Stanford B型主動脈夾層胸主動脈腔內修復圍術期護理質量評價指標體系的構建

張海燕，李艷鑫

河南省胸科醫院，河南 450000

主動脈夾層是指主動脈滋養血管自發破裂并在中膜出血，或主動脈腔內血液進入主動脈中膜引起的一種主動脈急危重癥疾病。該病發病急驟，進展快，病人預后差，死亡率高，部分病人甚至來不及就診就已經死亡[1]。根據夾層累及范圍可將其分為Stanford A 型和Stanford B 型，其中凡是夾層累及左鎖骨下動脈以遠的胸降主動脈及其遠端的為Stanford B 型主動脈夾層，約占所有主動脈夾層的33%[2]。藥物治療是Stanford B型主動脈夾層的基本治療方式，有效的藥物干預可防止夾層進一步擴張或破裂，在充分藥物治療的基礎上，對于急性復雜型Stanford B 型主動脈夾層需盡早行手術治療。近年來，隨著腔內技術的成熟和醫療器械的發展，腔內治療已取代開放手術成為Stanford B 型主動脈夾層的首選治療方式[3]。Stanford B 型主動脈夾層胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）屬于難度較大的心血管手術，手術風險高，術后易出現逆行性 A 型主動脈夾層、內漏、腦卒中等多種并發癥，嚴重影響病人術后恢復[4]，因此，圍術期的護理就顯得尤為重要。圍術期護理質量的控制需要護理質量評價，這也是護理質量管理工作的中心環節，更是衡量一個醫療機構護理服務質量的重要指標，護理質量評價指標的構建對護理質量的持續提高具有重要意義。然而目前，關于Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 相關研究較多的是手術效果及并發癥發生方面的研究[5-6]，而對圍術期護理質量的研究卻極少。故本研究主要以Donabedian 的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架[7]，初步構建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系，旨在為醫療機構Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期的專科護理質量評價提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由具有豐富臨床經驗的心血管外科醫生和一線護士組成，其中心血管外科醫生4 人，心血管外科護理人員8 人。小組內所有醫護人員均具有8 年以上心血管外科一線工作經驗；博士3 人，碩士6 人，本科3 人；主任醫師2 人，副主任醫師2 人，副主任護師6 人，主管護師2 人。研究小組職責主要有：1）建立結構-過程-結果三維質量評價模式理論模型；2）在相關數據庫中檢索國內外相關文獻；3）制定專家函詢問卷，聯系函詢專家，并對函詢結果進行整理和分析；4）構建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系；5）撰寫論文；6）推進該護理質量評價指標體系在心血管外科的臨床應用等工作。

1.2 文獻檢索與分析

檢索的國內外數據庫有中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美國生物醫學文獻數據庫（PubMed）、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 學 引文索引數據庫（Web of Science）、Cochrane 圖書館及指南網站如美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，檢索時間為2007 年8 月25 日到2022 年8 月25 日。中文檢索詞為“Stanford B 型主動脈夾層”“腔內修復術”“胸主動脈腔內修復術”“覆膜支架腔內修復術”“Stanford B 型主動脈夾層動脈瘤”“Stanford B 型主動脈夾層破裂”“腔內治療”“護理質量”“護理質量評價”“護理質量管理”“敏感指標”“三維質量結構模式”“結構-過程-結果模式”“德爾菲函詢”；英文檢索詞為“Stanford B aortic dissection”“endovascular repair”“thoracic aortic endovascular repair”“endovascular repair with covered stent”“Stanford type B aortic dissecting aneurysm”“rupture of Stanford type B aortic dissection”“endovascular therapy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“nursing quality management”“sensitive indicators”“3D quality structure mode”“structure-processresult mode”“Delphi letter inquiry”。由2 名 經 過 規 范專業培訓的成員對相關文獻進行篩選，經過文獻去重及濾過標題、摘要和關鍵詞等后，最終納入14 篇文獻，尚未檢索到Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系的相關報道。

1.3 半結構式訪談

對在我院心血管外科一線工作10 年以上的10 名醫護人員進行訪談，醫生訪談提綱為：“您覺得在心血管外科手術過程中，護理人員的護理及配合工作還有哪些方面需要改進”“您認為手術過程中有哪些不當的護理工作會對病人術后恢復造成不利的影響”“您認為術前/術中/術后哪些是影響病人恢復的主要因素”“您還有什么需要補充的嗎”。護理人員訪談提綱為：“您認為Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量管理應該以什么為主線”“在心血管外科護理（或管理）過程中，您認為病人會重點關注什么”“您認為哪些條目需要納入Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系”“您認為當前護理工作中還有哪些需要改進的地方”。

訪談結束后，研究小組對其結果進行整理、分類，對可納入Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價的指標進行提煉，結合檢索到的可用文獻及指南等，對其綜合分析、整理，最終形成函詢問卷條目的初稿。

1.4 德爾菲專家函詢法

1.4.1 編制函詢問卷

編制的函詢問卷主要包括4 部分：第1 部分為函詢問卷的介紹，包括制定函詢問卷的目的、應用及需要返回的截止日期；第2 部分為專家基本情況，包括專家性別、年齡、學歷、職稱、工作領域及在心血管外科工作年限等；第3 部分為專家權威程度調查表；第4 部分為正文內容，即篩選的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR圍術期護理質量評價指標，所有條目按照Likert 5 級計分法，從“完全不同意”到“非常同意”5 個等級賦值1～5 分[8]。

1.4.2 遴選函詢專家

在綜合評估專家的臨床經驗、學術水平，并了解其對本研究的積極性后，最終選定4 所三級甲等醫院內的12 名函詢專家，均在心血管外科有15 年以上手術或護理的工作經驗，熟悉心血管外科領域的各種理論技術及行業發展動態，且在業內有一定的知名度和權威性。12 名函詢專家中，男10 人，女2 人；年齡＞50 歲，（55.82±5.48）歲；博士9 名，碩士3 名；均為正 高級職稱。

1.4.3 實施專家函詢

第1 輪函詢：通過E-mail 或微信將函詢問卷初稿發給各位專家，制作好的函詢問卷初稿正文包括每個指標條目的選擇依據、納入該指標的原因分析、對指標重要性的賦值框（需要專家填寫）及意見或建議欄目框（當專家有不同意見時，可在此欄目框中填寫）等。第2 輪函詢：第1 輪函詢結束后，小組成員對其函詢結果進行整理、歸類和分析，對于沒有按時返回的問卷，可通過電話或E-mail 形式提醒專家。保留重要性評分≥4.0 分及變異系數（CV）≤0.25 的指標，修改后形成第2輪函詢問卷，再次發送給函詢專家。兩次函詢要求在6 周內結束。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0 對數據進行統計分析，用問卷回收率表示專家積極系數（Cj）；專家的權威性用專家權威系數（Cr），既專家熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的平均值進行表示，一般認為Cr＞0.7 就可表示專家的權威性高；用肯德爾協調系數W（Kendall's W）表示專家意見的協調程度，Kendall's W 越大，代表所函詢專家的意見協調程度越高；用CV 表示函詢專家的意見集中程度，CV 越小，說明函詢專家的意見集中程度越高，通常認為CV 應≤0.25。護理指標的重要性用均數±標準差（±s）表示，建立層次結構模型，通過函詢專家對指標的重要性確定Saaty 標度，構建判斷矩陣，通過層次分析法計算各項標準的權重系數。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家的積極性和權威性

2 輪函詢均發放12 份問卷，回收率均為100%，表明所函詢專家的積極性較高。本研究第1 輪專家函詢Cs、Ca 分別為0.894，0.887，Cr 為0.891；第2 輪專家函詢Cs、Ca 分別為0.903，0.898，Cr 為0.901；說明所函詢專家的權威性很高，函詢結果可靠。

2.2 2 輪函詢專家的意見集中程度及專家意見協調性

第1 輪函詢各條目重要性評分為3.77～5.00 分，CV 為0.038～0.253；第2 輪函詢各條目重要性評分為4.02～5.00 分，CV 為0.010～0.122，CV 均＜0.125，提示2輪函詢專家意見趨于一致；2 輪函詢專家的Kendall's W值分別為0.163 和0.231，具有統計學意義（P＜0.05），說明2 輪函詢專家意見的協調性較好。

2.3 具體函詢結果

2.3.1 第1 輪函詢結果

在第1 輪函詢中有8 名專家提出11 條修改意見，刪除1 項三級指標（CV＞0.25），修改2 項三級指標，增加8 項指標（二級指標1 項、三級指標7 項）。

刪除三級指標1 項：“心血管外科護理人員外出進修比例”，原因：“心血管外科護理人員外出進修比例”并不能直接反映其科室的整體護理質量。

修改三級指標2 項。1）“術前疼痛評估”修改為“術前密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質”，原因：90%以上的主動脈夾層病人具有劇烈的疼痛，疼痛的部位可提示夾層累及的部位，如胸降主動脈夾層為肩胛區和背部疼痛，腹主動脈夾層是腰背部疼痛；如果疼痛反復出現，應警惕瘤體擴展，存在穿破外膜的危險[9]；而單純的“術前疼痛評估”可理解為僅僅對術前的疼痛程度進行評估，而忽略了對疼痛部位和性質的觀察。2）“術后肢體缺血發生率”修改為“術后上肢急性缺血發生率”，原因：覆膜支架移位或定位不準確，極易引起封堵主動脈弓上肢血供分支，導致上肢急性缺血，所以術后應注意觀察雙上肢肢端血運變化，如有無膚色變蒼白、疼痛、皮膚溫度下降、脈搏消失或減弱、運動感覺功能障礙等[10]。

增加8 項指標（二級指標1 項，三級指標7 項），增加的二級指標為“術后隨訪”，包含2 項三級指標。1）“術前密切觀察外周脈搏變化”，原因：外周脈搏的變化可反映主動脈及其分支血管的阻塞情況，有助于及時發現有無組織灌注不良，確定最佳手術時機[11]。2）“術后支架源性新發破口發生率”，原因：支架源性新發破口是Stanford B 型主動脈夾層病人TEVAR 術后的重要并發癥，應予以考察。3）“警惕術后遠端胸腹主動脈夾層動脈瘤發生風險”，原因：急性主動脈夾層國際注冊研究（The International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）結果顯示，Stanford B 型主動脈夾層病人TEVAR術后5 年主動脈擴張或遠端胸腹主動脈夾層動脈瘤形成比例為62.7%[12]，所以應警惕術后遠端胸腹主動脈夾層動脈瘤發生風險。4）“術后腹段假腔不良重塑發生率”，原因：內臟動脈段殘余裂口數量是TEVAR 術后腹段假腔不良重塑的獨立影響因素[13]。5）“主動脈夾層帶膜支架腔內修復術后綜合征發生率”，原因：帶膜支架腔內修復術后短期內病人會出現一過性發熱（體溫≤38.5 ℃），C-反應蛋白升高，紅細胞、白細胞、血小板輕度下降等表現，可能是由于帶膜支架的異物反應、瘤腔內血栓形成后的吸收、帶膜支架對紅細胞的機械破壞及造影劑的影響等造成，術后應引起重視[14]。6）“術后長期乃至終身進行規律隨訪”，原因：Stanford B型主動脈夾層病人無論采用何種治療方式，均需長期乃至終身進行規律隨訪。7）“術后定期復查，及時進行再干預”，原因：再干預指征包括逆行性A 型主動脈夾層、嚴重內漏、殘余夾層擴張≥5.5 cm 或每年擴張速度≥10 mm、新發破口導致假腔明顯擴張、重要器官缺血、支架感染[15]。

2.3.2 第2 輪函詢結果

經過2 輪專家函詢，最終確定Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價體系，包括3 個一級指標、8 個二級指標和54 個三級指標，具體見表1。

表1 Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系函詢結果

3 討論

3.1 構建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系的意義

TEVAR 是治療Stanford B 型主動脈夾層的主要手術方式[16]，其手術難度大，風險高，目前，國內對于該手術的研究主要集中在手術效果和術后并發癥的預防方面[17-18]，缺乏如何提高TEVAR 圍術期護理質量的高水平研究，而本研究填補了國內Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 護理質量評價方面的空白。

3.2 構建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系的科學性和可靠性

本研究以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架構建Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系，結構-過程-結果三維質量評價模式最早由Donabedian 提出，該模式的建立對專科醫療護理服務質量的優化和持續改進具有重要意義，也是目前國際認可度高的一種護理質量評價模式[19-20]。結構-過程-結果三維質量評價模式中結構質量是護理質量評價的基礎，同時也是過程質量和結果質量的框架保障；過程質量則主要是評價如何將結構化指標與一線臨床護理實踐相結合，屬于質量過程的前饋控制；結果質量屬于后饋控制，是評價護理工作是否成功，也是對護理效果的最終評價[21]。本研究中在查閱了大量相關文獻并與《Stanford B 型主動脈夾層診斷和治療中國專家共識(2022 版)》[22]結合，通過半結構式訪談和連續2 輪的專家函詢，最終確定相關指標，指標的來源具有較高的說服力。2 輪函詢問卷的回收率均為100%，說明2 輪函詢專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家的Cr 分別為0.891 和0.901，說明所函詢專家在該研究領域的權威性很高，函詢結果可靠；經過2 輪函詢各條目CV 均＜0.125，說明2 輪函詢專家意見趨于一致；2 輪函詢專家的Kendall's W 值具有統計學意義，說明2輪函詢專家意見的協調性較好。由此可認為，本研究構建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR圍術期護理質量評價指標體系是科學、可靠的。

3.3 構建的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系內容及權重分析

本研究通過半結構式訪談并采用德爾菲函詢法進行連續2 輪專家函詢，最終確定了包含3 個一級指標、8 個二級指標、54 個三級指標的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系，各條目重要性評分為4.02～5.00 分，所有指標的變異系數均＜0.125，說明構建的Stanford B型主動脈夾層TEVAR圍術期護理質量評價指標體系，為該手術的專科護理質量評價提供可靠依據，也可為專科醫療護理質量的優化和持續改進提供參考。從變異系數和權重結果分析，一級指標中過程指標的變異系數最小（0.014），權重值最大（0.417），說明過程指標對Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量的影響較大。進一步分析發現，術前血壓控制在合理范圍（權重為0.033）和術前密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質（權重為0.032）這兩項權重最高，這是因為高血壓是Stanford B型主動脈夾層的獨立危險因素，高血壓對病人的主動脈壁沖擊力度較大，可加重夾層破口破損程度，從而更易導致主動脈夾層破裂。有研究顯示，血壓控制不良病人的主動脈夾層遲發破裂發生率是血壓控制良好者的10 倍[23]；血壓過高會加速動脈內膜的剝離，造成主動脈夾層破裂，出現大出血；如血壓過低，可影響冠狀動脈、腎臟等重要臟器的血液供應而出現休克，故而術前將血壓控制在合理范圍是至關重要的。劇烈疼痛是主動脈夾層的明顯信號，90%以上的主動脈夾層病人具有劇烈的疼痛，疼痛的部位可提示夾層累及的部位，如胸降主動脈夾層為肩胛區和背部疼痛，腹主動脈夾層是腰背部疼痛；如果疼痛反復出現，應警惕瘤體擴展，存在穿破外膜的危險，所以術前應密切觀察疼痛變化，包含疼痛程度、部位、性質，以便對Stanford B 型主動脈夾層做出準確預判。

4 小結

TEVAR 是治療Stanford B 型主動脈夾層的主要手術方式，手術難度大，風險高，術后易出現多種并發癥，嚴重影響病人術后恢復，所以圍術期的護理就顯得尤為重要。護理質量評價貫穿護理活動全過程，本研究通過半結構式訪談并采用德爾菲函詢法進行2 輪專家函詢，最終構建了包含3 個一級指標、8 個二級指標、54 個三級指標的Stanford B 型主動脈夾層TEVAR 圍術期護理質量評價指標體系，該體系的構建有效地填補了國內該領域的空白，其可有助于改善心血管外科護理服務質量，優化醫護、護患關系，也可為專科醫療護理質量的優化和持續改進提供參考。