人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)病的早期療效分析*

王 均,鄧 俊,李發(fā)燦,李 碩,李彥林,陳 淼

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病,常導(dǎo)致功能受限和生活質(zhì)量低下。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(Ankle Arthrodesis,AA)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total ankle replacement,TAR)是治療踝關(guān)節(jié)病的主要手術(shù)方法[1,2]。隨著手術(shù)技術(shù)和植入物設(shè)計的改進(jìn),AA和TAR術(shù)后患者的功能得到了進(jìn)一步的提升,但如何選擇手術(shù)方式仍缺乏明確的共識。在本研究中,筆者比較了AA和TAR治療的并發(fā)癥和臨床療效,探討不同情況下手術(shù)方式的選擇。筆者自2011年10月-2019年12月采用人工踝關(guān)節(jié)置換和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)病24例24踝,以明確兩種不同治療方法對踝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前充分向患者及其家屬詳細(xì)介紹兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點、并發(fā)癥以及費用等,充分尊重患者及其家屬的的選擇。收集本院(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年10月-2019年12月收治的踝關(guān)節(jié)病患者24例(24踝),男13例,女11例,年齡37～62歲(平均47.8歲);TAR為對照組和AA為治療組。TAR組8例患者,其中男性5例,女性3例;行踝關(guān)節(jié)置換組,AA組16例患者,其中男性9例,女性7例,行AA。對2組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、左右踝構(gòu)成及一般資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,2組患者具有可比性。24例患者均經(jīng)過關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射、口服非甾體抗炎藥或矯形器等保守治療后無效,一部分伴有跛行等癥狀,最后選擇手術(shù)治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):納入對象已明確診斷為踝關(guān)節(jié)炎的終末期,并且患者BMI小于27 kg/m2(對于AA組無此要求),以及患者對術(shù)后的活動強(qiáng)度及活動量要求較小(對于術(shù)后活動量較高者,選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)),并確認(rèn)患者患肢無并發(fā)距骨壞死等。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對于皮膚條件差,伴有活動性皮膚及骨感染的;(2)外周血管病變;(3)既往手術(shù)或外傷而繼發(fā)的周圍軟組織損傷;(4)高齡以及基礎(chǔ)疾病多不能耐受手術(shù)者。

1.3 治療方法

TAR組:在患者仰臥位的情況下,消毒并鋪巾。在伸肌支持帶的間隙處做直切口,然后用小骨刀或咬骨鉗清除骨贅和清理關(guān)節(jié)面。截骨導(dǎo)向器被選用并用C臂透視調(diào)整位置,然后進(jìn)行截骨,最后置入試模并評估關(guān)節(jié)。足中立位的截骨也被完成。關(guān)節(jié)腔被沖洗并置入最終假體,最后再次評估假體位置和螺釘?shù)奈恢谩_洗創(chuàng)口,留置引流管1根,逐層縫合切口,敷料包扎,踝關(guān)節(jié)中立位石膏夾板固定,見圖1。

圖1 踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線假體位置良好,無假體松動及移位

AA組:進(jìn)行踝部手術(shù)時,先在踝關(guān)節(jié)前方切口處顯露關(guān)節(jié)囊并切開,然后顯露脛骨遠(yuǎn)端和距骨上端關(guān)節(jié)面。在保證牢固固定的情況下,盡量保留脛骨下段和距骨上段關(guān)節(jié)面的骨量,并在缺損處進(jìn)行充分植骨,最后使用螺釘和接骨板進(jìn)行固定融合,以盡可能保持下肢長度。對于合并有距骨壞死的病例,采用自體或異體骨填充脛距關(guān)節(jié)間隙。最后,安置前方鋼板,必要時在踝部打入螺釘,注意避免進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)。X線透視融合位置、螺釘固定可靠后徹底止血并安置引流管,逐層縫合并采用石膏托外固定,見圖2。

圖2 前方入路鋼板、螺釘內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線

術(shù)后處理:2組患者術(shù)后處理相同:患肢禁止負(fù)重8～10周,直至假體-骨界面早期骨長入充分或融合足夠牢靠。疼痛消減輕后開始CPM功能鍛煉,并在雙拐保護(hù)下,患肢部分負(fù)重下地活動。出院后1、2、3、6、12月患者至本院門診復(fù)查。

A-D為術(shù)后6月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線,鋼板前方螺釘固定至足舟骨,內(nèi)固定無松動,位置良好,關(guān)節(jié)融合。

1.4 主要觀察指標(biāo)

手術(shù)時間是從切開皮膚到縫合所需時間。患者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按照美國骨科足踝評分(AOFAS)評估,其中90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,50分以下為差。疼痛評分使用視覺模擬量表(VAS),術(shù)前踝關(guān)節(jié)評分不完善的患者將使用對側(cè)踝關(guān)節(jié)評分。同時,利用健康調(diào)查問卷評分(SF-36評分)評估患者的一般健康狀況和生活質(zhì)量。所有統(tǒng)計資料由第四作者完成。

測量所得數(shù)據(jù)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,采用方差分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和術(shù)后評價

本組24例患者均獲隨訪,時間18～24個月(平均20.4個月),所有患者術(shù)前在年齡、BMI、隨訪時間和術(shù)前踝關(guān)節(jié)活動度方面2組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。2組患者術(shù)前VAS評分、AOFAS評分以及SF-36評分均無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性,見表2。術(shù)后2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪AOFAS評分:TAR組與AA分別為78.64±5.32分和 67.34±7.32分,與術(shù)前評分比較,均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),且2組術(shù)后AOFAS評分也有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。TAR組和AA組術(shù)后SF-36評分分別為78.51±3.82分和 71.43±5.37分,與術(shù)前SF-36評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且術(shù)后2組SF-36評分差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者VAS、AOFAS和SF-36評分比較

2.2 并發(fā)癥

根據(jù)隨訪及影像學(xué)結(jié)果,2組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,TAR組僅1例患者出現(xiàn)傷口感染,發(fā)生率為12.5%。AA組3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥:淺表感染1例,皮緣壞死傷口延遲愈合2例,發(fā)生率為18.75%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后關(guān)節(jié)活動度TAR組AA組分別為(33.52±5.73)°和0°,TAR組較術(shù)前功能改善,見表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn),但并發(fā)癥發(fā)生率高和關(guān)節(jié)活動度丟失是踝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為替代治療的理由[3]。在圍手術(shù)期,加強(qiáng)軟組織管理和改進(jìn)手術(shù)方式可減少AA后的并發(fā)癥。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種替代方法,但第三代移植物的長期存活仍未知。在國內(nèi),踝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展得不多,許多臨床醫(yī)生仍然將踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為首選[4]。

學(xué)者們認(rèn)為TAR可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常活動度,而踝關(guān)節(jié)融合會限制踝關(guān)節(jié)功能。AA后,足部的活動能力下降了70%。一項研究表明,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的影響比全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)更大,會導(dǎo)致功能限制[5]。然而,無論采用何種假體設(shè)計,TAR的患者在各個方面的活動范圍都幾乎是正常的。對于活動大的年輕患者,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該選擇踝關(guān)節(jié)融合術(shù),而對于功能需求小的患者,應(yīng)該進(jìn)行全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TAR)[6,7]。

患有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的年輕患者通常運動量大,運動能力強(qiáng)。脛距融合對鄰近關(guān)節(jié)退變有影響,但年輕患者踝關(guān)節(jié)假體耐久性數(shù)據(jù)不充分。術(shù)后患者能否參與體育活動是關(guān)鍵因素。因此,術(shù)后運動能力恢復(fù)是關(guān)節(jié)功能改善的有效指標(biāo)[8]。

AA和TAR是治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的兩種常用手術(shù)方式。本研究將AOFAS評分和SF-36評分結(jié)合,評估了術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。術(shù)后,TAR組的患者相對于AA組表現(xiàn)出更好的心理和精神狀態(tài)。TAR手術(shù)可以恢復(fù)大部分踝關(guān)節(jié)的活動度,而AA手術(shù)則對患者步態(tài)影響更大。在手術(shù)前,2組患者的AOFAS評分均較低。因此,當(dāng)踝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時,這兩種手術(shù)方式都是不錯的選擇。