基于群組化母嬰保健的助產士門診服務模式對孕婦妊娠結局的影響

翟巾幗，呂海榮，李 靜，王文娟

1.南方醫科大學，廣東510000；2.西安市人民醫院（西安市第四醫院）；3.南方醫科大學深圳醫院

規范化的孕期保健結合產前檢查，能夠及早防治 妊娠期合并癥及并發癥，及時發現胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時機和分娩方式，保障母兒安全［1］。回顧性隊列研究顯示，有妊娠期并發癥/合并癥組母親分娩的子代發生早產、低出生體質量、1 min Apgar 評分≤7 分和生后住院或死亡率顯著升高［2］。我國常見的孕期保健模式是以產科醫生進行定期產前檢查為主和助產士開展孕婦學校或助產士一對一門診的形式對孕婦進行集中健康教育和指導為輔的孕期保健模式。但孕婦學校局限于授課形式，孕期保健人員與孕婦或孕婦群體內部的社會化關系構建有待加強，孕婦的知識獲取程度需要進一步提升。在當前多數醫院醫療資源緊缺的情況下，助產士一對一門診則會增加醫療成本，服務效率較低。新形勢下孕產婦助產士門診服務需求關注點已經改變［3］。2018 年，世界衛生組織的“獲得積極分娩的產時服務”的建議，提出以助產士主導的連續服務［4］。全球群組化母嬰保健（group care global, GCG）機構所倡導的以中心為基礎的群組化母嬰保健模式，是在傳統孕期保健模式的基礎上，通過醫療人員介入，孕婦共同分享和學習彼此經驗并參與，以自我為主導的母嬰保健模式[5-6]。全球群組化母嬰保健模式被證實可促進孕婦情感交流，增加孕婦對分娩的信心，提高護理滿意度、對妊娠體重增長及產后體重減輕具有積極作用[7-10]等。本研究課題組在國內首次引入全球群組化母嬰保健機構標準化師資培訓后，將近3 年的運行經驗進行總結，評估群組化母嬰保健服務模式在我國開展的可行性和有效性，為其在中國不同地區的推廣提供依據；同時，采用階梯設計試驗(stepped wedge trials，SWTs)開展臨床研究，以期為全球群組化母嬰保健服務模式在我國實施推廣的臨床研究提供新的研究方法學思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，在深圳市1 所三級甲等綜合醫院進行一項階梯式楔形隨機對照試驗。孕婦納入標準：1）年齡20～40 歲；2）單胎、頭位妊娠；3）孕12～16周建檔時無妊娠合并癥；4）定期參加群組活動；5）在知情同意前提下愿意接受訪談。排除標準：1）既往有精神疾病史；2）溝通有嚴重障礙；3）患有嚴重妊娠合并癥。利用Stata 軟件程序進行階梯整群隨機對照試驗（SW-CRT）樣本量計算，得出兩組各需170 例，共340例，考慮12%樣本脫落率，故本研究最終納入386 例孕婦，隨機分為干預組和對照組，每組193 例，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 階梯設計試驗方法

具體實施步驟中，采用整群隨機抽樣納入39 組研究對象，每組8～10 名孕婦，編號為1～39。將干預的時間劃分為10 個時間段。通過查閱隨機排列表獲得數字1～39 的隨機排列順序。在試驗開始時，所有孕婦都進行常規產前服務模式。按照順序，在第1 個時間段，編號為8 的組將開始接受干預，其余的組則處于“等待干預”狀態 ；在第2 個時間段，編號為1 的組將開始接受干預，此前已經接受干預的8 組仍繼續接受干預或保持干預后狀態，其余的幾個組“等待干預”；同理，在第3 個時間段，編號為8，1，4 的3 個組接受干預或保持干預后狀態，其余的幾個組“等待干預”；以此類推，至第10 個時間段結束時，所有組都成了干預組。在本研究周期中，將39 組隨機分配到10 個時間點（步驟）中，步驟間隔的時間為1 個月。按照順序依次接受干預或等待干預。

1.3 干預方法

1.3.1 成立研究小組

本研究小組由群組化母嬰保健機構認證資質的培訓師擔任課題組組長，為本研究主要干預者，并負責研究對象納入、干預方案和活動主題的審核和監督；2 名接受群組化母嬰保健機構培訓后的主要促導者和輔助促導者協助干預者完成；由專人負責對相關數據收集，按照要求及時、準確地完成統計分析報告，課題組組長不定期對課題開展情況進行抽檢，以確保課題能夠順利進行。

1.3.2 具體干預措施

1.3.2.1 對照組

給予常規孕期保健服務模式。按《孕前和孕期保健指南（2018）》［1］常規產前檢查后，指導孕婦自愿參加醫院的孕婦學校的課程，并增加孕晚期28 周后助產士門診學習。助產士門診由經統一培訓的高年資(≥5年)助產士出診。由助產士制定、完善門診宣教內容與措施，為每位孕婦建立個體化孕期管理檔案。由助產士門診對孕產婦提供一對一指導，并鼓勵家屬或丈夫參與門診指導，定期舉辦孕婦課堂。分階段實施干預：妊 娠 6～13+6周、14～19+6周、20～24 周、25～28 周、29～32 周、33～36 周、37～41 周，孕婦于產檢后前往助產士門診［11］。

1.3.2.2 干預組

給予常規孕期保健服務模式+助產士主導的群組化母嬰保健服務模式。群組化母嬰保健服務自孕12～16 周開始，共開展10 期的活動，直至產后4～6 周。根據不同的孕周進行有針對性的教育，通常每次活動包括3 min 的體格檢查、生育知識教育和家庭及社會關系的促進。在小組活動時，一般按照圍產期檢查和特定主題小組活動的標準流程來進行，但并不是固定不變的。如在孕16～20 周關注孕期的常見不適癥狀的識別與處理、身體活動和口腔健康等；在孕24～28 周關注家庭暴力、胎兒腦部發育、早產預防、不良征兆的識別等；在孕32～36 周孕晚期則關注父母角色的轉變、情緒管理、為分娩做準備等。該群組化母嬰保健服務具有連續性、充分孕產婦賦權、服務內容規范和系統、循證依據支持等特點，在活動過程中充分關注孕婦的感受，鼓勵孕婦自主參與和家庭成員的互動。

干預組在常規孕期保健服務模式中，孕婦按時到產科門診進行孕期各項常規檢查。在群組化母嬰保健服務模式中，除了高危孕婦需要增加門診檢查次數外，孕期檢查全部在小組內進行。群組化母嬰保健中將8～12 名孕周相近的孕婦于孕12～16 周起組建小組，通過定期舉行小組活動使婦女接受母嬰保健服務和特定主題的小組討論，同時促導者進行生育和保健知識宣教。小組聚會時長通常為1.5～2.0 h。每次活動圍繞一個主題開展，包括：相互認識、建立信任伙伴關系；孕期身體變化；營養與運動；壓力與情緒管理；認識分娩；減輕分娩疼痛的方法；母乳喂養的技巧；新生兒照護；產褥期母嬰健康等。助產士可根據孕婦提出的問題對主題進行適當的調整。該課程具有連續性，所討論主題均在下次課時復習和鞏固。具體內容見表1。

表1 10 個測量時間點的全球群組化母嬰保健服務模式內容概述

1.4 觀察指標

1.4.1 人口學基本特征

包括年齡、孕前體質指數（BMI）、學歷、就業狀況和醫療保險等。

1.4.2 妊娠風險評估

按照《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》要求，遵照妊娠風險評估分級原則進行分級。風險嚴重程度分別以綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、紅（高風險）、紫（傳染病）5 種顏色進行分級標識。1）綠色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并癥、并發癥。2）黃色標識：妊娠風險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產期合并癥、并發癥，但病情較輕且穩定。3）橙色標識：妊娠風險較高。孕婦年齡≥40 歲或BMI≥28 kg/m2，或患有較嚴重的妊娠合并癥、并發癥，對母嬰安全有一定威脅。4）紅色標識：妊娠風險高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發癥，繼續妊娠可能危及孕婦生命。5）紫色標識：孕婦患有傳染性疾病。紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識［12］。

1.4.3 妊娠期合并癥

包括妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期抑郁癥等。采用愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)［13］測 評抑郁，EPDS 最初是為產后使用而開發的，已被檢驗可用于產前和產后，是最常用的一種產前抑郁篩查工具。敏感度為70%～100%，特異度為74%～97%，陽性預測值為22%～75%［14］。包含10 個項目，4 個維度，總得分0～30 分，總分10～12 分有可能為抑郁癥，總分超過13 分，極有可能患有抑郁癥［15］。

1.4.4 滿意度

分娩前，研究小組成員參考顧青等［16-17］的病人滿意度調查問卷量表自制孕婦對群組化母嬰保健服務模式滿意度問卷，內容包括基本資料（性別、年齡、學歷、職業等），對群組化母嬰保健服務模式的組織方式的滿意度（群組化母嬰保健服務模式的總體印象、活動設計）、對群組化母嬰保健服務模式過程滿意度、對群組化母嬰保健服務模式質量的滿意度以及對護理人員服務態度的滿意度。除性別及年齡為填空題，其余均為選擇題；非常滿意、基本滿意及不滿意依次計2～0 分，總分＞8分為非常滿意，總分4～7分為基本滿意，總分≤3 分為不滿意。前期對50 名孕婦進問卷信效度檢驗，問卷的Cronbach's α 系數為 0.897。

1.5 資料收集方法

在孕婦入組時由研究小組成員收集一般資料（包括年齡、學歷、職業、基礎BMI 等），作為干預前的基線資料。告知孕婦研究目的及量表填寫的注意事項，采用統一指導語指導孕婦填寫，對無法自行填寫者，由研究者逐項讀出，解釋每個條目，研究者根據孕婦的回答代為填寫。干預后由研究者從醫院病歷系統記錄提取妊娠合并癥等相關資料，對資料進行雙人核對及錄入。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學處理和分析。對研究對象的人口學基本特征（學歷、職業、醫療付費方式、經濟狀況）、妊娠期合并癥等定性資料采用頻數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher 精確檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組孕婦基礎BMI 與分娩前BMI 的對比使用兩因素重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦人口學特征比較

2019 年3 月—2021 年11 月 共 納 入 并 評 估 了386 名孕婦。28 名(7.2%)孕婦不符合條件。在358 名符合條件的孕婦中，168 名(46.9%)孕婦被分配到接受群組化母嬰保健服務模式的干預組，190 名(53.1%)孕婦被分配到接受常規孕期保健模式對照組。在干預組中，有3 名(1.8%)孕婦沒有完成隨訪，因此該組中有165 名(98.2%)孕婦被納入分析。在對照組中有6 名(3.2%)孕婦未完成隨訪，因此該組中有184 名(96.8%)孕婦被納入分析。兩組年齡、學歷、職業、醫療付費方式、經濟狀況、孕前體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦人口學特征資料比較

2.2 干預前后兩組孕婦BMI比較

兩組孕婦BMI基線比較時差異無統計學意義（P＞0.05）。干預到住院分娩時，重復測量方差分析結果顯示，干預組的BMI 低于對照組（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 干預前后兩組孕婦BMI 變化趨勢

表3 兩組孕婦干預前后BMI 比較 單位：kg/m2

2.3 干預前后兩組孕婦妊娠風險評估比較

結果顯示，基線時，兩組孕婦的妊娠風險評估比較差異無統計學意義（P＞0.05）；住院分娩時，干預組與對照組孕婦的妊娠風險比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明兩組孕婦從基線到住院分娩時的妊娠風險 均上升。見表4。

表4 干預前后兩組孕婦妊娠風險比較 單位：人（%）

2.4 兩組孕婦住院分娩時妊娠期合并癥發生率比較

住院分娩時兩組孕婦妊娠期合并癥發生率中，干預組的妊娠期貧血發病率（10.3%）低于對照組（21.2%），差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期抑郁癥的發病率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組孕婦住院分娩時妊娠期合并癥發生率比較 單位：人（%）

2.5 兩組孕婦對群組化母嬰保健服務模式滿意度比較

干預組孕婦對群組化母嬰保健服務模式滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組孕婦對群組化母嬰保健服務模式滿意度比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 群組化母嬰保健服務模式對孕婦妊娠期合理控制BMI 具有積極作用

本研究結果顯示，干預組孕婦基線BMI 為（19.83±2.29）kg/m2,對照組為（20.28±2.65）kg/m2，差異無統計學意義（P＞0.05），但干預組孕婦住院分娩時BMI 為（24.92±2.93）kg/m2，對照組為（25.75±3.21）kg/m2，干預組孕婦從基線到住院分娩時的BMI 增長低于對照組（P＜0.05）。研究結果顯示，群組化母嬰保健服務模式對孕婦妊娠期合理控制BMI 具有積極作用，這與Magriples 等[10]的研究結果相似。懷孕期間體重可反映母親的營養狀況。孕期體重增長不足和體重增長過度與孕婦和胎兒的不良結局都存在相關性。對于母親來說，體重增長過度的長期不良影響可能有代謝綜合征、2 型糖尿病和心血管疾病［18］。對嬰兒來說，孕婦體重增長過多與大于胎齡兒、低血糖、紅細胞增多癥、低Apgar 評分、癲癇以及難產造成產傷有關［18］，且新生兒對新生兒重癥監護病房的需求增加［19］。孕期體重增長不足與低出生體重兒、小于胎齡兒、早產、圍產期死亡率增高以及不能開展母乳喂養有關[18,20］。群組化母嬰保健服務模式擁有專業的團隊[21]，能夠給予專業的知識指導，通過賦權模式管理，幫助孕婦挖掘其自身能力，促使其對自我健康進行管理負責。孕婦通過參與中心群組活動的主題討論，調動學習的積極性和主動性，提升自我保健意識及自我效能感，從而有效均衡孕期營養與運動。

3.2 群組化母嬰保健服務模式可降低妊娠期貧血發生率

本研究中，干預組孕婦妊娠期貧血的發生率（10.3%）低于對照組（21.2%），差異有統計學意義（P＜0.05）。妊娠期貧血發病的高危因素將對妊娠結局造成不良的影響，如妊娠期貧血孕婦剖宮產、產后出血、妊娠期高血壓、早產、低體質量兒、胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯升高[22］。群組化母嬰保健服務模式自我健康管理的重點是營養與運動[23］。該模式核心內容包括風險評估、健康教育和社會支持3 個組成部分，并將其合并到一個實體中[24］。群組化母嬰保健服務模式幫助孕產婦建立良好的飲食習慣，促進健康行為的改變。小組活動過程中孕婦可以通過看到他人成功克服障礙，完成期望的行為改變，通過替代學習和榜樣的作用來增強病人的自我效能感[25-26]。而本研究發現，干預組與對照組的孕婦從基線到住院分娩時的妊娠風險評估均有所上升，這可能與妊娠是一個復雜的過程，會受到許多因素影響，存在不可預測的危險因素有關。

3.3 群組化母嬰保健服務模式可提高孕婦對產前護理的滿意度

本研究結果顯示，干預組中95.2%的孕婦表示對群組化母嬰保健服務模式非常滿意，3.6%表示基本滿意，1.2%不滿意，而對照組84.2%的孕婦表示對群組化母嬰保健服務模式非常滿意、13.0%表示基本滿意、2.7%不滿意。提示群組化母嬰保健服務模式的實施有助于提高孕婦對產前護理服務的滿意度。與Patil等[9］的研究結果一致。圍生期孕婦往往伴隨著情感、心理和認知的方面的極大變化。助產士可通過協調家庭關系調整孕婦的心理狀態，提升孕婦及其家屬的幸福感[27]。群組化母嬰保健助產士門診服務摒棄了傳統的灌輸式保健模式，以孕產婦為中心，相比傳統的一對一的孕期保健模式，群組化母嬰保健助產士門診服務能夠提供每次90～120 min、8～12 次的連續性服務。在每次的小組活動中要求孕婦的配偶學習孕期相關知識和生活照顧，能有效地調節家庭關系，減少家庭矛盾，促進夫妻間情感交流，給予孕婦極大的情感支持[28-29]。孕婦通過參與群組活動，母親角色的認同感增強。助產士的專業支持及同伴和家屬的情感支持可增強孕婦的分娩信心。群組化母嬰保健助產士門診服務作為一種創新的、高效的護理模式，有助于提高孕產婦對醫護工作服務的滿意度，實現更好的服務結果。

4 小結

本研究采用的是階梯式楔形隨機對照試驗，其優點是在沒有設立專門的對照組，且允許分多步進行干預的情況下，仍能保持傳統隨機對照試驗（RCT）的優勢[30]，在研究中，所有研究對象均被干預，保證公平性[31]。然而本研究有以下不足之處：本研究未能對群組化母嬰保健服務模式的成本進行研究，且只收集到單個區域中心的資料，尚缺乏多中心的研究。因此，需要繼續對群組化母嬰保健服務模式在我國的推廣進行更深入的研究來豐富研究結果。

總之，我國群組化母嬰保健助產士門診服務自翟巾幗博士于2018 年9 月首次引入[28-29]，經過近3 年的本土化運行，通過健康評估、健康教育及社會支持3 個方面，有利于控制孕婦孕期BMI 的合理增長，降低孕婦妊娠期貧血的發病率，提高孕婦對助產士產前服務的滿意度。