加速康復外科干預措施對改善日間手術模式下肺結節患者恢復質量的效果

王忠月,把賽君,徐 璐,謝元元,韓 璐

日間手術是指患者24 h內完成入院、手術和出院,而對于需要延期住院的患者,住院時間最長不超過48 h[1]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍手術期應用一系列優化和整合的有效措施,以減少患者身體和心理的應激反應,從而達到加速康復的目的[2]。隨著胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery, VATS)[3]和ERAS理念的發展,肺結節患者可通過日間手術模式治療。另外,在日間手術模式下,患者住院時間雖然縮短了。但是,由于醫護人員與患者接觸時間短,圍手術期健康教育效果不佳,無法得到足夠的康復理療和護理支持,患者存在傷口不同程度疼痛、活動能力下降等,心理上亦存在一定的焦慮,嚴重時可致延期出院。本研究旨在分析ERAS護理干預措施在日間手術模式下肺結節患者的適用性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-08至2021-12南京大學醫學院附屬鼓樓醫院江北院區日間病房收治的105例肺結節患者作為研究對象,隨機分為對照組和觀察組,對照組52例,觀察組53例。對照組男17例,女35例,年齡(49.88±12.59)歲。觀察組男21例,女32例,年齡(51.53±11.38)歲。納入標準為:(1)臨床確診肺結節;(2)接受VATS手術治療;(3)年齡18～75歲;(4)認知功能良好;(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)既往有胸部疾病史(如腫瘤、胸膜炎、肺結核等)及胸部手術史者;(2)中途轉入普通病房者;(3)資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過(編號2022-229-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規圍手術期護理方案,包括入院前麻醉評估、術前護理、術后觀察、活動指導、出院指導。

1.2.2 觀察組 實施日間手術模式下ERAS護理干預。

1.2.2.1 入院前管理 科室組建ERAS干預小組,由?？漆t師、麻醉師、護士長、責任護士及預診護士組成。專科醫師篩查并開具入院證后,開通術前檢查綠色通道,使患者于術前2 d內完成檢查;術前1 d患者接受麻醉評估后,由日間管理中心預診護士發放日間手術前健康宣教手冊進行術前指導并告知其治療方案與預后;讓患者了解ERAS護理干預措施的實施步驟、康復鍛煉時間安排。

1.2.2.2 術前護理 依據手術排程和各類醫師手術平均時間,縮短術前禁水禁食時間,禁水2 h、禁食6 h;可根據患者口渴、饑餓等主訴,術前2 h遵醫囑口服200 ml功能飲料。

1.2.2.3 術后康復護理 (1)給予早期營養:術后回病房評估患者意識,術后2 h可少量多次試飲溫水,評估患者的吞咽功能及有無惡心、嘔吐等情況,若無不適主訴即可進食半流質,然后從半流質逐漸過渡到普食。(2)疼痛護理:制定針對日間手術模式下肺結節患者的疼痛管理SOP,運用鎮痛泵持續性鎮痛處理,術后每隔2 h對患者進行1次疼痛評估,根據疼痛評分給予相應的護理措施,如鼓勵患者聽音樂分散注意力;疼痛評分≥4分時,匯報醫師給予止疼藥物處理等。(3)體位護理:術后回室后可枕枕頭,2 h后可將床頭抬高30°。(4)早期活動護理:待患者麻醉清醒后可行踝泵運動;術后第1天由護士指導患者下床活動,每次活動時間20～25 min,2次/d;進行呼吸訓練,指導患者縮唇式呼吸、腹式呼吸訓練、人工阻力呼吸訓練。(5)引流管護理:患者下床活動時即可拔除尿管;術后第1天復查胸部X線片觀察肺復張情況,術后第2天,待胸腔引流液顏色呈淡紅色且引流量<300 ml/24 h,考慮拔出引流管[4]。

1.2.2.4 出院前護理 責任護士全面評估患者病情,制定個性化的出院康復方案;出院當天對患者及家屬詳細講解居家護理的注意事項及康復鍛煉的方法。

1.2.2.5 出院后延續護理 建立微信公眾號交流平臺,每天固定1 h,由醫務人員對患者的問題進行解答,囑患者記錄每日用藥、鍛煉、飲食及傷口恢復等情況,并拍照反饋;對患者進行個性化的健康指導,在平臺分享與術后康復相關的科普性文章,定期對患者進行電話隨訪,同時利用“互聯網+護理”平臺對有需要的患者進行上門護理服務。

1.3 觀察指標 (1)統計兩組患者住院時間、術后相關并發癥情況;(2)在查閱文獻[5]的基礎上,結合本病房情況自制患者滿意度調查表,包括就醫流程、預約流程、圍手術期醫護態度等共10個條目,每個條目10分,總分100分,分數越高表示對治療效果滿意度越高;(3)分別于術前、術后第1天、出院后第1、7、30天進行電話隨訪并使用QoR-15量表[6]進行評估。QoR-15是在QoR-40的基礎上篩選而來,保留了良好信效度,增強了臨床實用性[7]。

2 結 果

2.1 兩組術后并發癥情況比較 觀察組術后切口中重度疼痛的發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組氣胸、肺部感染、惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組肺結節日間手術患者相關并發癥比較 (n;%)

2.2 兩組住院時間及滿意度比較 觀察組患者滿意度優于對照組(P<0.05),兩組住院時間比較差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組肺結節日間手術患者住院時間、滿意度情況比較

2.3 兩組患者QoR-15評分比較 兩組術前QoR-15評分比較差異無統計學意義;觀察組術后第1天,出院后第1、7、30天,QoR評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.01,表3)。

表3 兩組肺結節日間手術患者QoR-15評分比較 (分;

3 討 論

20世紀90年代, Vallières等[8]報道了日間手術模式下縱隔活檢術,開啟了胸科患者日間手術模式的應用。四川大學華西醫院已率先開展了日間手術模式下VATS治療肺結節相關研究[9]。ERAS能夠降低術后并發癥發生率、提高術后恢復質量及圍手術期滿意度,目前ERAS已在骨科、消化科、婦科等廣泛應用[10]。值得注意的是,如果對肺結節手術患者護理不當,可導致患者出現術后氣胸、傷口感染、肺部感染等并發癥。另外,由于日間手術模式下肺結節患者住院時間短,部分患者出院時身體和心理尚未完全恢復。為了保障患者的醫療安全和生活質量,本研究借鑒國內外日間手術模式經驗,并結合科室實際情況制定了ERAS護理干預措施。

本日間手術患者病房專門設立了ERAS干預小組,提供了系統化、個性化的護理服務,并保障了各項措施的落實;在入院前管理中,使患者完成了所有術前檢查、健康宣教及術前準備,提高了工作效率,提升了護理服務質量[2,11];而專業化、系統化的術前健康宣教能夠緩解患者的焦慮情緒[12]。術前管理中,根據手術排程和各類醫師手術平均時間,對手術開始時間和手術時長均有一個更準確的預估,動態調整人力資源以達到接臺緊致有序,縮短患者禁食禁水的時間能夠促進患者術后腸道功能的恢復、穩定血糖并改善患者的舒適度[13];術后早期活動能夠預防血栓,增加肌力提高活動耐力[14]。既往研究表明,術后疼痛是影響患者術后康復的一個重要因素[15],會加重患者焦慮、緊張情緒,使得患者生活質量降低,影響患者對功能鍛煉的依從性。ERAS護理干預措施的重要環節之一便是疼痛管理,故日間病房在運用循證查閱文獻的基礎上制定了疼痛管理SOP[16],為患者制定預防性與多模式的疼痛管理措施,顯著減少了術后切口中重度疼痛的發生,提高了患者對功能鍛煉的依從性,保證了術后恢復質量。ERAS護理干預措施以患者為中心,工作人員耐心地接待患者并解答患者疑問,簡化了預約流程;在醫師護士的指導下完成各項檢查措施,并結合圍手術期干預、術后隨訪等措施[17];該模式充分體現了人文關懷,從而提高了患者及家屬的滿意度,這即是本研究中觀察組滿意度優于對照組的原因。既往研究表明住院時間可間接體現患者的恢復趨勢[2]。本研究顯示,ERAS護理干預措施未明顯降低住院時間。造成該現象的原因如下:日間手術結節患者均是經?？漆t師篩選的、無重大基礎疾病者,其手術方案比較相似,而手術方案一般對住院時間影響較大。

本研究中,在圍手術期給予了患者詳細、全面的健康指導,從用藥、飲食、功能鍛煉到復查等,由責任護士進行出院后第1、7、30天電話隨訪,讓患者及家屬共同參與到術后恢復過程中,提高居家護理能力與康復質量,對保障患者的醫療安全和生活質量具備一定的價值。經過ERAS護理干預措施的實施,觀察組患者術后第1天,出院后第1、7、30天的QoR-15量表均優于對照組。

本研究表明,對日間手術模式下肺結節患者應用ERAS護理干預措施可以使患者圍手術期生活質量得到改善,促進患者康復。今后應擴大樣本容量,嚴格進行隨機分組,聯合多學科團隊,進一步改良ERAS護理干預措施。