醫院病案信息管理技術的研究進展

邢曉玲

摘 要：醫院病案信息管理極其重要，尤其是隨著病案信息數量不斷增加，需要對相關數據進行必要的管理，以方便相關人員客觀、全面地進行醫院科研和醫院管理等工作。相關工作人員要意識到檔案和病案之間的區別，如病案管理的內容包含了所有文本、圖片等形式的檔案，病案作為檔案下屬分類中的專門檔案，其區別于文書及科技檔案。病案是指醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫療過程中，形成的文字、圖表和影像切片報告等文件的總和進行綜合管理，它可以在醫務人員、檔案管理人員收集整理、加工后，得到相對嚴謹、科學、真實且邏輯性較強的檔案資料；檔案包括的內容較多，主要有文書檔案、科學技術檔案和專門檔案（人事與財務等）三大類別，其中醫療檔案包括病案檔案內容。因此，相關人員要在傳統病案信息管理問題及其負面影響的基礎上，總結病案信息錯誤管理的潛在隱患，使用現代信息技術進行資料分析與管理等工作，提高醫院病案信息庫資料管理的質量。文章就醫院病案信息管理技術的內涵、應用價值和現狀展開分析，并提出相關優化措施。

關鍵詞：醫院；病案信息；管理技術；自動化

智能化、信息化和自動化技術已被廣泛應用于人們的生活和工作當中，這些技術也改變了傳統醫療環境，方便了相關人員展開針對性的管理工作，提高了醫院機構的工作質量。另外，在醫院病案管理過程中，相關人員也要總結科學的管理及優化方式，通過結合醫院科研工作的現狀，確定針對性的管理措施，為病案信息化建設提供了一定便捷。因此，相關人員要意識到病案信息管理技術優化的目的，通過從多方面進行病案信息的管理、統籌和分析及評價工作，以期提高病案信息管理的質量。

一、病案管理發展概述

傳統醫院病案管理主要通過紙質化的病案信息開展工作，通過參照全紙質內容及手工操作技術，滿足病案管理的基本需求。20世紀60年代初，部分國家已開啟了計算機病案為重心的管理模式，通過在線錄入與在線分析電子錄入單據方面的信息，再對打印后的資料進行綜合性管理，實現了紙質信息向計算機信息存儲、錄入和備用的實踐工作，這些工作的目的是方便對現有的病案數據進行線上管理、存儲和綜合利用。該操作的特點在于醫務工作人員可以先利用手寫病歷的方式，再由檔案管理者對相關內容開展調研、歸納和裝訂工作，完成信息匯總后，檔案管理者需要逐條將所述資料進行存儲。20世紀90年代初，國內也進行了病案管理方面的改革，即利用“膠片縮微”的模式進行管理，但該操作的實踐成本相對較高，且無法對所有病案進行錄入，故該技術的推廣應用較差。隨后，病案管理工作也趨于電子化發展，該過程主要使用電腦將病案首頁的相關信息進行錄入、存儲和管理，而這一過程主要存儲患者的年齡、性別和治療時間等基本資料，但這些信息記錄于存儲系統，在后續的科學研究中，相關人員依然需要利用紙質病案查詢患者的重要信息。2010年以后，國內在智能系統方面已得到一定應用，醫務人員利用電子病案進行綜合管理，使用計算機存儲、錄入相關病案信息，并對所述疾病特點進行統籌與保存，方便后續科研期間使用電子病案進行打印、管理工作，提高了后續審核與簽字工作的效率。

二、病案信息管理技術在基層醫院的應用價值

1.有利于提高跟蹤隨訪效率

在臨床醫學項目開展過程中，醫院可以利用電子化病案進行隨訪工作，方便確定醫學研究的細節與重點。在此過程中，可以參照電子化病案資料進行跟蹤與隨訪工作，通過使用信息化技術進行線上管理，能夠更方便得到臨床醫學的數據成果。另外，此類跟蹤隨訪工作可以消除傳統管理方式不到位與不及時的問題，相關人員也可以使用現代化技術進行病案分析，再利用短信、電子郵件和線上平臺進行交互，改變了傳統數字病案信息管理的模式。此外，為更好地進行后續的隨訪工作，醫院相關人員要做好信息化管理工作，通過搭建線上自動化的病案信息技術平臺，對醫院科研工作的內容與隨訪方式進行調研，有利于全面提高醫院隨訪工作的有效性。

2.有利于提高疾病調查效率

隨著病案管理的不斷深入，諸多基層醫院已經推廣了信息化技術，相關人員要意識到醫院疾病管理的難點及重點，包括可以對各類疾病的發病原因、治療方法、科研方式進行調研。在此過程中，相關人員可以在線對病案資料的內容進行遠程化分析和評估工作，有利于控制傳統人力與物力資源方面的損耗。另外，相關人員要對調查結果的真實度以及準確性進行測試，數字化平臺可以統籌近幾年來醫院內部、其他地區疾病的發生情況，再對所述資料進行反饋，建立起完整的病歷檔案資料數據內容。

3.有利于提高醫院資源的利用效率

數字化病案管理信息技術可以節約傳統管理模式下人力與物力資源的使用，通過搭建相對穩定的病案數據庫，可以為醫務人員的病案資料查詢與文檔查找工作提供一定幫助。在此過程中，相關人員也能結合自己的權限調取病案資料，而數字化技術有利于提高檔案管理工作的有效性。為方便病案信息的查詢與管理工作，相關人員需要在醫務人員的幫助下確定患者的基本資料與病情狀況，以便進行后續的治療工作。

三、現階段醫院病案管理信息化建設的問題

1.信息化建設不系統

受傳統病案管理模式的影響，使醫院病案管理工作受到一定制約。第一，病案管理制度不系統，導致醫院病案管理過程受到一定束縛，與管理內容預期存在一定出入。在此過程中，如果部分項目在病案管理的實踐體系不系統，不符合信息化環境背景下的病案管理工作，就制約了病案管理工作的順利開展。第二，部分硬件缺失，尤其是缺乏專業的管理模式，導致醫院病案管理工作缺乏專業的硬件輔助，不僅會導致項目管理方面的問題，還會降低整體病案管理的效率。例如，在實際管理過程中，所使用的軟件功能不足、病案分類不合理和管理設備設施不系統，或者是缺乏“統一化”的作業標準，都可能會導致病案管理方面出現問題。此外，在病案軟件應用中，如果缺乏專業的醫務人員參與，可能會影響病案管理的有效性，導致管理模式不科學、管理方案及管理職責不系統，制約了病案管理信息化建設順利開展。因此，相關人員要了解傳統病案管理模式的問題，通過充分應用信息化技術，確定當前管理的優化措施，整理病案管理技術的不足之處，進一步提高病案信息化建設的工作質量。

2.風險防范不系統

在病案信息管理過程中，依然存在諸多風險問題，具體如下：第一，人為風險在實踐管理中較為常見，其原因是在檔案錄入中基本信息錯誤，進而影響后續病案分析工作的質量，無法給予專業的保障支持工作。在此過程中，如果相關人員在信息錄入、轉院及出院信息的存儲工作不系統，就會影響患者的后續就醫工作。從綜合的角度來講，如果相關人員缺乏責任意識，未記錄患者的基礎資料，也會降低患者資料的完整度，增加了后續治療的隱患。因此，相關人員要做好病案資料的審核與優化工作，通過加強電子檔案的管理與存儲方面的實踐工作，減少對紙質病案管理工作的依賴，有利于消除病案信息丟失問題的相關影響。第二，如果病案資料遭到病毒入侵或黑客影響時，在部分項目的基礎功能與安全保護技術的應用還不具體時，就可能會出現患者基本資料泄露的問題。因此，相關人員要確定檔案管理的要求，通過做好透明、立體和公正的管理工作，再利用安全管理系統進行安全防范，消除黑客與病毒入侵等問題的影響。

四、醫院病案信息管理技術的應用

1.確定風險防范體系

為了提高醫院病案信息管理的有效性，相關人員需要不斷完善病案管理技術及其細節，再結合以下要點進行管理工作。第一，相關人員要提高信息管理的有效性，通過消除病案信息泄露與信息遺失問題的不利影響，做好病案數據的分析、數據監控和隱私保護工作，以便在信息處理與信息追蹤過程中提高檔案傳輸工作的有效性，這也提高了病案封閉管理的科學性。在電子文檔的分析支持中，相關人員要對患者的基本資料、疾病信息進行監控，再將所述文件以密文的形式呈現，有利于消除病案信息被惡意泄露問題的不利影響。第二，在風險評估實踐中，相關人員要做好病案信息的收錄工作，通過提高病案管理的質量，結合人為與客觀風險問題進行評估，并確定病案管理風險抵御機制，以期不斷規范病案管理流程及管理模式。在此過程中，相關人員也要做好病案信息的記錄、存儲和傳輸工作，通過有針對性地進行風險防范工作，在保證病案真實的過程中確定管理責任，以便消除風險抵御不合理問題的影響。

2.完善信息防范系統

利用信息防范系統進行遠程分析與遠程監控工作，有利于保證信息系統的穩定性。具體來講，需要注意以下幾點：第一，在信息受損風險防范中，相關人員要做好核心資料的優化工作，通過確保信息的完整度，利用相關病案信息控制、監測技術進行實時跟蹤和監控，以便快速解除信息處理過程中的潛在風險，提高信息的準確度。第二，在病案信息優化過程中，相關人員要建立起專業的技術小組，通過明確病案管理過程中的責任與義務，再根據患者的基本資料、年齡、治療情況、用藥信息和處方資料等進行統籌與監控工作，以便在反盜竊技術和安全防范程序的支持下，進行遠程病案信息存儲與共享。為了提高風險防范的質量，相關人員也要利用大數據進行病案的現場管理工作，通過消除病案信息丟失的安全隱患，使用紙質檔案聯合電子檔的控制形式進行加密與監控工作，也能進一步提高病案管理的科學性和安全性。

3. 利用條碼自動識別技術

利用條碼自動識別技術進行監控、分析和管理工作，在人工智能技術與計算機管理技術的支持下進行病案管理的優化工作，有利于消除病案管理中操作錯誤等問題的安全隱患。首先，相關人員要利用條碼自動識別技術進行信息分類、分享和優化等工作，以便利用二維碼進行圖像信息的掃描、處理工作。其次，相關人員要在線上進行圖像的識別、掃描和傳遞工作，通過參照自動識別技術進行過程分析，再使用通用性的條碼編碼進行醫療信息的監控工作，以便更科學地處理芯片中的資料。在此過程中，相關人員也要對條碼譯碼器中的信息進行讀取、處理和編譯，并在短期內處理重要的病案數據，方便開展后期的科研工作。最后，相關人員要對患者資料、病案編號和病案信息進行編譯，通過對相關條碼信息進行自動識別，再使用現代化技術進行綜合處理，以期為病案信息的篩選、分享和管理工作提供技術支持。另外，自動化技術的有效應用也能消除傳統人工作業中人為輸入錯誤以及信息處理和信息分享工作的問題，這也是病案管理工作的實踐目標。

4.優化管理報告細節

提高管理檢測與分析報告中資料細節的準確度，不僅有利于消除傳統醫患糾紛方面的問題，還能提高數字化病案信息技術分析與管理工作的質量。第一，相關人員要利用數字化病案技術確定門診、住院部的業務資料，通過做好主治醫師、主任醫師和護士資料的分類工作，再結合門診工作確定患者的病案管理要點，方便后續查閱相關工作。比如，在孕婦產檢信息的錄入中，相關人員要將孕婦的個人信息、胎兒情況進行記錄，通過使用互聯網技術建立病歷資料的管理工作，再對相關資料進行查閱、分析與存儲工作，以便確定孕婦在臨床治療中的難點問題。第二，在報告細節的分析中，相關人員需要及時生成病案資料，并完善二維碼中的資料數據，以便更好地進行病例的分析。例如，在抽血病例資料的分析中，相關人員可以收集患者的血樣檢測報告信息，通過使用信息化技術生成關鍵性的條碼信息，可以為患者后續資料查詢和資料打印工作提供便捷?？傊嚓P人員要進一步提高病案細節的處理工作，通過對檢測報告內容進行優化，再使用數字化病案進行遠程化管理，以期呈現出更為準確的病案信息，規避了傳統醫鬧糾紛的發生。

五、結束語

綜上所述，為了提高病案信息管理技術的應用效率，相關人員要結合醫院病案管理的實際情況確定優化目標，通過大力推廣電子化病案管理的內容及標準，對相關電子病案進行集中、一體化的管理工作，方便在線上綜合管理支持下了解患者的實際情況，以期為患者后期的管理與實踐工作提供建議。另外，相關人員要建立起更為穩定的信息化系統，通過對病案管理的現狀進行調查，重視病案管理技術中風險控制、風險管理技術的應用，進而提高病案管理的質量。

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（作者單位：三明市第一醫院）