膿毒性休克病人皮膚花斑評分聯合乳酸對急性皮膚衰竭的預測價值

荊晨晨，王淑娟，韓春彥，位蘭玲

青島市市立醫院，山東 266071

急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）的病理改變是危重癥病人血流動力學不穩定所導致的急性皮膚血流低灌注。急性皮膚衰竭被認為是急危重癥疾病期間，因心肌梗死、腦卒中、膿毒癥、創傷及手術后并發癥等而發生低灌注導致皮膚和（或）皮下組織壞死的過程[1]。急性皮膚衰竭可發生在身體的任何部位，主要表現為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊，邊緣形狀不規則。膿毒癥病人隨著感染的加重，病情進展，當病人全身循環血容量減少、組織灌注不足時，為代償心、腦、腎等重要臟器的血流灌注，皮膚作為人體最大的器官最先有組織灌注不足的表現，相較于失代償時期乳酸水平的升高，代償期急性皮膚衰竭的臨床癥狀是更早發現膿毒癥病人發生休克的重要預警指標[2]。目前，急性皮膚衰竭的預測與評估主要采用皮膚花斑評分（Skin Mottling Score，SMS）[3]，但此評分的臨界值尚未統一，且是以病人臨床癥狀為主的單一預測指標。探究一種全面、準確、客觀預測急性皮膚衰竭的指標對膿毒癥病人的皮膚護理和早期休克的發現具有重要意義。本研究基于SMS 和乳酸對膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生均具有指導意義，認為SMS 評分聯合乳酸（簡稱SMS-Lac）對急性皮膚衰竭發生的預測效果要優于單獨使用兩者之一進行預測，故嘗試探索早期預警急性皮膚衰竭發生的聯合指標，盡早預測急性皮膚衰竭的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

應用病例對照研究的方法，采用便利抽樣法納入2020 年7 月—2021 年12 月青島市某三級甲等醫院收入急診監護室（emergency intensive care unit,EICU）治療且病歷資料完整的病人，根據是否發生急性皮膚衰竭分為急性皮膚衰竭組（n=30）和非急性皮膚衰竭組（n=93），所有膿毒性休克病人的疾病診斷均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]的診斷標準，急性皮膚衰竭的診斷標準依據急性皮膚衰竭的病理生理和臨床表現[5]進行判定，即皮膚毛細血管動脈端灌注壓＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6-7]且皮膚任何部位短時間內出現邊緣形狀不規則的梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊。納入標準：年齡≥18 歲；入住EICU 的時間≥24 h；診斷為急性皮膚衰竭的膿毒性休克病人。排除標準：嚴重皮膚疾病導致膚色加深或皮膚破潰病人；血管閉塞性脈管炎、下肢血栓、糖尿病足等引起四肢末端血液循環受阻或發生壞疽的病人；嚴重創傷至四肢皮膚缺失病人；淋巴瘤、癌癥、重度急性肝衰竭、長期激素治療的病人；慢性病導致全身皮膚慢性衰竭病人；生命終末期的皮膚衰竭病人；病歷資料不完整的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

采用自制的一般資料調查表收集病人一般人口學資料和疾病相關臨床監測指標，人口學指標包括年齡、性別、體質指數（BMI）、體表面積。體表面積=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×體重（kg）-0.152 9（m2）[8]。疾病相關臨床監測指標：主要疾病診斷種類、入室2 h 內首次改良早期預警評分（Modified Early Warning Score,MEWS）、英國國家早期預警評分（National Early Warning Score,NEWS）、動脈血乳酸值和SMS 等。

1.2.2 SMS 評分

SMS 總分為0～5 分：0 分為無花斑；1 分為膝蓋中心有小范圍（硬幣大小）的花斑；2 分為花斑的范圍沒有超過膝蓋骨的邊緣；3 分為花斑的范圍沒有超過大腿的中間；4 分為花斑的范圍沒有超過腹股溝；5 分為花斑的范圍超過腹股溝。其中0～2 分為早期花斑，主要局限在膝蓋[9]。雖然目前SMS 對預測膿毒癥病人的研究尚無統一臨界值，但有研究通過近紅外光譜技術與激光多普勒技術證實了SMS 與皮膚灌注有良好相關性，是一種簡單實用、無創經濟的皮膚低灌注床旁評估方法[10]。

1.2.3 MEWS

MEWS 應用意識、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫（腋溫）5 項生理指標為參數，每個參數依據不同范圍劃分為0～3 分，總分15 分。采用病人臨床生理指標對照評分標準獲取病人MEWS 每個單項參數所得分值，各項參數得分和為總分，可評價病人病情的潛在危險性，MEWS 分值越高，提示病人的潛在病情越重[11]。國內研究指出MEWS 在膿毒癥病人早期篩查中的預測價值為受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.732，靈敏度為0.657，特異度為0.658，具有較好的預測價值[12]。

1.2.4 NEWS

NEWS 將病人的收縮壓、血氧飽和度、呼吸頻率、是否氧療、心率、腋溫與意識分別賦值為0～3 分，總分為0～20 分，評分越高提示病情越嚴重[13]。NEWS 是一項預警病情變化的評估工具，與MEWS 不同的是增加了血氧飽和度指標用于識別具有潛在危險的病人，目前NEWS 在膿毒癥病人早期篩查的臨床應用中與MEWS 的預測效果無明顯差異，其AUC 為0.757，靈敏度為0.657，特異度為0.763[12]。

1.3 資料收集方法

研究者根據自行設計的一般資料調查表進行收集，根據收集的病例資料計算SMS、MEWS、NEWS 和SMS-Lac（SMS 得分與乳酸值的和）的分值。由另1 名研究者每日對各評分值再次核算并核查收集的病例資料的準確性。選擇的資料收集時間點為病人剛轉入EICU 后2 h 內首次生命體征監測及動脈血氣值等實驗室指標測定后立即收集各項資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 和Excel 軟件進行數據分析，服從正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸進行多因素分析，采用AUC 分析各因素的預測效果。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒性休克病人發生急性皮膚衰竭的危險因素

本研究共收集123 例膿毒性休克病人，年齡21～90 歲；男62 例，女61 例；BMI 為16.3～29.0 kg/m2；體表面積1.20～2.29 m2；乳酸值為3.9～11.9 mmol/L；平均 動 脈 壓 為50～125 mmHg；SMS 評 分0～4 分；MEWS 評分5～15 分；NEWS 評分6～17 分；SMS-Lac得分3.9～15.1 分；非急性皮膚衰竭組病人93 例，急性皮膚衰竭組病人30 例。兩組年齡、BMI、乳酸、體表面積、NEWS、MEWS、平均動脈壓、SMS、SMS-Lac 比較差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。采用Logistic回歸分析進行多因素分析顯示，體表面積（OR=1.375,P＜0.05）、乳酸（OR=1.068,P＜0.05）、SMS-Lac（OR=2.515,P＜0.01）是發生急性皮膚衰竭的獨立危險因素。

2.2 SMS-Lac 對膿毒性休克病人發生急性皮膚衰竭的預測效果

SMS 得分為非正態性數據，乳酸值符合正態分布，采用Spearman 相關分析結果顯示，SMS 與乳酸呈正相關，相關系數為0.669，故本研究以SMS 得分與乳酸值的和作為SMS-Lac 的值。采用AUC 分析各因素及SMS-Lac 的預測價值，以Youden 指數最大值為臨界值，結果SMS-Lac 的AUC 為0.931，95%CI（0.906,0.957），靈敏度為0.867，特異度為0.957，Youden 指數為0.824，最佳截斷值為8.95 分。結合既往研究報道[12]，將本研究中篩選出的指標SMS-Lac 與MEWS、NEWS 具有預測性價值的指標一同繪制ROC 曲線，見圖1。各變量曲線下面積及最佳截斷值見表2。

圖1 膿毒性休克病人SMS-Lac及各因素的ROC 曲線

表2 膿毒性休克病人SMS-Lac 與各變量的曲線下面積及最佳截斷值

3 討論

3.1 膿毒性休克病人發生急性皮膚衰竭的預測指標

3.1.1 NEWS

急性皮膚衰竭與膿毒癥病人的疾病進展密切相關，是膿毒性休克發生的先兆，表明病人有效循環血量不能滿足機體皮膚血液灌注，組織細胞在缺氧條件下開始產生乳酸，急性皮膚衰竭的發生可能是膿毒癥疾病進展的早期[14]。既往研究報道MEWS 與NEWS 對膿毒性休克病人的病情進展及預后均有良好的預測價值[12,15-16]，兩者評分越高則說明病人病情越重，預后越差，但MEWS 與NEWS 對急性皮膚衰竭的發生及預后的研究卻鮮有報道。Curry 等[17]的研究表明急性皮膚衰竭的發生與膿毒性休克病人的疾病進展密切相關。本研究基于NEWS 對病情進展的預測作用探討NEWS 評分對膿毒性休克病人發生急性皮膚衰竭的預測價值，結果顯示NEWS 的曲線下面積為0.843，可有效預測急性皮膚衰竭的發生，具有較高的靈敏度和特異度，表明NEWS 可預測急性皮膚衰竭的發生，預警膿毒性休克病人的疾病進展。這與王春源等[18]關于NEWS 對急診老年嚴重膿毒癥及膿毒癥休克病人預后的研究結果相似，該研究結果顯示NEWS 預測死亡的AUC 為0.870。綜合既往研究結果和本次研究分析可知NEWS 對急性皮膚衰竭的發生及膿毒癥的進展具有一定的預測價值。

3.1.2 MEWS

魏薇等[19]探討MEWS、快速序貫器官衰竭評分對膿毒癥休克的預測效果，結果顯示，MEWS 預測AUC為0.679，最佳截斷值為5 分，與本次研究MEWS 的AUC 為0.821，最佳截斷值為12.0 分具有較大差異，分析原因是本研究的病例組為急性皮膚衰竭病人，處于膿毒癥病人病情進展時期，而既往研究對象主要是早期膿毒癥病人，本研究的病例組病人均診斷為膿毒性休克，生命體征較早期膿毒癥病人更加不穩定，導致MEWS 的分值較高。本研究MEWS 與NEWS 的ROC 曲線下面積均小于SMS-Lac，SMS-Lac 的ROC曲線下面積為0.931，靈敏度為0.867，特異度為0.957，均優于MEWS 和NEWS 預測急性皮膚衰竭的效果。

3.1.3 體表面積

急性皮膚衰竭發生的病理改變是皮膚血液灌注不足，體表面積過大的病人在相同血液灌注條件下，皮膚缺血缺氧的情況更加嚴重[20]。本研究結果顯示，體表面積＞1.87 m2的病人其發生急性皮膚衰竭的風險要高于體表面積≤1.87 m2的病人。但本研究的納入標準里包含部分長期臥床且存在不同分期的壓力性損傷病人，這部分病人體表面積均較大，壓力性損傷而導致皮膚狀況較差，短時間內亦可出現急性皮膚衰竭的臨床表現，符合急性皮膚衰竭診斷標準，使發生急性皮膚衰竭病人的例數增加，因而單獨使用體表面積預測病人急性皮膚衰竭的發生具有極高的靈敏度。由于壓力性損傷的影響，單獨使用體表面積進行預測會導致發生急性皮膚衰竭風險低的病人減少，特異度較低，本研究僅為0.667。目前，急性皮膚衰竭在國內外文獻報道中的概念尚未統一，只針對急性皮膚衰竭的病理生理和臨床表現進行的定義與壓力性損傷較難區分[21]，兩者之間仍存有較大爭議，體表面積雖然具有較好的靈敏度，但仍無法獨立科學預測急性皮膚衰竭的發生。

3.1.4 SMS-Lac

AUC＞0.9 時，表示預測效果極好[22]。SMS-Lac預測急性皮膚衰竭的AUC 為0.931，表明具有極好的預測效果，靈敏度為0.867，特異度為0.957，最佳截斷值為8.95 分，表明SMS-Lac 可以很好地預測膿毒癥病人發生急性皮膚衰竭的風險。本研究未使用SMS 預測急性皮膚衰竭發生的原因是納入的研究對象SMS得分數據不是連續性數據且不符合正態分布，故仍需大樣本的病例對其進行研究。

3.2 急性皮膚衰竭病人的獨立危險因素尚需進一步研究

關于急性皮膚衰竭的國際統一診斷標準尚未提出，本研究是基于急性皮膚衰竭病理生理改變和臨床表現進行的診斷，是否因診斷標準不夠全面而導致病例的誤診仍無法確定，故研究結果欠理想。乳酸、SMS 評分及SMS-Lac 是否是獨立危險因素仍值得進一步研究。本研究結果顯示乳酸作為膿毒癥病人預測急性皮膚衰竭的指標其預測效果中等，但靈敏度僅為0.633，可能原因為膿毒癥病人病情進展迅速，短時間內的乳酸升高導致不同病人乳酸水平之間存在較大差異，當乳酸明顯升高時說明機體已處在失代償期，此期要晚于急性皮膚衰竭發生的時期，故對于急性皮膚衰竭的早期發現便失去了預警作用，建議針對膿毒癥病人不同病情進展時期，分階段利用乳酸預測急性皮膚衰竭的發生。

3.3 SMS-Lac 預防急性皮膚衰竭的臨床應用展望

本研究急性皮膚衰竭的診斷標準是依據病理生理基礎和臨床表現，皮膚毛細血管動脈端灌注壓需維持在25 mmHg 以上，低于此灌注壓會致毛細血管動脈端關閉從而引起局部皮膚缺血壞死，皮膚短時間內出現邊緣形狀不規則的梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色、紫色或黃黑色片狀扁平斑塊。當病人SMS-Lac 得分＜8.95分時，發生急性皮膚衰竭的風險較低，采取的護理措施除重點關注心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、乳酸等指標的變化趨勢外，還需針對皮膚表皮溫度、毛細血管充盈時間等監測皮膚低灌注的情況。當SMS-Lac 得分≥8.95 分時，病人發生急性皮膚衰竭的風險高，在采取血流動力學監測的同時應預防性地對病人進行低灌注的翻身策略，在病人改變體位時緩慢翻身至15°，停留15 s后以每次增加15°并停留15 s 的翻身角度及速度完成初步翻身，復位時采用同樣的方法最終將病人安置在斜面傾角約30°的翻身枕上，并在每次翻身后監測10 min病人血流動力學情況及抬高部位皮膚灌注情況[23]。采用SMS-Lac 對不同的膿毒癥病人進行皮膚監測及護理，可及早發現或預防急性皮膚衰竭的發生，監測膿毒癥病人的病情變化。

4 小結

基于急性皮膚衰竭病理生理和臨床表現作為診斷標準的研究顯示，SMS-Lac 可以有效預測膿毒癥病人急性皮膚衰竭的發生，可為急診醫護人員早期及時發現膿毒癥病人休克的發生及皮膚衰竭的護理提供借鑒，也為早期、及時干預膿毒性休克提供可能。