基于崗位勝任力培養的兒科實習出科考試探索

張秋月 尹楊艷 鄭婷婷

［摘 要］ 當前，我國兒科醫生缺口較大，究其原因除了收入問題外，更多的是因為醫學生畢業后無法快速適應兒科復雜的工作環境，臨床崗位勝任力不足導致心生退意。為了提高未來兒科醫生的崗位勝任力，海南醫學院在兒科實習出科考試的方法上進行了初步探索，發現情景模擬考試法較傳統兒科考試法有明顯優勢。情景模擬考試能夠吸引學生，培養學生的臨床思維和職業素養，提高教師的工作能力，減少醫患矛盾，充分發揮考試的教育促進作用，達到以考促學的目的，未來考試方式的變革會是高等醫學教育改革的趨勢之一。

［關鍵詞］ 情景模擬；考試；兒科；崗位勝任力

［基金項目］ 2020年度海南醫學院教育研究一般課題“情景模擬測試在兒科實習考試中的應用探索”（HYYB202048）

［作者簡介］ 張秋月（1973—），女（蒙古族），黑龍江哈爾濱人，博士，海南醫學院第一附屬醫院兒科教授，主要從事兒童重癥及新生兒研究；尹楊艷（1989—），女，湖南衡陽人，海南醫學院第一附屬醫院兒科主治醫師，海南醫學院第二臨床學院2019級兒科學專業碩士研究生，研究方向為兒童重癥；鄭婷婷（1986—），女，海南瓊海人，學士，海南醫學院第一附屬醫院兒科主治醫師，主要從事兒童保健研究。

［中圖分類號］ G424.74［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）21-0185-04［收稿日期］ 2022-08-31

當前，我國兒科醫生缺口較大，雖然每年都有大量醫學生畢業，國家也給予了相應政策，但在畢業后真正肯做兒科醫生的人卻很少。究其原因除了收入問題外，更主要的原因是醫學生畢業后無法快速適應兒科復雜的工作環境，臨床崗位勝任力不足導致心生退意。因此，培養具有實戰能力的兒科學人才顯得尤為重要。考試是教學活動中重要的一環。它不僅是對學生知識掌握水平的評價，對教師教學水平的一種考核，更是對整個教學活動的一種正向反饋。通過嘗試對兒科實習出科考試方法進行改進，采用情景模擬考試法來提高學生對臨床工作的認識，從而達到提升崗位勝任力的目的。

一、崗位勝任力培養的必要性

改革開放以來，我國的醫學高等教育迅速發展，如何提高教育水平，培養社會需要的優秀醫學人才一直是各醫學院校研究的重點。2011年，國際醫學教育專家委員會在《柳葉刀》雜志發布了“21世紀醫學教育展望報告”，其中提出，第三代醫學教育的改革將是基于崗位勝任力的變革。2018年9月，北京協和醫院、美國中華醫學基金會和中國醫師協會聯合主辦并召開了“2018協和住院醫師培訓國際論壇”，發布了中國首個住院醫師核心勝任力框架共識。該共識指出了我國住院醫師核心勝任力主要包括職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力和終身學習等六個方面［1］。每項勝任力又包含了3～4項子要求，其中職業素養是所有勝任力的基礎。

從以上的核心勝任力共識可以看出培養一名合格的醫師很難，而要培養一名合格的兒科醫師則更難，因為兒科醫生的基本技能與臨床診療思維完全不同于其他學科，兒科的病史采集、體格檢查都有其本身的特點［2］。（1）兒科病種繁多，涵蓋了內科、外科、神經、感染等多個亞專業，要求醫師掌握的知識要更全面。（2）兒科是“啞科”，病史詢問困難，嬰幼兒基本不會表達，學齡前兒童即使能夠表達也不能準確表述，因此要求醫師要善于觀察。（3）查體困難，進入陌生環境的患兒恐懼、焦慮，不能配合，因此要求醫師要善于安撫。（4）兒科病情常常進展迅速，沒有給家長預留接受的時間，家長的情緒容易失控，因此要求醫師要善于溝通。基于以上原因，可以看出兒科醫師崗位勝任力的培養尤為重要。崗位勝任力的培養，可以讓剛畢業的醫師能夠平靜應對患兒的哭鬧和家長的焦慮與質疑，而不是感到束手無策，無從下手。

二、傳統兒科實習出科考試現狀

考試是教學中的必要組成部分，是實現評價和改進教學工作、提高教學質量、培養創新人才、實現素質教育的基本途徑。近些年，筆者所在院校的兒科也采取了一些教學改革措施，其中包括對考試內容及形式上的改革，由最初的期末閉卷筆試一次性確定成績，轉變技能操作考核和過程性考核（包括病歷書寫、平時作業及出勤情況），但其中沒有知識能力及素質方面的綜合考核。

目前，筆者所在院校兒科實習出科考試期末性考核包括標準化理論考試和技能操作考試。標準化理論考試內容均為客觀題，答案非開放性，考試內容多涉及單一章節或某個病種。技能操作考試則有嚴格的操作步驟作為采分點。標準化理論考試的優點在于學生只需要背誦書上的知識點，方便教師出題，答案固定便于評價；缺點是這種考試更多的是考核學生的記憶力，無法考核學生融會貫通的能力，也無法考核學生的人文素養。學生可能只是在臨考前“抱佛腳”，雖然死記硬背通過了考試，但實際上并未真正理解。一名好的醫生不能只會背誦書本，應具有臨床思維能力，還需要看到疾病背后的“人”。

這種考試模式對教師亦無更多的幫助。為了讓學生高分通過標準化理論考試，教師會反復講解這些要點，但并不會側重于要點之間的縱深講解以及在實際工作中應如何面對病人，教師的教學能力也將處于一個低水平重復狀態。經過這樣的考試，學生可能對每個疾病的診斷及操作的步驟爛熟于胸，成績優異，但在面臨真實病例的時候往往不知道從何開始。臨床工作中對待每一個病人都像是一場考試，這時候已經畢業的學生常常是無助的，不知道該如何與情緒憤怒或焦慮的家長溝通，更不知道該優先做何種決定。因此，為了進一步加強考試對學生學習和教師教學的正向促進作用，我們嘗試采用情景模擬考試方法，改變目前單純背誦知識點的“記憶式學習”，培養學生的邏輯思維能力，關注醫學里的人文情懷。

三、情景模擬考試在兒科實習出科考試中的應用

（一）情景模擬考試

情景模擬考試是指教師根據教學內容和教學目標，有針對性地設置情景模擬試題，要求受試者扮演某個角色去處理各種問題和矛盾［3］，以達到考核知識水平和能力的目的。這種考試方法注重實效性及可操作性，能充分體現理論與實踐的融合。通過情景模擬考試，最大限度地還原兒科臨床工作的接診場景和診療過程，讓學生身臨其境，考核學生的專業掌握能力和人文溝通能力，以及對醫療核心制度的執行情況。

（二）情景模擬考試前的準備工作

1.病例準備。考試前要做好兒科常見疾病典型病例的收集（如肺炎、腹瀉、窒息、黃疸、驚厥、貧血等），根據典型病例編寫腳本，將所需要考核的知識點融入其中。在診療活動、技能操作、醫患溝通、團隊配合、醫療核心制度等方面設計好相應的采分點。為增強學生的代入感，可以根據學生給出的不同答案，設計出患兒病情好轉、加重或死亡的多種結局。這樣更能激發學生的責任心，從而在今后的學習中更加注重自己專業能力的提升，起到教學的正向反饋作用。

2.人員準備。考試團隊至少包括4名教師、（2名考官、1名患兒家屬、1名秘書）。考官要求要有臨床及模擬教學經驗，充當家屬的教師要有表演能力，能很好地理解考官的意圖，以活躍現場氛圍。

3.其他準備。一間獨立的房間做考場，環境要整潔安靜，保證考試過程不被打斷。房間內要布置好診臺及病床，涉及的考試用品要準備齊全（如高仿真兒童模擬人、壓舌板、聽診器、血壓計、手電，以及各種穿刺包、復蘇用具、監護儀及臨床常用藥物等），學生可根據不同案例選擇相應物品。

4.團隊培訓。考試前要先對團隊進行培訓，讓大家熟悉情景模擬考試的整個過程，明確考試目的、方法，理解角色的要求。培訓時可選擇一個病例腳本進行分解培訓［4］。

（三）情景模擬考試的實施

考試總時長30分鐘。每組2名學生進入現場考試，由其中1名學生從題庫中隨機抽取考試題。兩人按照題卡相應的提示及要求共同完成問診查體、給出初步診斷、后續診療方案、完成基礎操作并與家屬做好醫患溝通等工作。考試期間做家屬的教師會根據不同情況給學生提出各種考驗（如表示憤怒質疑，或焦慮要求詳細講解，或不配合診療，或送上禮物等）。學生查體及操作均在高仿真人體模型上完成。2名考官根據每位學生實操診療的完成度、準確度以及所展示的職業素養（包括溝通能力、人文關懷、協作能力等）進行打分。最后，由秘書負責整理記錄考試成績并歸檔。

（四）情景模擬考試后總結

考試結束后進行總結評價，大約15分鐘，要求所有考生及考官參加，主要是由考官點評講解此次考試出現的共性問題，以利于學生今后的臨床改進。鼓勵學生分享自己的考試感受，反思自己哪里做得不對，哪里做得比較好，并對此種考試方式提供反饋意見，便于情景模擬考試的進一步完善［5］。

（五）情景模擬考試的優勢及劣勢

1.情景模擬考試的優勢。（1）吸引學生：情景模擬本身具有仿真性、參與性、實踐性、互動性和趣味性等特點。在考試中設置情景模擬試題，可以增強學生的代入感，提高學生的責任感，增加教學滿意度。在測試中，學生切實參與了整個診療過程，接觸到診治所需的藥物、設備和流程，同時在現場進行病情分析。由于學生的診治錯誤導致的病人死亡，會使學生產生深刻的印象，自覺加強臨床思維訓練。（2）培養臨床思維：情景模擬考試不是考查孤立的知識點，而是一個完整的醫療流程。學生的理論學習是按系統進行的，知識為縱向聯系。但在情景模擬測試中，給出的病例最初僅有發熱、咳嗽等狀況，要依靠學生的問診、查體等尋找蛛絲馬跡，然后選擇合適的檢查、確診并治療，在這個過程中，學生需要具有橫向連接臨床知識的能力和思維方法。（3）培養職業素養：在情景模擬測試中，教師設置了多種突發狀況，考查學生解決實際突發問題的能力，如人文關懷、團隊合作和醫患溝通等。這部分內容雖然沒有一個固定、準確的答案，但卻可以考核學生的綜合素質。眾所周知，對于1名合格的醫生來說，在突發事件的處理過程中，順利的合作和有效的溝通可能比專業技術能力還重要。（4）提高教師能力：情景模擬考試可以提高教師的團隊協作能力及教學水平。從開始的考題編寫、考場布置到考試實施都需要一系列人員的配合，才能更有效地完成任務。這就改變了部分情況下教師各自獨立的狀況，促進了團隊協作。為了做出更好的情景模擬考試題，并充分考慮臨床與理論的融合，設計合適的采分點，教師要不斷地查找資料，自主學習，提高自身水平。通過考試后的總結與反思，能發現當前課程及考試過程中所存在的問題，從而有針對性地改變教學，更好地服務課堂教學，實現考試的教育促進作用。（5）減少醫患矛盾：如今醫療環境差，醫患之間的信任度較低，兒科病人又主要以嬰幼兒及學齡前兒童居多，孩子哭鬧不配合，家長心焦，本身就容易發生矛盾沖突。在這種情況下，絕大多數家長不會同意讓患兒作為醫學生實習考試的工具，尤其是有創操作（如骨穿、腰穿等）［6］。而情景模擬的考試方式可以使學生既有身臨其境的感覺，又能最大限度地減少對患兒及家屬的打擾，從而降低醫患矛盾的發生。

2.情景模擬考試的劣勢。（1）考試要求有固定的場地和空間，要有高仿真模擬人、電腦、監護儀等較昂貴的設備。（2）對教師水平要求較高，除了要有一定的臨床教學經驗外，還要有模擬教學經驗和表演基礎；需要人員較多，至少要有一個教師團隊，團隊人員之間的配合要默契。（3）情景模擬考試題編寫較難，考核的內容要涵蓋醫療的整個流程；涉及職業素養部分的評分標準可能會主觀性較強。（4）每次只能考核2名學生，累計考試時間會比較長。

結語

考試最基本的功能不僅僅在于教學評價，更在于教育促進。2020年10月，中共中央、國務院印發了《深化新時代教育評價改革總體方案》，其中指出：“教育評價事關教育發展方向，有什么樣的評價指揮棒，就有什么樣的辦學導向。”［7］由此可見，考試評價對教育起著重要引領作用，能直接反映出教育教學活動中應當重視什么、忽略什么，發揮引導被評價者向何處努力的作用［8］。

目前，眾多醫學院校在進行教學改革和進一步改進完善考核評價體系。有研究證明，情景模擬教學可以提高實習醫生的理論知識及操作技能水平，提高溝通技能和教學滿意度，提升綜合能力，同時對培養崗位勝任力強的優秀醫學人才具有重要意義［9］。情景模擬測試能更好地反映學生知識和技能的掌握水平、臨床思維能力、團隊協作能力以及醫患溝通能力［10］。

筆者所在院校以培養學生的崗位勝任力為導向，基于教學大綱而進行的“兒科學”實習出科情景模擬考試改革效果顯著，達到了以考促學、以考促教的目的。情景模擬考試增強了學生的職業使命感，實現了對學生知識、技能和職業素養的全面評價，最大限度地開發了學生潛力。讓學生發現問題、分析問題、解決問題，鍛煉其臨床思維，同時人際溝通能力和團隊協作精神得到提升，促進了學生的全面發展。未來，考試方式的變革可能會是高等醫學教育改革的必然趨勢之一。

參考文獻

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［2］劉原，劉成玉.臨床技能培訓與實踐［M］.2版.北京：

人民衛生出版社，2021：21-22.

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［5］鄭聲星，朱天琦.情景模擬在麻醉科危急事件處理教學中的應用和探討［J］.教育教學論壇，2020（19）：240-243.

［6］亢楊，王興，季佳，等.情景模擬教學法在兒科醫學生實習教學中的應用［J］.中國繼續醫學教育，2021，14（3）：55-58.

［7］中共中央 國務院印發《深化新時代教育評價改革總體方案》［EB/OL］.（2020-10-13）［2022-05-25］.http：//www.gov.cn/gongbao/content/2020/content_5554488.htm.

［8］任占營.新時代深化職業教育評價改革的現實意義、政策路徑和成效表征［J］.職教論壇，2021，37（8）：14-20．

［9］張亞停，徐宏貴，王健，等.基于崗位勝任力的情景模擬教學法在兒科實習中的應用［J］.衛生職業教育，2022，40（2）：72-74.

［10］石怡，顧燁斌，邱理，等.基于情景模擬的重癥醫學科住院醫師臨床教學模式效果評價［J］.中國畢業后醫學教育，2022，6（4）：397-400.

Exploration of Pediatrics Internship Examination Based on Post Competency Cultivation： Scenario Mock Exam

ZHANG Qiu-yue， YIN Yang-yan， ZHENG Ting-ting

（Pediatrics， The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， ?Haikou，

Hainan 570102， China）

Abstract： Pediatricians are usually short in supply. Besides the income problem， the reason is that medical students can not quickly adapt to the working environment of pediatrics after graduation and many of them leave pediatrics because they are incompetent. In order to improve the post competency of pediatricians， we have made a preliminary exploration on the method of pediatric practice examination， and found that scenario mock exam has obvious advantages over the traditional pediatric examination. Scenario mock exam can attract students， cultivate students clinical thinking and professional quality， improve teachers working ability， reduce doctor-patient conflicts， give full play to the educational promotion role of examination， and achieve the purpose of promoting learning by examination. The reform of examination methods in the future will be one of the trends of higher medical education reform.

Key words： scenario simulation; examination; pediatric; post competency