術前控制營養狀態評分在老年胃癌患者術后短期并發癥中的應用價值

張利文 黃文康 王德錢 韓 賀 范 昕

江蘇大學附屬醫院 （鎮江 212000）

隨著全球人口老齡化的加劇，老年胃癌患者的手術將變得更加普遍。與年輕患者相比，老年胃癌患者通常患有多種合并癥并表現出一定的功能狀態受損，這導致更高的術后并發癥和死亡率［1-2］。2013年中華醫學會發表的一項研究表明大型三甲醫院的老年營養風險發生率在40%以上［3］。因此，評估老年患者的術前一般狀況對于預測術后短期并發癥非常重要。

在我國，住院患者營養不良的患病率約為12.6%～46.19%［4-5］。美國腸外腸內營養學會及歐洲腸外腸內營養學會均建議為住院病人進行常規營養篩查。營養不良認為是惡性腫瘤患者出現術后并發癥的重要危險因素，但與患者術后并發癥的具體關系還沒有引起足夠的重視［6］。因此，應該對惡性腫瘤患者術前進行客觀準確的營養狀況進行評估，進而預測和改善患者的預后。已經出現了多種營養評估系統，評估患者術前的一般狀態并預測胃癌患者的預后，美國麻醉醫師學會全身狀況分級系統，以及Charlson合并癥指數，國家老齡化研究所（NIA）和國家癌癥研究所的合并癥指數和成人合并癥評估-27現被用來評估患者的預后［7］。但在營養篩查方面，這些評估工具各具優缺點，并沒有黃金標準［8］。控制營養狀況（controlling nutritional status，CONUT）評分最初于2005年報告，作為早期發現和持續監測營養不良的評估工具［9］。CONUT評分包括血清白蛋白、總淋巴細胞計數和膽固醇水平測量值。近年來，一些研究表明，CONUT評分是一種經過驗證的、并且有用的營養狀況評估工具，可用于預測術后多種腫瘤的預后，包括結直腸癌［10］、肝細胞癌［11］、食管癌［12］和胃癌［13］。但是CONUT評分預測老年胃癌患者術后的短期并發癥未有報道。本研究旨在評估CONUT營養評分在老年胃癌患者接受胃癌D2根治術術后短期并發癥的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本回顧性研究的對象是2015年1月1日—2020年12月31日期間在江蘇大學附屬醫院接受治療的確診胃癌患者。最終共223例患者納入此研究。患者TNM術后病理分期根據第八版美國癌癥聯合委員會指南進行。納入標準：①胃鏡病理活檢明確診斷的胃癌患者；②年齡≥75歲；③接受胃癌D2根治術，術后病理證實為R0切除；④術前未接受新輔助化療；排除標準：①術前CT或PET-CT提示有肝轉移、肺轉移、腹膜轉移等需接受新輔助化療者；②殘胃癌患者；③臨床數據不完整者；④姑息性手術患者。根據1964年《赫爾辛基宣言》的倫理準則，該研究獲得醫院倫理委員會的審批（倫理批件號：KY2022K0198）。篩選流程見圖1。

圖1 篩選流程圖

1.2 數據收集

收集納入研究患者一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病、手術時間、腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結轉移情況、術后并發癥情況、術后住院天數。患者術后并發癥根據Clavien-Dindo分級［14］，I和II級為輕度并發癥，III和IV級為重度并發癥［15］。患者術前實驗室檢驗數據：淋巴細胞計數、總膽固醇、白蛋白、癌胚抗原。

CONUT評分根據以下標準［9］：（1）術前白蛋白水平：≥35 g/L計0分，30～35 g/L計2分，25～30 g/L計4分，＜25計6分；（2）淋巴細胞總數：≥1 600個/mm3計0分，1 200～1 600個/mm3計1分，800～1 200個/mm3計2分，＜800個/mm3計3分；（3）總膽固醇：≥180 mg/mL計0分，140～180 mg/mL計1分，100～140 mg/mL計2分，＜100 mg/mL計3分。三項相加為患者最終得分。0～1分為營養正常狀態，2～4分為輕度營養不良，5～8分為中度營養不良，9～12為重度營養不良（營養狀態評價在胃癌患者全胃切除術預后中的價值）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0統計分析所有數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析進行單因素和多因素分析。采用接受者操作特征（receiver operative characteristic，ROC）曲線分析CONUT評分的預測能力，并計算約登指數（約登指數=靈敏度+特異度-1），約登指數最大值對應的CONUT評分和腫瘤直徑即為截斷值。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CONUT評分和腫瘤直徑的ROC曲線

本研究共納入223名患者，繪制了CONUT評分和腫瘤直徑的ROC曲線（圖2）。曲線下面積分別為0.683和0.612。根據截斷值計算方法，CONUT評分的截斷值為2.5，腫瘤直徑的截斷值為2.75 cm。

圖2 CONUT 評分（A）和腫瘤直徑（B）的ROC 曲線

2.2 患者一般特征

223名符合納入標準患者根據CONUT評分截斷值分為CONUT＞2.5分組（98名，43.95%）和CONUT＜2.5分組（125名，56.05%），CONUT評分和患者的一般情況的關系見表1。所有患者的平均年齡為78.66歲，CONUT評分＞2.5組的年齡高于CONUT評分＜2.5組（P=0.005 3）。并且CONUT評分＞2.5組和CONUT評分＜2.5組性別之間有差異，男性患者多于女性（P=0.037 0）。但在高血壓（P=0.200 0）和糖尿病（P=0.955 6）的患病率2組之間并無明顯差異。見表1。

表1 223例患者的一般臨床資料

2.3 CONUT評分和患者臨床資料的關系

與低CONUT評分組相比，CONUT評分＞2.5組患者的腫瘤直徑較大（P=0.039 4）。但在癌胚抗原水平（P=0.316 3）、手術時間（P=0.240 0）、血小板水平（P=0.495 3）、腫瘤分期（P=0.719 0）、淋巴結轉移情況（P=0.294 3）方面無差異。CONUT評分＞2.5組患者住院天數多于CONUT評分＜2.5組（P=0.002 7）。在術后并發癥方面，CONUT評分＞2.5組的術后并發癥多于CONUT評分＜2.5組（P=0.008 3）。見表2。

表2 CONUT評分和患者臨床資料的關系

2.4 胃癌患者術后短期并發癥危險因素的單因素和多因素分析

單因素和多因素Logistic回歸分析，用于分析相關因素與術后短期并發癥的關聯性。單因素分析表明，年齡（OR=1.127；95%CI：1.028～1.236；P=0.011）、CONUT評分（OR=0.339；95%CI：0.151～0.764；P=0.009）是患者發生短期并發癥的危險因素，而性別、高血壓、糖尿病、癌胚抗原、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移情況、手術時間并不是患者術后短期并發癥的危險因素。多因素分析表明：同樣是年齡（OR=1.115；95%CI：1.008～1.233；P=0.035）、CONUT評分（OR=0.414；95%CI：0.175～0.982；P=0.045）是患者發生短期并發癥的危險因素，而性別、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結轉移情況、手術時間并不是患者術后短期并發癥的危險因素。見表3。結果可視化見圖3。

表3 胃癌患者術后短期并發癥危險因素的單因素和多因素分析

圖3 胃癌患者術后短期并發癥危險因素的單因素和多因素分析

3 討 論

腫瘤的預后不僅與腫瘤因素有關，還與患者狀況有關，尤其是營養狀況密切相關［16-17］，這關系到患者的圍手術期恢復。由于營養物質攝入與需求之間的不平衡，營養不良是胃癌患者術后并發癥和預后不良的常見危險因素［18］。患者術后處于炎癥和應激狀態，炎癥和應激與腫瘤患者術后的并發癥和復發密切相關［19］。CONUT評分從白蛋白水平、淋巴細胞總數水平和總膽固醇水平評估患者術前營養狀態。血清白蛋白是營養狀況的標志物，有研究表明血清白蛋白在預測胃癌患者術后并發癥方面具有重要意義，并且也可以用作手術應激標志物［20］。基于淋巴細胞的中性粒細胞與淋巴細胞比值和淋巴細胞與C反應蛋白比值已經證明可以預測癌癥患者的短期和長期結局［21］。同樣，有研究表明人體高膽固醇水平將增加患胃腸道腫瘤和乳腺癌的風險［22-24］，并且術前甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇是預測胃癌患者5年病死率并提高其預后列線圖療效的有效且獨立的預后因素［25］。而CONUT評分將三者結合起來，Tamuro研究表明，CONUT評分可以作為結直腸癌患者預后的獨立因素［10］，同時可以作為結直腸癌患者術前風險評估指標［7］。CONUT評分相較于預后營養指數和改良的格拉斯哥預后評分可以更準確地預測了結直腸癌患者的生存率［10］。朱希山等［13］最近研究表明，CONUT評分是胃癌患者胃全切術后生存相關預后指標，是預測老年胃癌根治性胃全切術后無病生存和總體生存的獨立危險因素。

本研究關注老年胃癌患者，該群體具有更高的手術風險。故本研究探究了CONUT評分對患者術后并發癥的影響，這也是本研究的亮點，結果發現年齡和CONUT評分是老年胃癌患者發生術后并發癥的獨立危險因素，可見CONUT評分可以作為老年胃癌患者的術前營養評估指標。

但是作為一項回顧性研究，仍存在一定的局限性。①本研究為單中心研究；②病例的選擇過程不能排除選擇偏倚；③術后第1、3、5天沒有對患者進行CONUT評分，進而進一步明確CONUT評分對老年胃癌患者術后并發癥的價值；④不同手術者的技術水平及同一術后技術水平的變化對患者術后并發癥的影響沒有被考慮。要解決這些問題，需要進行更大樣本量的研究，聯合多中心，綜合統計多中心數據。