老年膿毒癥幸存者股四頭肌厚度變化對非計劃再入院的預測價值

李云婷，王惠虹，李 芬

海南醫學院第二附屬醫院，海南 570311

膿毒癥的發病率隨著年齡的增長而增加，并且老 年人由于功能儲備減少和免疫系統下降，導致更容易發生膿毒癥和膿毒癥休克，已成為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院和死亡的主要原因之一[1-2]。近年來，盡管隨著重癥醫學支持技術的不斷進步和膿毒癥早期防治意識的不斷提高，膿毒癥病人的早期病死率明顯降低，但與普通病人相比，非計劃再住院在老年膿毒癥幸存者中具有較高的發生率，并給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[3-4]。非計劃再入院是指病人治療出院后一段時間內由于相同或相關疾病而發生計劃外再次入院，是衡量醫院醫療和護理質量的重要指標。既往研究顯示，膿毒癥幸存者出院后30 d 和90 d內非計劃再入院發生率分別為17.5%～32.0%、30.7%～42.6%，尤其以老年病人居多[5-6]。因此，早期識別老年膿毒癥幸存者非計劃再次入院高危人群并積極給予個體化干預措施可能是改善這類人群長期預后和生活質量的重要手段[7]。老年膿毒癥幸存者通常伴有骨骼肌減少，并與長期預后密切相關[8]。基于超聲的股四頭肌厚度（quadriceps muscle thickness,QMT）可以評估肌肉質量，具有非侵入性、可重復性和準確性等優點，并被研究認為與ICU 病人不良預后密切相關[9]。但迄今為止，少有研究探究QMT 與老年膿毒癥幸存者非計劃再入院的關系。因此，本研究旨在分析老年膿毒癥幸存者QMT 變化與出院后3 個月內非計劃再入院的關系，為預防這類人群發生非計劃再入院提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年3 月在海南醫學院第二附屬醫院ICU 住院的老年膿毒癥幸存者為前瞻性研究隨訪隊列，連續隨訪3 個月，以首次非計劃再入院或完成隨訪為觀察終點。納入標準：1)年齡≥65 歲；2)首次診斷為膿毒癥，診斷符合Sepsis-3 定義中膿毒癥診斷標準[1]；3)ICU 住院時間≥24 h。排除標準：1)住院期間因病情進展而死亡、轉院、放棄或不配合治療的病人；2)創傷、燒傷、顱內感染和術后病人；3)既往有癡呆、精神疾病或伴有嚴重耳聾、視力和語言障礙等不能進行溝通和配合隨訪的病人；4)截肢或肢體嚴重水腫等影響超聲測量的病人；5)伴有慢性器官衰竭、血液病、惡性腫瘤等疾病終末期病人；6)失訪或資料不完整者。本研究設計符合醫學倫理學標準，并經海南醫學院第二附屬醫院倫理委員會審核和批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

采用統一設計的調查表記錄入選病人入住ICU時的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙情況、體質指數（body mass index，BMI）并計算Charlson 合 并 癥 指 數（Charlson comorbidity index，CCI）評分、感染部位、序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment，SOFA) 評分等。

1.2.2 治療

所有納入病人入住ICU 后均按照膿毒癥診療指南[1]給予規范治療，并記錄是否需要血管活性藥物、機械通氣、連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療情況，以及ICU 停留時間。

1.2.3 實驗室檢查

于入ICU 后24 h 內采取外周靜脈血檢測白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophil，Neu）以及血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和血乳酸（lactate，Lac）水平。

1.2.4 QMT 測量

所有納入病人于入住ICU 后24 h 內、第7 天時由超聲科醫生采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，EPIQ5 型）和高頻探頭（L12-3 型，頻率7～10 MHz）進行QMT 測量。受檢者取仰臥位，雙下肢放松伸直并保持髖、膝關節無內外旋，以髂前上棘和髕骨上緣連線的中下1/3 處為檢測部位，皮膚表面涂醫用超聲傳導凝膠，探頭垂直輕壓在皮膚上，并通過橫向調整探頭位置使股直肌及股中間肌同時顯示于超聲圖像中，并對齊居中，分別測量股直肌厚度和股中間肌厚度3 次取其平均值。本研究中，QMT 被定義為股直肌厚度和股 中 間 肌 厚 度 之 和[10]，QMT 變 化 率=(24 h 內QMT值－第7 天時QMT 值)/24 h 內QMT 值×100%。

1.2.5 質量控制

參加研究的工作人員需經過統一培訓，采用相同型號的儀器和設備進行檢查；QMT 測量由經過統一培訓并具有5 年以上超聲檢查經驗的超聲科醫生負責，且超聲科醫生不知曉本研究的目的和內容。

1.2.6 隨訪與分組

由專職研究人員每周通過電話、微信和郵件等方式對研究對象進行隨訪，隨訪內容包括研究對象的一般情況、病情轉歸、是否再住院以及住院原因，以首次非計劃再入院或完成隨訪時間為研究終點。根據出院后3 個月內是否發生非計劃再入院將老年膿毒癥幸存者分為再住院組和未再住院組。

1.3 統計學方法

采用MedCalc 15.0 和SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數及四分位距[M(P25，P75）]表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney秩和檢驗；定性資料以頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸模型分析老年膿毒癥幸存者出院后3 個月內非計劃再入院發生的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價QMT、QMT 變化率對老年膿毒癥幸存者出院后3 個月內非計劃再入院的預測價值，計算ROC 曲線下面積（AUC）、95%可信區間（95%CI）、敏感度和特異度，不同指標AUC 的差異采用MedCalc 15.0 統計軟件中Z檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年膿毒癥幸存者非計劃再入院發生情況

本研究共隨訪了340 例老年膿毒癥幸存者，30 例（8.82%）病人失訪、拒訪或死亡，最終310 例（91.18%）病人納入研究。其中，男196 例（63.23%），女114 例（36.77%）；年齡65～88（73.38±6.98）歲；BMI 20～35（25.50±3.35）kg/m2。出 院 后 隨 訪3 個 月 中，96 例（30.97%）病人再入院（再入院組），214 例（69.03%）病人未再入院（未再入院組）。

2.2 兩組病人臨床特征比較

兩組病人在年齡≥75 歲比例、BMI、CCI 評分≥3分比例、SOFA 評分以及血清ALB、Lac 水平方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組病人其他指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組病人不同時間點QMT 及QMT 變化率比較

兩組病人入ICU 后24 h 內QMT 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與入ICU 后24 h 內QMT 比較，兩組病人第7 天時QMT 均有不同程度的下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。與未再入院組比較，再入院組第7 天時QMT 明顯下降，QMT 變化率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 影響老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的多因素分析

以老年膿毒癥幸存者是否發生非計劃再入院為因變量(賦值：未發生=0，發生=1)，以單因素分析P＜0.1 的變量為自變量，包括是否年齡≥75 歲(賦值：否=0，是=1)、BMI(實 際值輸入)、是否CCI 評 分≥3 分(賦值：否=0，是=1)、SOFA 評 分(實 際 值 輸 入)、血 清ALB(實際值輸入)、血清Lac(實際值輸入)、第7 天時QMT (實際值輸入)及QMT 變化率(實際值輸入)，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡≥75 歲(OR=2.086，P=0.036)、第7 天 時QMT (OR=0.356，P＜0.001)、QMT 變化率 (OR=1.368，P＜0.001)均是老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的獨立影響因素。見表3。

表3 影響老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的多因素分析

2.5 第7 天時QMT、QMT 變化率預測老年膿毒癥幸存者3 個月內再入院的效能

ROC 曲線分析結果顯示，第7 天時QMT、QMT變化率預測老年膿毒癥幸存者3 個月內再入院的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.758[95%CI（0.706，0.804）]、0.877[95%CI（0.835，0.911）]，當 截 斷 值 分 別為16.83 mm、6.04%時，第7 天時QMT、QMT 變化率預測老年膿毒癥幸存者3 個月內再入院的敏感度分別為82.29%、87.50%，特異度分別為64.95%、82.24%。QMT 變化率的預測效能高于第7 天QMT 的預測效能（Z=3.096，P=0.002）。見圖1。

圖1 第7 天時QMT、QMT 變化率預測老年膿毒癥病人3 個月內再入院的ROC 曲線

3 討論

3.1 老年膿毒癥幸存者非計劃再入院發生情況

老年膿毒癥幸存者由于出院時常伴有持續的功能狀態下降、神經精神異常、認知功能改變等身體和/或神經精神障礙，這些損傷不僅影響生活質量，并且容易發生非計劃性再入院，甚至導致死亡等不良臨床后果，這也給老年病人及其家屬帶來沉重的心理和經濟負擔，也增加了醫療系統負擔[11]。Stenholt 等[5]研究發現，老年膿毒癥幸存者出院后3 個月內非計劃性再入院發生率為35.80%（237/662），這與本研究結果基本一致。因此，老年膿毒癥幸存者出院后3 個月內是從院內到院外過渡的重要階段，容易發生非計劃性再入院，應引起醫護人員重視，并加強這方面預警研究以早期識別和防治潛在的危險因素[11]。但鑒于膿毒癥病理生理學機制的復雜性以及影響該類病人非計劃性再入院的因素繁多，目前尚缺乏有效的識別工具[5]。

3.2 老年膿毒癥幸存者非計劃再入院與肌少癥的關系

既往研究表明，營養不良風險是老年膿毒癥幸存者非計劃性再入院的獨立危險因素[12]。然而，最近的一項研究發現，由改良危重癥營養風險評分確定的高營養不良風險和由主觀整體營養評估診斷的營養不良的ICU 病人并沒有更多地從營養支持中獲益，這可能是由于改良危重癥營養風險評分和主觀整體營養評估是營養不良風險或營養狀況的間接評估指標，并不能直接反映機體的營養風險或狀況[13]。此外，由于營養不良是導致骨骼肌減少的主要因素之一，通過直接測量骨骼肌所定義的肌少癥與重癥病人不良預后獨立關聯，并可以從早期腸內營養和較高水平蛋白質攝入等營養支持措施中獲益[14]。目前，通過計算機斷層掃描術、雙能X 線吸收測定法和磁共振成像等方法測量第三腰椎的橫截面可以準確評估肌肉質量和診斷肌少癥，并被認為可作為老年病人非計劃性再入院的預測因子[15-16]。隨著床旁超聲技術在ICU 的廣泛開展，越來越多的證據表明基于超聲測量的QMT 與上述方法在評估肌肉質量和診斷肌少癥方面具有較好的一致性，并且具有非侵入性、可重復性和準確性等優點，但QMT 與老年膿毒癥幸存者非計劃再住院之間的關系尚未檢索到相關研究[9]。本研究結果顯示，老年膿毒癥病人入住ICU 后7 d 內QMT 出現不同程度的下降，尤其是發生非計劃再入院的病人，提示QMT 下降可能與老年膿毒癥幸存者非計劃再入院有關。Lee[17]研究發現，ICU 入院時基線QMT 水平與重癥病人60 d病死率密切相關，并且ICU 入院后1 周內QMT 每減少1%，60 d 病死率就會增加5%，與本研究結果類似。此外，Koga[14]研究表明，膿毒癥伴肌少癥病人比未伴肌少癥病人更能從強化營養治療中獲益，可能原因是肌少癥病人通常伴有營養不良，缺乏谷氨酰胺等關鍵營養素，從而增加感染的易感性，導致再入院的風險增加。本研究進一步多因素Logistic 回歸分析結果也發現，第7 天時QMT、QMT 變化率均是老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的獨立影響因素，提示QMT 下降能較好地反映老年膿毒癥病人的營養不良風險并與非計劃再入院有很好的相關性。隨著年齡的增長，老年人包括消化功能在內的身體機能逐漸減退、肌肉質量逐漸下降以及合并多種慢性病，導致容易發生營養不良，造成免疫功能低下，從而增加膿毒癥易感性和感染失控發生風險[18]。此外，膿毒癥發生后機體需要大量的營養和能量貯備以維持炎癥反應所造成的能量消耗，QMT 下降越明顯，說明肌肉質量消耗越大，越容易發生“營養不良-免疫功能低下-感染”的惡性循環，從而增加非計劃再入院風險[19-20]。由此可見，QMT 可能是老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的重要預測因子。

3.3 QMT 對老年膿毒癥幸存者非計劃再入院的預測價值

本研究ROC 曲線分析結果也顯示，第7 天時QMT、QMT 變化率預測老年膿毒癥幸存者3 個月內再入院的AUC 分別為0.758，0.877，敏感度分別為82.29%、87.50%，特異度分別為64.95%、82.24%，說明第7 天時QMT、QMT 變化率對老年膿毒癥幸存者3個月內再入院具有一定預測價值，且QMT 變化率的預測效能更高，可作為早期識別工具。因此，醫護人員在臨床工作中應重視QMT 監測，重點關注入住ICU后7 d 內QMT 明顯下降的病人，及時給予強化營養支持治療，阻止肌肉質量消耗，從而減少非計劃再入院的發生和改善長期預后。

4 小結

綜上所述，老年膿毒癥幸存者是非計劃再入院的高危人群，第7 天時QMT 降低、QMT 變化率升高是老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的獨立危險因素。第7 天時QMT、QMT 變化率均為老年膿毒癥幸存者發生非計劃再入院的有效預測指標，并且QMT 變化率的預測效能更高。早期監測老年膿毒癥病人的QMT 變化，并及時通過采取個體化營養干預措施以減少肌肉質量進一步損失，將有助于改善這類病人的預后。但本研究僅為單中心研究，納入的樣本量有限，并排除了部分不符合納入標準的病例，可能會存在選擇偏倚，從而限制了指標的預測范圍。因此，本研究結果尚需下一步開展多中心、大樣本量的前瞻性研究以驗證其可靠性。