正念療法對慢性失眠癥患者認知功能和睡眠質量的影響及療效相關因素分析

陶海娃,林小容,葉曉潔,安雪微,陳浩然,鄭存慶,吳志鵬

(溫州市第七人民醫院1.感染管理科;2.行為醫學科;3.檢驗醫學中心,浙江 溫州 325000;4.溫州市中西醫結合醫院 神經內科,浙江 溫州 325088)

慢性失眠癥(chronic insomnia disorder,CID)為臨床常見的一種睡眠障礙,表現為難以入睡、維持睡眠困難,久而久之可導致日間疲勞、情緒不穩、神經內分泌失調及認知功能損害等臨床表現。經流行病學調查[1]發現,我國成年人群中發生CID概率約為9.20%,且多見于女性、醫務人員及老年人。有研究[2]指出,CID是情緒障礙的殘留癥狀,同時也是心血管疾病及軀體性疾病的高危潛在風險因素。正念療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是在正念理論的基礎上通過系統的正念冥想訓練,減輕個體壓力,加強情緒管理,以達到提高個體心身調節能力的一種冥想訓練方法,對減輕焦慮、抑郁、疼痛及心理疾病等具有顯著療效[3]。本研究將MBSR應用于CID患者中,觀察患者的炎癥介質水平、認知功能和睡眠質量的變化,并分析影響療效的相關因素,以期為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性選取2020年2月—2021年2月于溫州市第七人民醫院和溫州市中西醫結合醫院診治的62例CID[3]患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組(予以常規藥物治療)與觀察組(在常規藥物治療的基礎上予以正念療法)各31例。納入標準:①年齡18～55歲,②失眠時間至少3個月以上,③日間功能受損;排除標準:①患有中樞神經系統疾病,②伴有精神疾病;2組性別、年齡、病程、高血壓和糖尿病史例數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經溫州市第七人民醫院醫學倫理委員會審批,所有研究對象知情同意。

1.2 正念療法 觀察組患者在醫務人員引導下學習、練習正念,直至掌握正念療法。①身體掃描:取平臥位,閉上雙眼,引導患者調整呼吸,從左腳腳趾開始,指導患者依次體驗身體不同部位,最后至頭頂,以此建立身體和心理的有效聯系。②坐禪:取舒適臥位,指導患者腹部起伏運動隨著呼吸頻率變化,觀察鼻端與呼吸接觸的感受,注意力集中在腹部起伏運動或鼻端與呼吸接觸的感受上。③正念瑜伽:將正念冥想結合哈達瑜伽,指導患者練習瑜伽動作時,關注當下身心感覺,將呼吸、運動、姿勢、思維、情緒融為一體。④行禪:引導患者進入冥想狀態,通過身體和地面的接觸感受腳踩在地上的感覺,并注意腳的每一個動作。干預時間為1個月,5次/周。

1.3 數據收集

1.3.1 一般資料 設計統一的病歷調查表,由專業醫師收集CID患者的臨床資料,包括年齡、性別、文化程度、病程、抗失眠藥應用是否合理、是否合并高血壓及糖尿病等。不合理用藥判定標準:單次劑量過大、藥物重復使用、藥物不合理聯用及不良反應超出耐受。

1.3.2 療效和復發 參見文獻[4]判定療效。治愈:患者夜間睡眠時長>6 h或恢復正常,且睡眠深沉,醒后精神充足;顯效:睡眠時長較干預前增加3 h以上,睡眠深度增加;有效:睡眠時長較干預前增加≤3 h,失眠癥狀有所減輕;無效:與干預前相比,無改善,甚至加重。治療總有效率為顯效和有效患者的占比。隨訪24周,記錄期間患者失眠復發情況。

1.3.3 量表評分 干預前及干預后8周、12周、24周,應用匹茲堡睡眠質量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)、14項漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA-14)、17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD-17)評估患者的睡眠質量、認知功能和焦慮、抑郁情況。PSQI總分為0～21分,得分越高,表示睡眠質量越差;MOCA評估內容包括執行和視空間(5分)、命名(3分)、注意(6分)、言語(3分)、抽象(2分)、記憶(5分)、定向(6分),總分30分,共12道題,得分越高表示認知功能越好;HAMA-14、HAMD-17各有14個、17個條目,按照無、輕、中、重、極重5個等級評估,總分>7分表示有焦慮,總分>8分表示有抑郁。

1.3.4 炎癥介質 干預前及干預后8周、12周、24周,采集患者空腹靜脈血3 mL,離心處理后采用ELISA法測定IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平,試劑盒由美國R&D Systems公司提供。

2 結果

2.1 療效和復發 干預后,觀察組顯效18例(58.06%)、有效8例(25.81%)、無效5例(16.13%),總有效率為83.87%,;對照組顯效12例(38.71%)、有效7例(22.58%)、無效12例(38.71%),總有效率為61.29%;2組總有效率差異具有統計學意義(χ2=3.971,P=0.041)。觀察組和對照組干預后的入睡潛伏期均較干預前縮短,實際睡眠時長延長,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。隨訪期間,觀察組26例治療有效的患者有2例出現復發,對照組19例治療有效的患者有6例出現復發,觀察組復發率(7.69%)低于對照組(31.57%),差異具有統計學意義(Log Rankχ2=4.391,P=0.036)。

2.2 睡眠質量和認知功能評分 重復測量方差分析顯示,2組PSQI評分、MOCA評分的時點、組間、交互比較,差異均有統計學意義(P<0.05);2組干預前PSQI評分、MOCA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后8周、12周、24周,觀察組PSQI評分低于對照組,而MOCA評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時點患者的PSQI與MOCA評分比較分)

2.3 焦慮和抑郁評分 重復測量方差分析顯示:2組HAMA評分時點、組間比較,差異有統計學意義(P<0.05),而交互比較,差異無統計學意義(P>0.05);2組HAMD評分時點、組間、交互比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示:干預前,2組HAMA、HAMD評分差異無統計學意義(P>0.05);干預后8周、12周、24周,觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組焦慮、抑郁評分比較分)

2.4 炎癥介質水平 2組干預后8周、12周、24周,IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平均比干預前升高,差異均有統計學意義(F時點=1629.416、5 894.728、1 924.770、1 444.946,均P<0.001);2組間在各時間點的IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 療效的單因素和多因素分析 根據療效將62例患者分為有效組(n=45)與無效組(n=17),2組在年齡、性別、文化程度、病程、抗失眠藥應用是否合理上,差異有統計學意義(P<0.05)。以治療效果為因變量(無效=1,有效=0),以年齡(≥60歲=1,<60歲=0)、性別(女性=1,男性=0)、文化程度(小學及以下=1,中學=2,高中及以下=0)、病程(>5年=1,1～5年=2,<1年=0)、抗失眠藥物應用是否合理(1不合理=1,合理=0)為自變量,進行二元Logistic回歸分析。結果顯示,年齡≥60歲、女性、小學及以下學歷、病程>5年、抗失眠藥物應用不合理是影響療效的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響療效的二元Logistic回歸分析

3 討論

睡眠質量與認知功能缺損具有一定相關性,即失眠越重,注意力不集中、思考和判斷能力下降也會隨之增加[9]。神經影像學研究[10]也表示,CID患者腦區多個涉及認知和情感調節等區域功能存在分化異常等情況,故推測這些異常可能是引起失眠和認知障礙的潛在病理基礎。同時也進一步說明失眠伴隨認知功能缺損。因此在治療中不僅僅是改善患者的睡眠質量,還需提高患者的認知能力。研究結果顯示,觀察組干預后的MOCA評分高于干預前,而HAMA評分、HAMD評分低于干預前,且與單純采用常規藥物治療的對照組相比,上述指標改善更為明顯,由此說明MBSR的應用不僅能改善睡眠質量,還能提高患者認知功能和減輕負面情緒。有研究[11-12]指出,炎癥介質參與了失眠的發生發展,其中,白細胞介素(IL)-1β和TNF-α已被確定為重要的睡眠相關物質;同時,促炎細胞因子也與認知功能有關。本研究結果顯示,2組患者干預前的IL-1β、TNF-α、CRP、NFκB均高于正常人群。經分析可能與失眠引起的一系列神經遞質和神經調節物質有關,通過上調去甲腎上腺素水平,導致機體炎癥標志物釋放入血,引起IL-1β、TNF-α、CRP含量上升,同時也能導致NFκB激活[13]。但經相應干預后,上述炎癥介質指標得到明顯降低,由此可見睡眠質量的改善能間接降低炎癥介質對機體的影響。

綜上所述,正念療法用于CID患者中有利于改善認知功能和睡眠質量,但需注意年齡、性別、教育程度、病程、抗失眠藥物應用是否合理等危險因素,可影響干預效果。