中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的危險因素及護理措施

李云

聊城市中醫醫院骨關節科 252000

隨著老齡化和意外傷害的增加，中老年股骨遠端骨折在臨床上越來越常見，鎖定板內固定術是治療中老年股骨遠端骨折的重要手段，對改善患者預后效果顯著。內固定術后失血，其中隱性失血會導致患者骨折部位血運障礙和炎性因子的大量釋放，阻礙骨折部位愈合，而且還容易造成復位不良、術后感染等并發癥的發生，嚴重者會導致股骨遠端缺血性壞死，影響患者的日常生活能力〔1-2〕。研究表明，中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血與年齡、慢性疾病、骨折類型等有著密切關系，但大多數研究并不夠深入〔3〕。本文選取收治的2017年6月至2019年5月128例中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后患者，對其術后危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年5月在聊城市中醫醫院行鎖定板內固定術的128例中老年股骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：①均符合股骨遠端骨折的診斷標準；②手法復位成功，內固定手術治療成功；③凝血功能正常，無長期使用抗凝藥物；④無血液系統疾病。排除標準：①病理性骨折患者；②精神異常；③合并其他骨折部位；④合并惡性腫瘤；⑤術后出現嚴重并發癥，需轉入ICU。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料 統計患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重等，體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。根據年齡不同分成≤60歲和>60歲，根據BMI值分成<20 kg/m2、20～24 kg/m2、>24 kg/m2。

1.2.2合并疾病 對患者遵醫囑用藥，控制血壓和血糖水平，高血壓診斷標準〔4〕：收縮壓≥140 mmHg；舒張壓≥90 mmHg；糖尿病診斷標準〔5〕：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3骨折類型 采用國際內固定研究學會(AO)分型，將股骨遠端骨折患者分成A型、B型和C型。

1.2.4術前時間及手術時間 術前時間指受傷至手術時間，將其分為≤4 d、5～7 d、>7 d。手術時間可分為≤60 min、60～120 min、>120 min〔6〕。

1.2.5失血量的計算〔7〕①血容量(EVB)：采用Nadler等提供的方程進行計算，EVB=K1×身高(m3)+K2×體重(kg)+K3，其中女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1。②總失血量：根據Gross方程，總失血量(VL)=EV×(H0-H1)/HAV，其中H0為術前HCT值，H1為術后HCT值，HAV=(H0+H1)/2。HCT值測定在術前清晨及術后第1、2、3、5、7 d清晨通過血細胞分析儀行血常規檢查。③顯性失血量：顯性失血量=術中出血量+術后可見出血量。④隱性出血量：隱性出血量=總失血量-顯性出血量。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

患者年齡48～79歲，平均(62.26±8.22)歲；BMI 18～26.5 kg/m2，平均(22.15±3.08)kg/m2，其中<20 kg/m2者26例，20～24 kg/m2者60例，>24 kg/m2者42例；術前時間0.5～10 d，平均(3.63±0.59)d；總失血量480～979 ml，平均(775.69±284.63)ml；顯性失血量89～156 ml，平均(115.68±62.17)ml；隱性失血量545～770 ml，平均為(657.26±54.22)ml；76例患者輸血、輸血量50～240 ml，平均(115.36±42.39)ml。

2.2 中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的單因素分析

不同年齡、BMI、AO骨折類型、手術時間及是否合并高血壓、是否合并糖尿病患者在總失血量、顯性失血量、隱性失血量上比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、術前時間失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的單因素分析

2.3 中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的多元回歸分析

以中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素(年齡、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類型、手術時間)作為自變量，分別進行0和1賦值，納入多元回歸模型，年齡、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類型、手術時間是中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的獨立危險隱性因素(P<0.05)；顯著性影響的變量由大到小依次性為骨折類型、手術時間、合并糖尿病、合并高血壓、年齡。見表2。

表2 中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的多元回歸分析

3 討論

中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后顯性出血量得到了有效控制，但是隱性失血量增加。研究表明，中老年機體中血管彈性較差，組織松弛度較差，而且還存在組織間液較少的問題，這會導致患者手術創傷較青年群體大，顯性失血會顯著減少，相應的隱性失血會明顯增加〔8-9〕。術后隱性出血會影響患肢功能恢復，導致貧血和感染等并發癥的發生，因而加強中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性出血危險因素的研究具有重要的臨床價值。

本研究發現，年齡、合并高血壓、合并糖尿病、AO骨折類型、手術時間是中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血的獨立危險隱性因素。顯著性影響的變量由大到小依次性為AO骨折類型、手術時間、合并糖尿病、合并高血壓、年齡。①AO骨折類型：C型骨折比A型、B型骨折手術難度更大，術中組織在剝離時會引起更多的血運破壞，從而會導致失血量尤其是隱性失血量的增加。股骨遠端骨折多為多段骨折、關節內粉碎性骨折，手術難度明顯增加，會增加術中和術后出血量，尤其是術后隱性出血量〔10-11〕。②手術時間：骨折類型越復雜的患者，手術難度也越大，手術時間也就越長，相應的失血量也就會明顯增加，而且術中軟組織剝離時也會造成一定損傷，對血運的破壞較大，從而導致失血量增加，也會導致隱性失血量的增加。③合并糖尿病：有研究表明，糖化血紅蛋白是造成骨折患者術后隱性出血的重要因素〔12〕。合并糖尿病患者一般免疫功能較差，而且常有微血管病變，微循環出現障礙，影響手術切口和傷口的愈合、組織修復能力及周圍血管的恢復。④合并高血壓：合并慢性疾病的患者，要注意麻醉藥物的使用情況，尤其是合并高血壓患者，以免造成交感神經系統興奮，導致血壓升高。研究表明，術中麻醉藥物使用量、手術時間的延長也在一定程度上會導致血壓變化幅度加大，加大出血量〔13-14〕。合并高血壓患者心血管系統代償能力較差，會影響血管彈性和調節能力，血管壁硬化后，毛細血管張力也會相應減弱，導致體液無法及時補充血容量，從而導致隱性出血量的增加。⑤年齡：高齡患者基礎疾病較多，自身機體狀況較差，尤其是血管彈性和組織松弛度明顯減弱，術后隱性出血量也會存在一定程度的增加〔15〕。因而對于高齡患者，圍術期要加強血流動力學等的監測，防止出現各種并發癥，并及時排除各種不良事件。

綜上所述，年齡、慢性疾病、骨折類型、手術時間對中老年股骨遠端骨折鎖定板內固定術后隱性失血存在重要影響，護理人員要加強圍術期針對性護理干預，以減少術后隱性出血的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突