站位促通訓練結合引導式教育在痙攣型腦性癱瘓患兒康復中的應用

黃雁 商顯敏 史英

滕州市中心人民醫院康復醫學科 277599

痙攣型腦性癱瘓〔1〕是指患兒在腦發育不成熟階段受到非進行性腦損傷，造成中樞神經系統病變和神經肌肉控制力喪失，而引起的生理與運動發育持續性障礙綜合征〔2〕。以肌張力異常、言語功能不協調、軀干及骨盆控制能力下降、局部肌群肌力喪失作為主要癥狀〔3〕，運動功能障礙、智力和語言障礙為核心表現〔4〕，嚴重危害兒童身心健康和生活質量。該病以胎兒期或嬰幼兒期多見，患兒常伴有異常姿勢反射和運動發育異常等神經系統障礙，站立和獨立行走能力將受嚴重限制，其中站位立直與平衡反射是構成姿勢反射的主要因素，也是人類維持正常姿勢與運動的基礎〔5〕。站位促通訓練康復法〔6〕旨在為患兒降低肌張力的同時，提供直立與平衡的促通，以實現痙攣型腦癱患兒恢復正常運動功能。引導式教育〔7〕是針對運動和神經障礙患兒所構建的以運動生理和神經生理學為基礎，融合心理學、教育學、神經學及康復醫學等多學科知識的康復教育體系。有研究發現〔8〕，神經細胞具有重組再生的功能，通過有效的康復干預來刺激神經元的再生重組，替代原有細胞功能，可利于運動功能的恢復。為此，本研究擬探討引導式教育與站位促通訓練對痙攣型腦癱患兒康復期的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取滕州市中心人民醫院2019年3月至2020年6月90例痙攣型腦性癱瘓患兒作為研究對象。隨機分為三組，A組31例，B組30例及對照組29例。納入標準：①符合痙攣型腦癱診斷標準；②年齡>1歲；③無任何出血傾向；④家屬配合治療并自愿加入本研究；⑤無其他遺傳代謝性疾病。排除標準：①有嚴重營養不良現象者；②伴有嚴重肝腎損害等并發癥；③合并其他腦部病變性疾病者；④嚴重凝血功能障礙者；⑤臨床資料不全者。三組患兒年齡、性別、腦癱程度等一般情況無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患兒一般情況比較〔n(%)〕

1.2 研究方法

對照組進行常規康復治療。A組在常規康復治療基礎上進行引導式教育，B組在常規康復治療基礎上進行站位促通訓練結合引導式教育。

1.2.1成立康復護理小組〔9〕小組由康復醫生1名、康復治療師1名、康復護士2名組成，組內成員具有5年以上的治療經驗與臨床護理經驗，對小組人員進行統一痙攣型腦癱康復護理知識培訓，要求小組人員掌握疾病的基礎理論及專科知識、痙攣型腦癱患兒的臨床特點及護理技巧以及站立促通訓練、引導式教育的核心內容。最后通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，結合患兒病情程度，共同制定個性化的康復內容。護理人員全程參與患兒的康復計劃中，通過動作示范、多媒體講述、視頻模擬等方式給予患兒正確引導，同時要求組內成員參與康復指導每日交班、每周進行一次總結討論，將出現的問題及時反饋，動態評估康復進展與效果利于改善措施。

1.2.2站立促通訓練

1.2.2.1運動療法 ①康復目標：降低肌張力、改善關節活動度。②康復內容(抑制性手法)：痙攣肌群放松訓練、攣縮肌腱牽拉。③具體方式：利用正確姿勢對抗異常姿勢，完成異常運動模式的替換，對患兒雙髖關節、膝關節、踝關節各關鍵點進行控制，對患兒下肢膝關節進行牽拉，抑制雙下肢的內收、內旋、尖足等異常姿勢，改善踝關節的背屈能力。對嚴重尖足伴有輕度跟腱攣縮者可通過持續性的分髖訓練，使用站位斜板，緩解腓腸肌痙攣，減輕下肢肌張力，時間10～20 min，強度隨患兒體質與年齡適時調整。

1.2.2.2下肢肌力訓練 (1)康復目標：增強下肢肌群肌力。(2)康復內容：勾腳訓練、蹲起訓練、雙下肢抬腿訓練、上下樓梯訓練。(3)具體方式：①將患兒行端坐位，使其雙腳尖向軀干部位進行勾腳，20個/次，4次/d，有利于緩解腓腸肌攣縮，提高脛前肌群肌力；②患兒行下蹲位，幫助患兒訓練慢慢蹲起，30個/次，4次/d，利于下肢近端肌力的改善與提高；③將患兒的雙下肢分別向前、向后、內側、外側進行抬腿訓練，各部位抬腿保持3～5 s后復位，各部位3次/d，以提高臀大肌、股四頭肌、股二頭股等肌群肌力；④輔助患兒每日進行上下樓梯行走訓練，每次5 min，3次/d，提高單腿的肌力和平衡的控制能力。

1.2.2.3下肢關節控制訓練 (1)康復目標：提高關節控制能力。(2)康復內容：抬臀訓練、爬行與直跪交替訓練、腰部與腹部肌力抬高訓練。(3)具體方式：①取仰臥位屈膝，將患兒的臀部抬高并保持3～5 s，20～30次/d，以提高臀部肌力與髖關節控制力。②對患兒行高爬爬行和直跪交替訓練，并輔助跪行訓練，20次/d，促通跪位直及跪位平衡時的完成。③從仰臥位坐起轉換至四爬位，并配合Bobath球的坐位跳躍訓練，每天訓練20～30次，鍛煉腰肌與腹肌的力量。

1.2.2.4站位立直訓練 ①康復目標：提高軀干與下肢支持體重能力，促通站位直的完成。②康復內容：被動站立訓練、主動站立訓練。③具體方式：采用站立板練習被動站位的直立訓練，加強下肢關節的控制能力，刺激膝、髖關節的深部知覺，增強患兒直立的感覺，15～20 min/次，1次/d。患兒取站位，其雙手抓握床欄、椅子等固定物件，醫生雙手固定患兒髖部并逐漸施壓，15～20 min/次，1次/d。

1.2.2.5立位平衡訓練 ①康復目標：提高站立位平衡反應與負重能力。②康復內容：跪位平衡促通訓練、立位平衡促通訓練。③具體方式：患兒取跪位，雙手抓握床欄、椅子等固定物件，由家長控制患兒骨盆位置完成前、后、左、右的旋轉，并指導患兒逐漸學會自我控制骨盆轉動方向，直到患兒無需手扶物體仍能保持平衡。訓練3次/d，由扶物雙膝跪訓練，不扶物雙膝跪訓練，單腿跪訓練依次進行。患兒取單腳站立位，另一只腳放置于7 cm左右高度的模板，促通患兒單腿站立平衡能力，同時還可對患兒使用斜坡、跨越障礙物、拍皮球等方式，誘導患兒完成身體重心的移動，進行重心立位左右與前后平衡訓練。

1.2.2.6注意事項 整個過程中應以患兒的體質與承受能力為主，方法的強度與時間均以患兒適應為宜，伴營養不良患兒在康復訓練前需要進行運動適量評估，易激惹及哭鬧的患兒需注意訓練后肌肉張力的改變，大關節有脫位或半脫位者不宜進行大強度訓練，同時在訓練時可結合輕松、舒適的背景音樂與圖片、顏色、視頻等方面的認知訓練。患兒每站立促通訓練20 d需停止休息6～10 d左右，持續康復訓練半年為1個療程。

1.2.3引導式教育

1.2.3.1護患引導式宣教 在患兒入院后護理人員與其家屬保持溝通，做好家屬的心理工作，通過為其講解以往成功或康復良好的案例給予家屬足夠的照護信心。通過多媒體、小組教育及個體化等教育方式對其家屬進行詳細的疾病知識宣教，根據康復方案告知其家屬本次康復目標，并耐心為其講解早期康復方法、康復技術與治療重要性，使其明白康復期間需做到循序漸進與積極配合，才利于疾病的康復。充分掌握患兒的心理狀態，了解患兒的興趣愛好，利用撫摸、肢體動作、面部表情及手勢等非語言操作給予患兒肯定和鼓勵，改善患兒的不良情緒。

1.2.3.2家屬參與引導教育 邀請家屬共同參加該院自制的康復訓練座談會，集中為家屬講解患兒臥床姿勢、正確抱姿、肢體訓練、語音訓練、喂養、穿脫衣服等每個階段的康復訓練內容和動作要領以及康復訓練的注意事項、重要性、合理的康復時間等。講解完成后護理人員向家屬提問，評估家屬的掌握度，以確保家屬的參與積極性以及康復訓練的準確性。

1.2.3.3節律意向性引導訓練 護理人員結合簡單易懂的動作引導口令,指導患兒完成相關的語言指令,語言指令可簡單明了表達每個動作內容,隨后讓患兒復述指令,邊說邊做并且按照口令節律完成訓練動作,如護理人員發出“請抬起你的右腳”,并配合“1、2、3、4、5”的口令,讓患兒說出“我抬起我的右腳,1、2、3、4、5”,數到“5時”護理人員喊停止,觀察每位患兒的完成情況并記錄,若無法進行語言復述者由家屬代替復述指令,并適當輔助患兒完成指令動作。在整個訓練過程中需注意把較為復雜的動作盡量簡單化或分解為多個簡單動作分次完成,對一次性在口令內完成所有的動作患兒給予集體表揚。每個動作重復訓練3次,每次訓練共30 min,2次/周。

1.2.3.4物質激勵引導訓練 在康復訓練開展過程中選擇小紅旗、五角星、小紅花等代表激勵性的標記印章,并進行區分如小紅旗用于表揚和鼓勵的作用,表示患兒做地很好,五角星用于患兒進步時給予表揚和激勵,小紅花則表明患兒做地很好并獲得理想的效果,給予患兒表揚并可換取相應禮品(糖果、日用品、書籍)。制定相應的激勵標準,如完成日常康復訓練可獲得1顆五角星,完成相關運動訓練(站立、行走、獨立上下樓)可獲得2顆五角星,堅持5 d完成功能康復訓練獲得1顆小紅旗,10 d獲得2顆,以此來激勵患兒康復訓練的興趣,提高并維持治療積極性。

1.3 觀察指標

①采用Peabody運動發育量表〔10〕對兩組患兒干預前后的運動功能改善情況進行評估，主要分為粗大運動和精細運動兩部分，其中粗大運動部分包含臥位與翻身、坐位和爬、站立和跪、走和跑跳等；精細運動部分包含抓握能力與視覺運動統合能力。根據完成度按照0～3分進行評分，總分為0～100分，分數越高，則表明患兒的運動功能越強。②觀察兩組患兒干預前后的下肢三關節活動度并進行比較，主要包含髖關節外展角、膝關節胭窩角及踝關節背屈角三方面，活動度越大則表明本次干預效果越有效。③采用Gesell評分表〔11〕對患兒干預前后的智力發育程度進行評估比較，包含適應性、語言、精細運動、社交與粗大運動等五個維度，結果得分以75～85分中介線，≥75分為智力正常，55～75分為輕度智力發育遲緩，40～54分為中度發育遲緩，≤40分為重度發育遲緩。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患兒干預后運動功能比較

干預后，A組患兒運動功能顯著高于對照組，B組患兒運動功能顯著優于對照組和A組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患兒干預后運動功能比較(分，

2.2 三組患兒干預后下肢三關節活動度比較

干預后，A組患兒下肢三關節活動度顯著優于對照組，B組患兒下肢三關節活動度顯著優于對照組和A組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒干預后下肢三關節活動度比較(分，

2.3 三組患者干預后Gesell評分比較

干預后，A組患兒Gesell評分顯著優于對照組，B組患兒Gesell評分顯著優于對照組和A組(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者干預后Gesell評分比較(分，

3 討論

腦性癱瘓是一種慢性中樞性神經系統功能障礙綜合征〔12〕，也是兒科常見的致殘性神經運動疾病之一，在臨床分型中以痙攣型最為多見。據報道統計〔13〕，腦癱發病率約1.5%～4.4%，痙攣型占據50%～70%，近年來且呈逐年遞增趨勢。痙攣型腦癱患兒主要累及椎體系統，導致肌張力異常增高，常表現為關節攣縮畸形、姿勢異常及認知行為障礙，部分患兒還可伴有智力障礙、視覺障礙或癲癇，其腦部病理改變主要包括腦部發育缺陷、腦白質損傷、顱內出血或腦部缺氧所引起的腦損傷，致殘率極高〔14〕。運動發育異常作為腦癱患兒的核心表現，促進運動功能的恢復則是腦癱患者康復的長期目標。有研究發現，痙攣型腦癱患兒發病后其神經細胞功能可以再塑或部分康復，該可塑性的效果不僅取決于神經系統受損后的內在代償和調整，更加側重于外在生物學手段的干預效果〔15〕。因此，探尋一種全程性、專業性及安全性的康復訓練模式，預防和治療肌肉及神經繼發性損傷并幫助患兒運動功能和生活能力盡快恢復，糾正患兒異常姿勢的發展，減輕中樞神經的損傷，激發其認知與運動潛力，提高腦癱患兒的生存質量尤為重要〔16〕。

引導式教育核心原則為通過接收他人的教育、啟發或正確引導，結合多階段的綜合康復方案，來調動患兒的自主參與能力，促進其各功能障礙表現的改善與康復〔17〕。與以往康復療法相比較，該方式更加注重于患兒和主觀能動性及家屬的參與意愿，其認為處于任何殘疾程度的腦癱患兒均具有學習和發展的潛力。在教育過程中應遵循患兒的知、信、行整合發展原則，并結合其自身特點誘發其康復動機與意向，并協助其重新學習和提高相關技能，使整個康復流程具有充分的趣味和連貫性，促進患兒得到有效的全面發展和康復〔18〕。本次研究引導式教育通過將康復與教育相結合，利用引導式宣教、家屬參與引導教育，幫助家屬認知到自身情緒、健康認知及康復措施對患兒恢復的重要性。節律意向性引導可以幫助行為障礙的患兒發展動作的節拍感，激發患兒想要達到某個目標的主動意識，通過語言作用使每個動作意圖化，并將口令和動作相結合，將運動與思維聯系，將思維轉化為運動，促進運動的再學習，可有效促進患兒記憶力與思維能力的恢復，達到患兒主觀意識的康復訓練。在整個康復過程循序漸進，符合人體運動和功能康復的規律和順序，巧妙地將患兒生活與訓練相結合，使用激勵語言或行為，去調動患兒的主觀能動性，激發其潛在的康復期望和信心，使其保持良好的康復興趣去堅持完成康復訓練，達到功能改善的目的。

有研究發現，早期運動訓練是影響該可塑性的極其重要因素，且與疾病之間存在互相關系，患者可通過對運動的再學習來降低中樞神經元損傷引起運動功能喪失的程度，刺激神經元的再生重組〔19〕。促通患兒的立直與平衡反射是抑制異常姿勢反射，提高患兒靜態、動態平衡能力的重要前提〔20〕。因此本研究結合患兒的病情特點與個人情況，通過運動療法、下肢肌力訓練、下肢關節控制訓練以及站位立直訓練與立位平衡訓練等方面進行康復干預，不僅能有效改善雙下肢肌張力過高，還可改善關節活動度，防止發生關節攣縮變形，提高平衡和協調能力，并抑制雙下肢內收、內旋、尖足等異常運動模式，降低肌肉骨骼畸形的發生，促進患兒的身體姿態正常的發育。加上重復多次的姿勢控制能力訓練，幫助患兒提高軀干平衡能力以及骨盆控制能力，同時增強患兒肌力和關節控制的能力，結合重心轉移訓練及抗重力伸展訓練來提高患兒立直與平衡能力，起到對抗聯合反射的作用，同時也增加了關節的可動范圍及軀干旋轉運動，為實現站立與行走動態平衡提供根本保證。

綜上所述，站位促通訓練結合引導式教育可有效提高患兒的運動功能，改善患兒的下肢三關節活動度，促進患兒的智力發育和恢復，有利于其疾病早期康復和功能改善。

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