腳本一致性測試的應用現狀及對國內護理教育的啟示

馮夢軒，喬遠靜*，李丹丹，王 旭，夏玉雪，梁文娜，秦光雅，劉小菲

1.山東中醫藥大學護理學院，山東 250300；2.山東省精神衛生中心

臨床推理（clinical reasoning,CR）是指將已收集的信息與專業人員的知識和既往經驗相結合并用于做出高效決策的智力活動，是衛生健康專業人員的核心能力[1]。隨著醫療保健需求的不斷提升和診療護理技術的迅速變革，在復雜和不確定的條件下做出決策已成為當前臨床護理實踐的規范，而健全的臨床推理能力則成為護理專業學生（簡稱護生）必須發展的一項關鍵技能[2-3]。研究結果顯示，我國新入職的護理人員普遍欠缺臨床推理能力，這可能會導致護理不良事件的風險增加，從而影響護理工作質量和病人安全[4-5]。因此，在校期間如何盡早對學生的臨床推理能力進行清晰、有效的培訓和評估成為護理教育實踐中亟待解決的問題。國內外護理教育者通過開發啟發式教學、案例教學、床邊教學、以問題為導向的教學（PBL）、小組學習、角色扮演、撰寫反思報告等教育策略來促進護理學生臨床推理的發展。這些教育策略雖然在一定程度上促進了護生臨床推理的發展，但未能很好地關注臨床實踐所具有的不確定性，忽略了護理人員需要根據臨床狀況的實時變化及時調整干預措施而做出最佳選擇[6]，因而存在教學效果的局限性。同時，如何清晰、客觀地評價護生臨床推理能力的發展水平也是護理教育者所面臨的難題。

腳本一致性測試（the script concordance test，SCT）是基于腳本理論開發的一種測評工具，旨在評估在不確定條件下的臨床推理和決策質量，該測試允許學習者在案例所模擬的不確定情境中通過評估、判斷以促進其臨床推理能力的發展。國外大量研究證明，腳本一致性測試具有培養和評估臨床推理的雙重功能，目前已廣泛應用于醫學、護理學教育等領域。我國尚未檢索到關于腳本一致性測試研究與應用的相關報道。現對腳本一致性測試的起源、發展及應用現狀進行綜述，探討腳本一致性測試對我國護理教育的啟示，以期豐富國內護理教育中促進臨床推理能力提升的教學策略和評價工具，進一步提升護理專業人才培養質量。

1 腳本一致性測試概述

1.1 起源

腳本一致性測試是20 世紀90 年代由Charlin 根據腳本理論開發的一種測評工具，旨在評估學習者腳本的發展，起初主要是基于案例考核形式來評估醫學生的臨床推理能力[7]。腳本是基于現實世界中反復出現的典型情境和活動而形成的知識結構[8],可以幫助人們在面臨相同場景時動員記憶儲備從而快速做出最佳決策。隨著腳本理論的發展，腳本這一術語應用于醫學領域，并將醫生所具有的以治愈病人疾病為導向的知識結構稱為疾病腳本[9]。根據腳本理論，特定臨床情境下，臨床醫師會自動在腦海中激活一系列疾病腳本，這些疾病腳本幫助醫生初步確定病人可能存在的臨床表現或干預方案的假設，然后醫生通過進一步收集、分析病人的新信息，從而判斷新信息對初始假設的影響進而做出臨床決策[10]。此外，該理論認為疾病腳本的豐富程度與醫師的臨床經驗相關，并隨著經驗增加而不斷完善。腳本一致性測試是將有經驗的醫生的疾病腳本與學生的疾病腳本進行比較，通過觀察學生答案與該領域專家答案的相似度來測量評價學生臨床推理能力的水平[11]。

1.2 基本結構和特征

腳本一致性測試是對臨床推理的定量測量[12]，旨在探究參與者的知識在面對臨床問題時能否有效地組織起來[13]。與其他以高階思維評估為目標的評估方法相比，腳本一致性測試具有有效、簡便、可行的優勢，成本低，可操作性強。腳本一致性測試由一系列的臨床情境及其下設的評估項目組成。腳本一致性測試借助不完整、模糊的臨床情境文本為被測試者呈現復雜多變和不確定的臨床問題；每個情境下設3 個或4 個評估項目，這些項目根據人文關懷的人的方面、治療關系和護理行為3 個維度組合在一起。每個項目又分為3 個部分：臨床干預的假設或選擇、新信息（描述臨床情境的演變過程）以及5 分的李克特式量表。具體結構見表1。在測評時要求被測試者必須對每個項目進行分析，判斷新信息的出現對已設定的假設起到了加強或是削弱作用，做出臨床決策[14]。但需注意每個場景中的項目都是相互依存的，被測試者必須反思每個項目才能做出決定[15]。此外，腳本一致性測試的評分方法具有獨創性，在制定評分原則時腳本一致性測試考慮到專家之間推理過程的可變性，其評分系統采用組合評分法，即測試中沒有標準的正確答案，每個答案的賦分由選擇該答案的專家數量決定，選擇該答案的專家越多，其賦分越高[16]。

表1 腳本一致性測試案例示例

2 腳本一致性測試的開發

2.1 選擇需要應用的臨床推理情境

選擇臨床推理情境是開發腳本一致性測試的首要環節。選擇情境時需充分考慮本次測試的評估目的（如形成性評估、認證維護等）、目標群體（如學生、護士、住院醫生等)和涉及的知識領域（如老年醫學、急危重癥護理學等）等[17]。且開發者開發前應構建測試的總體知識點結構圖，確保測試問題能夠全面涵蓋預期的知識領域，提高測試結果的內容有效性。

2.2 編寫案例情境和測試項目

案例編寫過程是保障測試有效性的關鍵環節，通常選取常見且具有代表性的案例情境作為素材，且為了優化測試的創造性，腳本一致性測試案例情境以及測試項目應由兩名專業人員共同編寫[17]。在案例情境設計中，編寫者須系統地描述出有利于專家做出正確臨床決策所必要的情境信息，編寫項目時應遵循關鍵特征方法，即對問題進行描述時要集中于解決臨床問題最有用的要素。通常標準化腳本一致性測試應包含20個案例及其下設的60個項目，測試時間為60～90 min，此時，測試的Cronbach 's α 系數大于0.75，具有良好的內部一致性[18]。

2.3 腳本一致性測試案例專家驗證

在進行測試之前，應將構建的初稿發送給2 名或3 名獨立評審專家進行測試項目的反饋，以此來提高腳本一致性測試案例的內容效度[19]。Fournier 等[20]設計了腳本一致性測試項目的質量網絡，從方案、問題和專家小組3 個方面進行把控，專家可以參考質量網絡條目來評估腳本一致性測試項目質量，刪除重復或低質量的問題或案例，進一步提升案例質量。

2.4 制定評分網絡

2.4.1 專家小組測評腳本一致性測試案例經評審專家驗證后需招募專家小組單獨進行測試，通常由10～20 名專家組成的小組可以保證學生在測試中能夠獲得客觀、可靠的評價分數[18]。對于專家的遴選標準目前尚無明確規定，但腳本一致性測試開發指南中建議根據評估目的選擇在本領域內有多年實踐經驗以及具有較好臨床敏銳性的專家進行測評，以保證測評分數的有效性[17]。

2.4.2 構建評分鍵

專家小組測試的答案會被用于構建評分鍵。腳本一致性測試的獨創性在于使用組合評分法，其測試中沒有正確答案，每個答案的賦分由選擇該答案的專家數量決定，選擇該答案的專家越多，其賦分越高。如10 名專家參加測試，某個項目選擇+1 分的專家為8人，選擇+2 分的為1 人，選擇0 分的為1 人，-1 分、-2分選項無專家選擇。那么，+1 分選項的賦分為0.8（8/10）分，+2 分、0 分選項的賦分分別為0.1（1/10）分,-1 分、-2 分選項的賦分為0 分。測試的總分是每個項目獲得的分數之和，最終對得分進行標準化，轉化為百分制?？忌牡梅衷礁?，代表其疾病腳本與專家的疾病腳本越接近，臨床推理能力就越強[21]。

2.5 檢驗信效度，優化腳本一致性測試案例

優化測試的第一步是要分析專家小組的答案，主要是通過離均值法分析完成腳本一致性測試小組成員的分數分布和方差，確定最終用來構建評分鍵的專家小組成員[22]。此外，還需要根據考生的回答進行項目分析來優化腳本一致性測試，主要是對所設立臨床情境的數目、每個情境下設問題的數目以及問題所涵蓋的維度進行深入研究來確定最終的腳本一致性測試情境和項目[17]。根據學生測試的結果進行統計學分析，用Pearson 相關系數計算每個項目的得分與總得分的相關性，然后逐步校正相關性低或呈負相關的項目。采用Cronbach's α 系數檢驗腳本一致性測試的內部一致性，逐步剔除信效度偏低的項目，使測試的Cronbach's α 系數大于0.75，形成最終版的腳本一致性測試案例。

3 腳本一致性測試在國外的應用現狀

3.1 腳本一致性測試在醫學領域的應用現狀

腳本一致性測試最初應用于醫學生臨床推理能力的評估，在臨床醫學、藥學、麻醉學、精神病學、口腔等領域得到有效驗證[14,23-25]。目前，腳本一致性測試在醫學領域的應用范圍進一步拓展，涵蓋了醫學生的培訓評估、住院醫師培訓和繼續醫學教育，在臨床推理教學和評估方面發揮了重要作用[26-28]。Steinberg 等[19]將急診醫學中的腳本一致性測試（SCT-EM）用于評估急診住院醫師，發現其可以有效區分住院醫師和專家小組的臨床推理水平，且大多數考生認為該測試易于理解，測試實踐充足，題目符合真實臨床實踐場景，有利于評判其臨床思維能力的發展。2017 年，Cooke 等[29]開發了一種新型的腳本一致性測試病例設計，即演化版的腳本一致性測試(E-SCT),通過逐步嵌入正在演變的臨床問題對住院醫師進行測評，結果表明其可有效區分不同級別的住院醫師，是記錄住院醫師培訓期間推理過程的有效工具。

此外，近年來有專家認為腳本一致性測試是對臨床推理的定量測量，若增加有聲思維的定性成分可使學生臨床推理的評價體系更為豐富[30]。Ottolini 等[14]讓兒科住院醫師通過腳本一致性測試進行自我評估，并要求回答問題時口述自己的思維過程（稱之為“有聲思維”或“大聲思考”），結果顯示醫師回答腳本一致性測試問題時“大聲思考”可顯著提高認知水平，這有利于鍛煉醫師深度思考的臨床決策能力。

國外學者亦將腳本一致性測試應用于醫學相關專業課程中來培養學生的臨床推理能力，如Funk 等[31]在藥學專業的糖尿病和代謝綜合征藥物治療課程中將10 個案例作為形成性活動呈現給學生，在學生小組討論并做出答案總結后，教師通過深度分析學生與專家之間思維產生差異的原因，幫助學生糾正錯誤的思維方式，從而優化學生的思維構建。

綜上所述，腳本一致性測試應用于醫學領域較早且廣泛，主要用于醫學生的期末考試評測或用于區分住院醫師的經驗程度。經驗證，腳本一致性測試能夠簡便、直接、客觀、充分地測量評價學習者的臨床思維能力，是一個標準化程度較高的測量工具。同時，對發展學習者的臨床推理能力具有積極推動作用。

3.2 腳本一致性測試在護理領域的應用現狀

腳本一致性測試在護理領域的應用較晚，目前仍處于起步階段。2010 年以來，美國、加拿大、英國、澳大利亞、菲律賓、泰國等國家的護理教育者開始嘗試使用腳本一致性測試培養、測試護生的臨床推理能力，已在人文關懷、護理管理、兒科護理、臨床病情惡化以及老年人群藥物治療等方面對其有效性進行了研究[22,32-35]。2014 年，Dawson 等[22]開 發 了 涵 蓋 護 理 專 業所特有的人文關懷維度的腳本一致性測試案例，并對護生進行評估，研究結果證實了腳本一致性測試在測量護生臨床推理方面的可靠性和有效性，認為腳本一致性測試可清晰評估、區分學習小組和學生個人的臨床推理能力，并且證實了經驗是發展護理臨床推理的關鍵因素，這為腳本一致性測試在護理教育中的應用提供了有效證據。此外，Power 等[30]將“有聲思維”與腳本一致性測試相結合，讓護生為每個測試項目選項的答案寫下理由，幫助教師確定所選答案的理由是否正確，并且讓學生對選定案例進行匯報，幫助學生澄清了錯誤的臨床推理過程，鍛煉了學生臨床推理能力，收到了學生良好的反饋。美國1 名學者在兒科護理學中基于腳本一致性測試的原則開發了腳本協調活動結合“有聲思維”方法，并指出此方法可通過創造積極的課堂學習環境，鼓勵提問、討論及分享臨床場景的不同觀點，幫助學生適應臨床過程的復雜性，進一步提高了學生的學習信心，為培養和評估學生臨床推理提供了一種認知激勵教學策略[12]。

腳本一致性測試在護理領域的有效性驗證進一步拓展了該工具的使用范圍，并在研究中將腳本一致性測試的定量考察與“有聲思維”的定性考察相結合來培養和評估護生的臨床推理能力，豐富了腳本一致性測試的應用與發展。

4 腳本一致性測試對國內護理教育的啟示

4.1 腳本一致性測試可作為評估國內護生臨床推理能力的可靠工具

當前臨床實踐環境日趨復雜化，使護理人員在工作中面臨巨大的挑戰，護生作為未來臨床實踐的主要人員，應盡早培養和有效評估其臨床推理能力，從而幫助其快速分析臨床情況并準確做出決定，確保為病人提供高質量的護理[36]。而考核評價體系是檢驗護生培養質量的標尺,對“教”和“學”均具有重要的導向作用。臨床推理作為一種復雜的高階思維，如何準確、有效評估其發展水平在護理教育中是持續存在的難題[37]。目前，教學中測評護生臨床推理能力的方法包括直接觀察法、口試、客觀結構化考試（OSCE)、床邊綜合能力測試和多項選擇題（MCQ）等，但實踐中都存在一定的局限性[38]。如多項選擇題作為一種常用的評估方法，可以在短時間內有效評估學生的知識儲備量，但學生選擇的均為預先確定的正確答案，與復雜的、不確定的護理臨床實踐相違背，不足以準確、充分、系統地評價臨床思維能力?？陀^結構化考試可通過直接觀察模擬臨床情況下護生的行為和技能來有效評估臨床推理過程，但其考核程序比較復雜，考核時間較長，給考生帶來了一定壓力，且費用較高，需要大量的人力、財力和物力，具有一定的實施難度。

腳本一致性測試旨在提供一種簡便、可靠、標準化的方法來評估臨床判斷能力，是一種更高水平的評估工具。與傳統的評測方法相比，腳本一致性完成測試和評分所需的時間更少，需要的設備或人力資源較少，易于管理和評分。并且案例文本是在真實臨床實踐背景下構建，基于情境的反思決策過程實現了在高度不確定的臨床情況下評估護生推理能力的目的。因此，腳本一致性的測評形式更符合實際臨床實踐，是以解決臨床問題為導向的測試方法，可以簡便、有效地考察護生在面對復雜的臨床問題時知識的組織能力和解決護理實踐問題能力。雖在開發高質量的腳本一致性測試臨床場景以及招募合適的專家小組成員方面存在一定難度，但仍不可否認腳本一致性測試為客觀量化考生的臨床推理能力提供了新思路。因此，腳本一致性測試在我國護理教育評價體系中的引入與應用應得到重視。

4.2 腳本一致性測試聯合“有聲思維”可作為一種培養護生臨床推理能力的教學策略

“有聲思維”是指學生通過寫作和口頭陳述理由，以確定所選答案的理由是否基于合理的臨床推理，并讓學生參與討論，以澄清錯誤的臨床推理或對數據的誤解[39]。腳本一致性測試聯合“有聲思維”是指讓學生書寫或口述每個情景中的新信息如何影響了他們的思維過程，以及解釋選擇答案的原因。與單一使用腳本一致性測試比較，結合“有聲思維”可以進一步優化腳本一致性測試，彌補腳本一致性測試評價的單一性，尤其對于臨床推理實例分析有誤的考生，“有聲思維”提供了可以針對性糾正考生錯誤思維過程的機會；其次，將學生提交的書面思考與專家小組的思維過程進行比較，學生可以獲得專家反饋，促進了學生和專家之間的對話，幫助學生增強臨床情境意識和提升臨床推理能力，具有教學價值。但此方式仍處于起步階段，需要進一步研究和驗證。

5 小結

培養護生臨床推理能力的重要性目前已達成共識，而如何更好地開展教學研究需要考核評價體系的支撐與指導。腳本一致性測試作為一個標準化程度較高的測量工具，不僅能夠簡便、直接、客觀、充分地評價學生的臨床推理能力，且在測評時能夠優化護生臨床推理的思維構建，促進其臨床實踐能力的發展。腳本一致性測試既是可靠的臨床推理評價工具，也是有效的臨床推理訓練方法，對豐富我國評價和培養護生臨床推理能力具有重要意義和實用價值。因此，我國應積極引入腳本一致性測試并進行開發和應用，為進一步客觀、科學地評價護生臨床推理能力提供可靠的評估工具，進一步提升護理專業人才培養質量。