脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液臨床應用及相關用藥評價*

戴曼，秦守權，杜宇，梁茂本

南京醫科大學附屬淮安第一醫院 藥學部，淮安223300

營養支持療法已經成為多學科臨床綜合治療的重要組成部分[1]。商品化和工業化的密閉式三腔袋腸外營養制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1400 mL）作為腸外營養支持，已在臨床廣泛應用，療效和安全性與各大醫院靜脈配制中心自行配制的“全合一腸外營養液”相當[2]，多腔袋的血流感染發生率明顯低于自配型[3]。有研究報道[4]，輸注該制劑5 天會出現腎功能異常、電解質紊亂等不良反應。現對本院2022 年1 月～2022 年6 月443 例計452份住院患者應用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的長期醫囑及相關用藥進行評價，分析其臨床應用過程中存在的諸多問題，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

通過醫院信息系統CIS5.5 住院醫生站，查閱2022 年1 月～2022 年6 月應用三腔袋腸外營養制劑脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院患者443 例計452 份住院長期醫囑，采用Excel 軟件詳細記錄患者的性別、年齡、配伍用藥和肝腎功能等相關基本信息。

1.2 方法

依據 《腸外營養臨床藥學共識》（第二版）[5]（以下簡稱《共識》）、《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》[6]、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）藥品說明書和相關文獻，對443 例計452份應用該制劑的住院長期醫囑及相關用藥存在的問題設計醫囑點評表，按點評表對脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）及相關藥品應用情況進行評價分析。

2 結果

2.1 患者基本情況及科室分布

443 例應用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院患者中，男性263 例（59.37%），女性185 例（40.63%）；平均年齡（66.82±11.43）歲，≥61 歲者326 例（73.59%），見表1。452 份住院長期醫囑中，胃腸外科212 份（46.90%），見表2。

表1 443 例患者性別年齡、分布情況

表2 452 份用藥長期醫囑科室分布情況

2.2 用藥長期醫囑存在問題

452 份應用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）的住院長期醫囑存在問題見表3。

表3 452 份用藥長期醫囑存在問題統計結果

3 討論

3.1 老年患者和科室分布

營養不良是老年患者綜合問題中的重要指標，國內18 個大城市34 家大醫院的住院患者中有51.41%的老年患者存在營養風險[3]。自配型全胃腸外營養液（total parenteral nutrition，TPN）易產生血液感染、各種代謝及導管相關并發癥等，對病情穩定和短期應用TPN 老年患者，選用工業化多腔袋全合一營養制劑較自配型更為合適[3，7]。443 例住院患者中，平均年齡（66.82±11.43）歲，≥61 歲者占比最高，亦說明老年住院患者存在營養風險的風險較高。

本研究中，胃腸外科長期醫囑占比最高（46.90%）對腸衰竭患者而言，腸外營養是必不可少的治療措施，可有效改善機體的營養狀況[7]。除了嚴重腹腔感染和重癥胰腺炎之外，胃腸道疾病諸如腸梗阻、腸道缺血、短腸綜合征、重度炎性腸病和高位腸瘺等常常導致胃腸道功能嚴重障礙[3]。因此，452 份住院長期醫囑中，胃腸外科占比最高。

3.2 微量營養素和磷制劑

無法接受腸內營養的危重癥患者及時補輸注微量元素，可減少機械通氣時間，降低死亡率[8]。外科手術后接受腸外營養的患者應常規補充微量元素；燒傷患者及時補充微量元素和維生素，可降低膿毒癥和傷口感染的發生率，提高細菌清除率，從而縮短住院時間；口服吸收障礙的腫瘤放化療患者在放化療期間給予多種微量元素注射液，可以提高機體免疫力，減輕放化療引起的毒副作用，長期透析、腸瘺和短腸綜合征患者，會出現微量元素缺乏，需及時補充[9]。《多種微量元素注射液臨床應用中國專家共識》（2021）指出，危重癥患者應用多種微量元素注射液為強推薦；中重度燒傷和圍手術期患者為強推薦，證據級別均為C 級；腫瘤患者為強推薦，證據級別均為D 級。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）說明書指出，為滿足患者全部的營養需求，應考慮添加微量元素以及維生素。本研究452 份住院長期醫囑中，有421 份危重癥、中重度燒傷、圍手術期和腫瘤患者未添加多種微量元素制劑，比例較高（93.14%）。

完整的TPN 包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、微量營養素（微量元素和維生素）和水，必要時還包括藥理營養素ω-3 魚油脂肪酸乳、谷氨酰胺等[5]，營養支持開始時就應該補充微量營養素。腸外營養支持方案中應常規添加靜脈用多種維生素制劑（同時包括脂溶性和水溶性維生素）[10，11]。452 份住院長期醫囑中只添加脂溶性維生素而未同時添加水溶性維生素有129 例（28.54%），未見添加多種維生素制劑。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）中含鈣2.0 mmol，向其中加入維生素C 注射液，由于維生素C 降解微量的草酸與Ca2+生成不溶性草酸鈣沉淀，故在給予患者額外的維生素C 注射液時（多種維生素制劑除外），建議使用其它途徑補充[5，12]，亦有報道如加入維生素C 注射液應在4 h內輸注結束[13]。452 份住院長期醫囑中有178 份（39.38%）加入維生素C 注射液；同時添加維生素C注射液和葡萄糖酸鈣注射液50 份（11.06%）。

磷除了參與能量的貯藏轉換、輸送及體液緩沖機能的調節，還是細胞內RNA、DNA 及許多輔酶的重要組成成分。健康成人每日約需900 mg磷，嚴重營養不良患者體內磷含量常減少，如補充不足易發生“再喂養綜合征”。目前臨床常用的磷制劑為復合磷酸氫鉀和甘油磷酸鈉。《規范腸外營養液配制》要求，為減少復合磷酸氫鉀注射液與葡萄糖酸鈣注射液和氯化鈣注射液形成磷酸氫鈣沉淀的可能，推薦優先使用甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣作為磷和鈣的來源，如需使用無機磷酸鹽，建議單獨輸注磷酸鹽[12]。復合磷酸氫鉀注射液說明書指出，其主要用于完全胃腸外營養療法中磷的補充；復合磷酸氫鉀注射液與含鈣注射液配伍時易析出沉淀，不宜使用，但本調查的452 份住院長期醫囑中有54 份（11.95%）加入了復合磷酸氫鉀注射液。

3.3 電解質、氨基酸和肝腎功能監測

《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》A 級推薦水、電解質生理需要量是維持生命所必需[6]。考慮TNA 中脂肪乳的穩定性，2017 版《共識》要求二價陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）＜5～8 mmol·L-1為宜，2018 版《規范腸外營養液配制》要求＜10 mmol·L-1；亦有文獻報道最好控制在5.1 mmol·L-1以內，且配制完成后在24 h 內輸注完畢[14]。本次評價以二價陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）＜10 mmol·L-1為標準。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）成分中含Ca2+和Mg2+分別為2.0 和4.0 mmol。452 份住院長期醫囑中，有13 份（2.88%）添加葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液，使二價陽離子濃度（Ca2+、Mg2+）≥10 mmol·L-1（總體積仍以1440 mL 計）。

肝腎功能不全的患者則需限制氨基酸用量，甚至調整氨基酸組成，用藥期間臨床藥師應密切監測患者肝腎功能等生化指標[5]。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）說明書中也規定應監測堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶等肝功能酶。有報道輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）后引起藥物性肝損害[15]、腎功能異常[4]及聯合應用丙氨酰谷氨酰胺注射液致肝損傷及膽汁淤積[16]等不良反應。肝功能異常患者盡量應用在骨骼肌中代謝的由異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸組成的復方支鏈氨基酸（3AA）或含支鏈氨基酸高的氨基酸。腎功能異常患者盡量應用能保護腎臟的由8 種必須氨基酸和1 種半必需氨基酸組氨酸組成的復方氨基酸注射液（9AA）。對于禁水禁食患者應用平衡氨基酸更有利于蛋白質的合成，否則體內蛋白將越來越低，長期應用并發低蛋白血癥[17]。復方氨基酸注射液（20AA）說明書中適應癥為“用于嚴重肝功能不全和即將或者已經發展為肝性腦病患者的腸外營養以提供氨基酸”。本研究中，452 份住院長期醫囑有109 份（24.12%）用藥期間未監測肝腎功能，另有86 份（19.03%）用藥期間肝腎功能異常，通過保肝腎治療繼續用藥是否合理值得商榷。

3.4 非蛋白熱氮比、糖脂供能比、給藥途徑及其它

50%～70%的葡萄糖與30%～50%的脂肪是住院患者非蛋白熱量（nonprotein-calorie，NPC）供能的適宜比例，脂肪占比一般不超過60%[5]，糖脂供能比應為（1～2）∶1。NPC 與氮之比為（100～200 kcal）∶1g，大多數穩定的患者為150 kcal∶1 g[5]。本次評價的452份住院長期醫囑中，有29 份（6.42%）加入50%葡萄糖注射液40～120 mL，糖脂供能比均在（1～2）∶1 范圍內；有1 份（0.22%）同時加入多種油脂肪乳注射液100 mL 和50%葡萄糖注射液100 mL，其脂肪供能比例較高（55.30%），但未達到60%；有2 份（0.44%）加入復方氨基酸注射液（14AA-SF）50 mL（總氨基酸4.2 g），NPC 與氮之比在合格范圍內。

《共識》指出，為保證乳劑穩定性，除了西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，原則上應盡可能避免自行加入其他藥物[5]。452 份住院長期醫囑中，有51 份（11.28%）添加了乙酰谷酰胺注射液、左卡尼汀注射液等藥品。

4 小結

本次評價452 份脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL）住院長期醫囑用藥基本合理。鑒于本院營養支持團隊由醫師、營養師和護師組成，無臨床藥師參與，且無專職的營養支持藥師對腸外營養液配方的合理性、個體化方案和營養風險等各方面進行評分、分析和監督，營養支持方式選擇和選擇腸外營養支持指也無臨床藥師參與指導和分析。建議加快專職營養支持藥師的培養，從營養風險、營養支持方式選擇和選擇腸外營養支持指征等方面加強與醫師、臨床護師和營養師的溝通，從而保證腸外營養液的合理應用。