建立后外側工作通道,清理后方增生滑膜,打開后縱膈,利用縫合鉤在膝關節后室將牽引線穿過骨塊上方后交叉韌帶內,牽引線引入3根2號愛惜邦縫線。將前叉定位器調至55°,使用2.5mm克氏針由脛骨結節內側,向髁間后棘骨折塊后內、后外建立兩個骨道,3根愛惜邦線在后交叉韌帶后方作“8”字交叉后分別由兩個骨道引出至脛骨結節內側,3根縫線于兩個骨道之間骨橋上方打結,將6根尾線分別引入1枚進口強生Versalock骨錨,于脛骨結節內側將骨錨深埋于骨隧道內,再次加壓收緊固定骨折的縫線并最終固定(術前、術中及術后相關資料,見圖1)。

圖1 關節鏡下固定治療后交叉韌帶止點撕脫骨折注:圖A為術前X片,顯示后交叉韌帶止點撕脫骨折;圖B為膝關節CT顯示后交叉韌帶止點撕脫骨折塊翹起;圖C顯示后交叉韌帶止點骨折塊移位;圖D 為術后縫合“8”字固定后交叉韌帶撕脫骨折塊;圖E為骨道外VERSAOK技術栓樁固定;圖F 為術后影像。

1.4 術后康復治療

所有進行手術的患者當麻醉過后即開始踝泵、股四頭肌等長收縮練習和髕骨推移練習,術后48h拔出引流管換藥等,每日冰敷患膝2次,患肢在膝關節可調式活動支具保護下部分負重行走至骨折愈合,術后逐漸進行膝關節屈伸鍛煉,6周時屈膝達120°,4～12周根據骨折愈合情況逐步部分負重步行活動。

1.5 觀察指標

比較患者術前及術后6個月的膝關節Lysholm 功能評分、關節活動度恢復情況及骨折愈合情況,膝關節功能采用 Lysholm 量表對患者術后6個月膝關節功能進行測評;關節活動度恢復情況、骨折愈合時間根據患者術后隨訪及復診情況記錄、統計所得。

1.6 統計學方法

2 結果

60例患者均獲有效隨訪,所有患者術后均未出現關節腔及術口感染、內固定物松動,骨折移位、膝關節失穩、排異等不良反應;所有患者術后復查拍片骨折對位對線良好,術后3～6個月膝關節疼痛癥狀明顯減輕、關節活動度明顯改善,后抽屜試驗均呈陰性,膝關節穩定,術后3～6 個月復查X片顯示骨折線逐步模糊至骨性愈合。對比術前術后的Lysholm評分由術前(55.23±1.74)分提高至(91.72±0.83)分,膝關節活動度由術前(46.5±5.4)提升至(125±10.7),差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者術前與術后6個月Lysholm 功能評分、ROM比較

3 討論

后交叉韌帶起自股骨內髁的外側面并向后內側止于脛骨平臺髁間窩后下方約1cm 處,其是維持膝關節穩定性的重要結構[1],對于后交叉韌帶止點撕脫骨折Meyers-Mckeever 分型Ⅱ、Ⅲ型者,大多數學者均主張手術治療,但由于后交叉韌帶止點區解剖復雜,后方有重要血管神經等重要結構,導致該區域顯露較困難,難度較大,以往多以非手術治療或切開復位螺釘固定內固定;保守治療可能會遺留關節不穩、骨折移位,骨折不愈合,關節退變等并發癥,而切開復位螺釘固定可能造成血管神經損傷,螺釘過度擰入過度可能導致骨折塊碎裂,較小骨折塊無法固定,后期螺釘可能需要二次取出,無法處理關節腔內其他問題,后期內固定裝置存留等問題[2];針對該類骨折的手術治療方法,目前有如后內側小切口空心釘固定;關節鏡下不可吸收線8字縫合固定、鎖扣帶袢鈦板固定等手術方式,目前術式更趨于關節鏡下微創治療。

本研究采用完全關節鏡下技術,不可吸收縫線“8”字縫合,結合1枚進口強生Versalock骨錨“軟硬”結合復位固定后交叉韌帶止點撕脫骨折,該手術微創,同時可以處理關節腔內半月板損傷等情況,術后早期功能鍛煉,不易發生膝關節粘連、僵硬,術后通過隨訪觀察,術后整體膝關節功能恢復良好。目前對于后交叉韌帶止點撕脫骨折完全關節鏡下復位固定的臨床病例報道在國內相對較少;本科室使用的操作技術完全鏡下操作,術中注意刨刀口需要面向前方,預防傷及后方血管神經,需要良好的縫線、帶線管理,縫合完成后需要進行骨折進一步復位,最后骨道外骨前打結拉緊固定,因為縫線固定是為彈性固定,固定的強度相對有限而后期可能導致骨折移位、韌帶松弛[3],因此筆者使用一枚進口強生Versalock骨錨栓樁樣進一步加強固定,“軟硬”結合固定的方式使后交叉韌帶止點撕脫骨折固定更為穩定,本院隨訪的60例患者在術后3～6個月內術后復查骨折均愈合,膝關節功能恢復滿意,療效確切;有研究顯示[4],對于脛骨平臺骨折,膝關節鏡輔助下微創治療較傳統切開復位固定治療具有手術并發癥低,臨床療效顯著等優勢;同時有研究表明[5,6]關節鏡下縫線固定脛骨髁間棘撕脫骨折,骨折固定牢固,可以足夠保持膝關節的穩定性,在骨折愈合及膝關節功能恢復程度上較為滿意;hih-Sheng等[7]在臨床中運用關節鏡下使用多根5號Ethibond縫線固定PCL止點撕脫骨折,可減少骨碎片,恢復關節穩定性,促進早期活動,降低并發癥;同時國內也有臨床上使用強生PDS-Ⅱ線結合螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫性骨折取得較好的臨床效果[8]。

由此可見,關節鏡下縫合固定后交叉韌帶止點撕脫骨折臨床療效確切,值得在臨床中應用推廣,但該技術需要較好的關節鏡操作技術,學習曲線相對較長,同時本研究為回顧性研究,觀察樣本相對較少,后期還需要更大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。