共管照護模式對老年髖部創傷性骨折患者預后的作用

王萍

聊城市中醫醫院骨創傷科 252000

隨著人口結構的變化、人口老齡化趨勢的加劇，脆性骨折發生率呈上升趨勢〔1〕。髖部骨折是脆性骨折中較為嚴重的一種類型，其中老年人是常見的發病人群，受到老年患者基礎疾病較多、機體功能衰退、骨質疏松、營養不良等因素的影響，患者手術耐受力不佳、手術風險高，術后失能問題也較為明顯。老年人髖部骨折治療1年后的死亡率約20%～30%，有80%的患者無法恢復到骨折前的日常生活能力，降低生活質量〔2〕。預計在未來的40～50年，全球的老年髖部骨折患者將會增至七百萬〔3〕。近年來，國內外指南、專家共識均認為髖部骨折的治療中提倡采用多科室合作的形式綜合考慮患者的身體狀況并制定科學合理的診療方案，為圍術期的安全提供保障。目前，也有不少研究提出了多種照護模式，在降低病死率、改善預后方面均發揮著臨床效果〔4-5〕。共管照護模式目前在國際上已得到較為廣泛的應用，由骨科與老年科醫護人員聯合為骨折創傷患者采取全面、個性化的管理。有研究證實，多學科協作共管模式在髖部骨折患者護理過程與護理結局的質量改善方面具有重要價值〔6〕。本研究旨在探討共管照護模式在老年髖部創傷性骨折患者預后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年3月在我院接受手術治療的髖部創傷性骨折患者154例。納入標準：①經影像學檢查結果確診為髖部骨折者〔7〕；②符合手術適應證；③在創傷24 h內就診；④在受傷前步行能力、日常生活能力正常；⑤年齡≥60歲；⑥單側骨折；⑦意識清醒，不存在精神疾患；⑧書寫、表達、理解能力正常，具備配合研究完成的能力；⑨患者與家屬知情研究，自愿參與。排除標準：①合并心、腦、肝、腎等臟器系統嚴重功能障礙者；②病理性骨折；③既往有髖部骨折史、手術史；④多發骨折；⑤近期經歷過其他生活應激事件影響；⑥伴非骨折原因導致的急、慢性疼痛。本研究符合倫理學原則，經我院倫理委員會審核通過。男75例，女79例；年齡60～82歲，平均(72.67±6.45)歲；骨折類型：股骨頸骨折62例，股骨粗隆間骨折49例，股骨粗隆下骨折43例；致傷原因：交通事故33例，墜落29例，跌倒92例；傷后就診時間1～27 h，平均(3.49±2.38)h。遵循組間基礎資料匹配性原則，將患者分為對照組和觀察組，每組77例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 該組采取傳統診療模式與護理干預，即在急診入院后患者收入創傷骨科病房，以擇期手術的標準要求患者進行常規檢查與評估，依據其全身狀況邀請科室間會診，確定手術日程、制定術后康復計劃。同時，采取常規圍術期護理。①術前護理：協助患者做好術前各項檢查與準備，再次向患者說明手術的時間、手術方式、禁食禁飲情況、麻醉方式等。②術后護理：妥善與手術室護士交接患者，評估患者術后意識狀態、管道情況，注意監測患者生命體征，觀察傷口、肢端血運、肢體腫脹、感覺運動情況；幫助其取合適體位，指導術后飲食，囑家屬在術后患者臥床期間幫助其按摩上肢、健側下肢。③健康宣教：向患者講解骨折相關知識，告知其術后疼痛不可避免，讓其做好心理準備，并學會良性心理暗示及身心放松訓練；指導用藥，向其說明所用藥物的效果、使用途徑、可能的不良反應等；引導患者循序漸進地進行康復鍛煉，鼓勵家屬給予患者更多的關愛與支持，幫助其增強康復信心。④出院指導：出院時囑患者定期來院復診，并發放康復鍛煉指導手冊，定期電話或者上門隨訪。

1.2.2觀察組 為該組患者提供常規護理措施的同時，采取共管照護模式，具體內容如下。

1.2.2.1構建共管照護聯合管理團隊 組建由骨科和老年科的醫生和護士、康復治療師、麻醉師、心理治療師、社區護理人員組成的多學科共管照護團隊，參與研究的護士需嚴格篩選并經過研究培訓，骨科工作經驗5年以上，應變能力和溝通能力較強，邀請護士長或其他護理專家對參與研究的護士進行共管模式的培訓和髖部骨折護理理論知識和護理技能的培訓。團隊成員在查閱相關文獻資料、結合臨床實際并咨詢專家意見后制定共管照護模式的工作職責與流程。護士定期參與查房和疑難病例討論，主要負責團隊內部的協調、溝通及與患者的交流。

1.2.2.2術前共管護理 患者病情診斷、手術方案的確定與實施由骨科醫生負責；機體重要臟器系統功能、營養狀況的評定等由老年科醫生負責，做好風險評估，預防并發癥；麻醉科醫生對患者麻醉風險進行評估，并做好圍術期的鎮痛工作；康復科醫生和技師在術前主要負責指導患者肌力訓練與肺功能鍛煉，術后引導早期康復訓練；由心理治療師分析患者的心理狀態，根據其性格特點、文化背景等選擇合理的心理疏導方式。骨科和老年科的護理團隊主要工作為落實措施的執行，動態評估患者心理狀態，做好病情觀察、飲食指導、皮膚護理等。在手術當日麻醉醫生根據患者的耐受情況制定最合適的麻醉方案；術前、術后病房護士與手術室護士做好病情交接，雙方熟悉掌握患者的皮膚情況、營養狀況、創傷情況、基礎疾病、心肺功能等，共同商討預防術中、術后并發癥的對策，提高護士風險意識。

1.2.2.3術后共管護理 在術后組織多學科聯合查房，了解患者目前各方面狀況，并提出促進恢復的建議。①麻醉師，醫師、護士和家屬共管患者鎮痛工作，根據患者疼痛程度實施鎮痛干預手段，首選由護士教會患者如何正確評估自身疼痛，同時護士通過觀察患者面部表情和主觀描述確定疼痛程度。輕度疼痛者通過改善療養環境、調整舒適體位、心理暗示法、靜臥冥想、家屬與患者交談、語言鼓勵、為患者播放喜歡的音樂和節目等方式緩解；教會患者和家屬合理使用自控鎮痛泵；嚴重疼痛者遵醫囑使用非阿片類藥物進行止痛。②營養師、醫師、護士和家屬共管患者飲食，根據患者營養狀況和疾病康復需求，結合患者自身經濟條件和飲食習慣，幫助患者調整飲食，尤其注意該病患者臥床時間長，容易產生便秘的問題，護士應指導患者高蛋白，高營養，高維生素，低脂肪、清淡飲食，同時適當補充鈣劑，注意少食多餐，在補充營養的同時積極預防便秘。③康復師、醫師、護士和家屬共管患者術后功能康復，首先指導患者術后早期活動，術后當日患者通常是臥床休息，護士應指導患者保持髖關節外展15°～20°，下肢抬高15°～30°，以減輕水腫，告知家屬對患者其他肢體進行肌肉按摩；術后1～3 d內指導家屬對患者進行患肢鄰近肌肉的等長舒縮練習和鄰近關節的屈伸活動練習，根據患者耐受度每天進行少量多次練習，術后3 d后指導患者借助輔助器械和家屬及醫護人員幫助進行少量多次的坐起、和下床行走活動，在扶手、輪椅等支具的輔助下開始慢慢鍛煉提高行走能力。④患者出院后由護士負責對患者進行持續性護理指導，通過微信動態隨訪和每周1次的電話隨訪了解患者出院后康復情況，針對患者出院后居家康復中存在的相關問題，護士通過微信和電話進行持續性的指導，以引導患者堅持進行康復活動。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：采取VAS視覺模擬評分法〔8〕在患者入院時、術后12 h、術后24 h、術后48 h和術后72 h各評估一次患者疼痛情況，該評分法以一條10 cm的直線條表示疼痛值，囑患者指出能夠表達其疼痛狀態的分值。疼痛程度判定：0分提示無痛，≤3分提示輕度疼痛，4～6分提示疼痛對睡眠造成影響，為中度疼痛；7～10分疼痛體驗增強，難以忍受，為重度疼痛。計算患者術后4次不同時間點疼痛評估的平均值作為術后3 d內疼痛分值，最后對比入院時和術后3 d的疼痛分值。②心理狀態：采用由Zung編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〔9〕評價患者入院時、出院時的負性情緒，兩量表均有20個評分項，每個評分項采用4級評分法，得分最終轉化為標準分形式。焦慮程度評定：50～59分、60～69分、>69分分別評定為輕度、中度、重度;抑郁程度評定:53～62分、63～72分、>72分提示輕度、中度、重度抑郁。③睡眠質量:采用Buysse等編制的匹茲堡睡眠質量指數自評量表(PSQI)〔10〕評價患者入院時、術后3 d兩組的睡眠情況,該量表由7維度共19條目組成;以0～3分形式計分,總得分0～21分,≥7分提示睡眠欠佳。④日常生活能力:采用巴氏指數(Barthel)〔11〕評價患者入院時、出院8 w兩組患者的日常生活能力,該量表包括如廁、平地行走、進食、穿衣、修飾、上下樓梯、沐浴、床椅移動、二便控制9個評分項。總得分最高100分,≤40分日常生活完全依賴他人;41～60分大多依賴他人;61～90分部分需依賴他人;>90分完全能自理。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度及心理狀態評分

入院時兩組VAS、SAS量表、SDS量表評分差異無統計學意義；術后3 d觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，出院時觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度、心理狀態評分(分，

2.2 兩組患者睡眠質量評分

入院時兩組患者PSQI評分差異無統計學意義，術后3 d觀察組各維度評分與總分均低于對照組評分(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者睡眠質量評分(分，

2.3 兩組患者日常生活能力評分

入院時觀察組與對照組Barthel指數評分差異無統計學意義，出院8 w后觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者日常生活能力評分(分，

3 討論

髖部創傷性骨折是常見的骨折類型之一，手術是目前臨床的主要治療方式。髖部骨折患者以老年人群居多，在致傷及手術創傷后機體發生明顯的神經體液調節，引起一系列身心應激反應，在代償調節同時導致血流動力學改變、機體二次損傷，這不僅會加重患者的疼痛感受，還會增加焦慮、抑郁的負性情緒，易誘發嚴重并發癥，不利于預后。此外，老年患者多合并基礎疾病，術后恢復功能較差，增加治療難度。調查顯示，髖部骨折術后有35%需借助輔助工具行走，20%無法獨立購物、長期依賴他人照顧，增加社會與家庭經濟負擔〔12〕。傳統的診療模式以骨科醫生作為團隊核心，其他科室主要以會診形式對患者的治療護理提出建議，雖然這一模式也考慮了患者并發癥的預防和控制，但仍將骨折的治療作為側重點，對患者疼痛的管理、術后的康復保健方面重視不夠，療效達不到理想效果。近年來，臨床對髖部骨折治療護理流程與管理模式的提升與改善越來越重視。共管照護強調多個科室醫護人員組成的團隊進行醫療醫院的整合，針對疾病進行分析討論，進而制定科學、全面的診療與護理方案，由相關學科將計劃落到實處，使患者獲得更好的治療結局。共管照護模式中護士扮演著溝通者、協調者的角色，也是患者病情的重要觀察者、評估者，有研究指出，在骨折病人的識別、評估、治療建議等臨床決策方面，醫生與護士的一致性超過75%，表明護士在骨折患者疾病管理中同樣發揮不容忽視的作用〔13〕。這一模式在歐美國家已得到推廣應用，德國有不少老年創傷中心均開展了共管照護模式，德國的創傷外科學會也在共管照護模式理念的指導下發展了老年髖部骨折的治療路徑〔14〕。

本研究結果顯示，入院時兩組VAS疼痛評分、PSQI睡眠質量量表7維度評分與總分的差異無統計學意義，術后3 d觀察組兩量表評分均低于對照組，表明共管照護模式有利于減輕髖部骨折患者的疼痛程度、促進睡眠質量的提高。分析原因：有研究表明，對骨折圍術期的診療與護理模式進行改進后，可能減輕患者痛苦、縮短住院時間，減輕家庭負擔〔15〕。還有研究提出，多學科合作的形式能兼顧患者的骨折創傷治療與內科疾病的治療，有效改善預后〔16〕。為觀察組采取共管照護模式，一方面由于麻醉科的提前介入，基于患者的具體情況調整麻醉方式，術中維持血流動力學穩定，減輕手術帶來的應激反應，術后運用多模式鎮痛，有效減輕疼痛感受；另一方面，加強對患者的管理，對其入睡與起床時間做出規定，并減少干擾其睡眠的因素，加上術后疼痛程度的控制后，患者的睡眠情況得到極大改善。本研究結果顯示，出院時兩組評分均有所降低，且觀察組評分降低較對照組明顯，這與鄭浩等〔17〕研究結果一致。分析原因：骨折創傷以及手術治療作為應激源，會對老年患者的心理造成較大的刺激，導致焦慮、抑郁、緊張等不良心理狀態。實施共管照護模式患者住院期間由管床護士持續負責其心理狀態的評估，并給予心理疏導；此外，多學科會診、查房等讓患者更加了解自身病情、治療方案及預后，減少了由骨折相關知識不足帶來的焦慮感。邀請心理治療師綜合分析患者情緒狀態，并制定干預措施，培養患者調整自身心理狀態的能力，而圍術期疼痛程度的減輕也會緩解骨折創傷給患者心理造成的不適。本研究結果顯示，入院時兩組Barethel指數評分的差異無統計學意義，隨訪觀察患者出院8 w后的日常生活能力觀察組Barthel評分明顯高于對照組，表明共管照護模式有利于促進髖部骨折患者日常生活能力的恢復。分析原因：在共管照護模式下，術前通過綜合診療分析患者病情，在考量各種因素后制定最優方案；康復科醫生術前指導肺功能鍛煉、四肢肌群舒縮鍛煉，術后進行早期康復功能訓練指導，有效防止并發癥、促進功能恢復。此外，護理人員與家屬聯合加強對患者的管理，提升家屬照顧患者的技能；在患者出院后，通過社區護理人員監督并反饋患者日常生活能力情況，使患者康復期的功能鍛煉得到落實，促進患者正常生活狀態的恢復。

綜上所述，為骨折創傷的患者提供共管照護模式干預有利于減輕疼痛程度，改善焦慮、抑郁不良心理狀態，促進睡眠質量的提升，加速患者術后日常生活能力的恢復，值得推廣。

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