基于行為轉變理論的健康教育在腦積水腦室腹腔分流術病人中的應用

王 萍，高兵兵，胡燕瑩

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 310000

腦積水是神經外科常見疾病[1]。流行病學調查顯示，全球腦積水死亡率高達20%～87%[2]。腦室-腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt，V-P)作為臨床常用手術方式，雖可緩解當前癥狀，但術后常出現切口感染、分流管堵塞等并發癥，影響預后生存質量[3]，并發癥的控制除與醫療技術相關外，還與病人的自我效能及健康行為密切相關。自我效能作為驅動自我管理行為的中介變量，在慢性病自我管理評估、行為干預及效果評價中發揮重要作用[4]。行為轉變理論（behavior change wheel，BCW）采用分類法進行描述，在全面分析的基礎上發展與健康有關的干預行為[5]。該理論行為的來源由能力、機會、動機三大模塊構成；干預功能主要通過教育、說服、激勵、強制、培訓、限制、環境重建、建模、實現來完成。有研究顯示，使用BCW 理論模型設計開展干預措施，能有效提升個人的健康行為，提升生活質量[6]。目前，該模式較多應用于癌癥及慢性病管理[8]、居家護理計劃[9]、靜脈溶栓護理[10]、服藥依從性等[11]，并取得較好的效果。腦積水作為慢性病的一種，具有病程長、進展緩慢的特點，需要長期自我管理，以控制癥狀進展。鑒于此，本研究將基于BCW 理論的健康教育用于腦積水V-P 分流術后，并取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取自2021年1—12 月就診于三級甲等醫院并行腦積水V-P 分流術的病人為研究對象。納入標準：1）經檢查診斷為腦積水并行V-P 分流術的病人；2）病人及家屬具有一定溝通能力；3）自愿簽署知情同意書；4）病人及家屬能夠定時于門診復查或通過微信、釘釘等軟件完成院外隨訪。排除標準：病人患有其他重大疾病；心、肝、腎嚴重功能不全。根據樣本量計算方法[12]及預試驗20 例病人估算其生存質量兩組得分差值為1.90 分，標準差為2.56 分，根據計算方法計算出本研究所需樣本量約為76 例，考慮到10%的失訪率，預計納入每組50 例。研究對象均知情同意,自愿參與本研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

1.2.2 干預組

制定一份腦積水疾病健康手冊，以手冊和二維碼2 種形式呈現，該手冊詳細介紹了臨床表現、分型、治療方法、術后恢復指導、居家自我管理及每日檢測。分類管理病人健康檔案，在院期間分術前和術后在病區示教室舉辦疾病知識講解沙龍活動，邀請在院對照組腦積水病人參加，出院后定期利用電話隨訪和微信視頻的方式對病人進行出院后指導，包括分流管知識鞏固培訓、膳食計劃、生活指導、運動康復、并發癥早期觀察及預防等。病人來院復查時邀請其參加院內組織腦積水相關知識鞏固培訓，出院后第1 個月內每周電話隨訪，隨訪時間控制在20 min 內，1 個月后變為2 周隨訪1 次，至2 個月后，1 個月隨訪1 次直至出院后半年停止隨訪。

1）病人入科時詳細記錄病人及家屬的一般資料、疾病相關資料、聯系方式、家庭住址、干預進程等。2）病人入院后發放健康手冊，并將腦積水健康知識二維碼推送至病人或家屬手機，并約定時間將已出好的試卷發給病人或家屬進行答題，得分較高者，獎勵禮品。3）采用個性化指導方式針對性指導。4）病人住院期間采取床旁教授模式，選取合適的時機，根據病人年齡及接受度將制作好的視頻或二維碼進行呈現，并問其觀看后的態度，做好記錄，與下一次干預時進行比對。床旁示范及觀看視頻時間以每次不超過30 min 為宜。病人及家屬照顧者可同時進行學習，增強病人的同伴心理。干預時間點分別定于在院期間和出院10 d、1 個月、3 個月、6 個月（根據指南規定時間確定）[13]。院外1個月、3 個月、6 個月的干預可在病人門診復查時進行，其余可通過電話、微信、釘釘等軟件進行。病人參與該項研究期間，干預團隊可隨時提供支持。見表1。

表1 基于BCW 理論的健康教育模式

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料問卷包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻情況；疾病資料包括疾病認識程度、住院時間。

1.3.2 一般自我效能感量表(GSES)

采用王才康等[14]翻譯修訂的自我效能量表，信度Cronbach's α 系數為0.87，重測信度為0.83。此量表為單維度的量表，由10 個條目組成。根據被調查者回答完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確計1～4分。量表總得分為10 個條目得分相加，得分越高自我效能水平越好。

1.3.3 世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOLBREF)中文版

該量表內容包括心理領域、生理領域、環境領域、社會領域4 個領域和生活質量自我評價（G1、G2）2 個單獨領域，共有26 個條目，采用Likert 5 級評分法，得分越高表示生活質量越好。量表總的信度系數為0.769，表明量表信度較高；WHOQOL-BREF 量表總分與總體生存質量的Pearson 相關系數為0.746，表明量表效度較好[15]。

1.4 資料收集方法與質量控制

成立研究小組對所有參與人員進行相關資料收集并行同質化培訓，專業術語一致的情況下指導病人及家屬填寫調查問卷，在問卷收回過程中，如有漏填、錯填等問題存在時，應立即核實，若未及時核實，則不計入本次研究，保證課題內容的客觀性、完整性。調查時間一般為20～30 min，數據結果采用雙人錄入。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用重復方差分析和t檢驗，非正態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]描述，兩組比較采用秩和檢驗或Mann-Whitney 秩和檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

研究過程中，對照組3例因個人原因中途放棄，最終97 例腦積水病人納入研究，其中對照組47 例，干預組50例，均完成出院6 個月的院外隨訪和干預。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、住院天數、對疾病認識程度等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組腦積水病人干預前后自我效能得分比較

采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同干預措施隨時間變化對病人自我效能的影響，結果顯示，干預組自我效能得分隨時間變化逐漸升高,至出院6個月，對照組出院后自我效能降低。見表3。

表3 兩組腦積水病人干預前后自我效能得分比較（±s）單位：分

表3 兩組腦積水病人干預前后自我效能得分比較（±s）單位：分

注：F 時間＝26.89 ，P＜0.01；F 組間＝61.18，P＜0.01；F 交互＝192.81，P＜0.01。

組別干預組對照組t 值P出院6 個月29.54±6.90 26.32±3.44 2.88＜0.01例數50 47入院時22.10±5.71 20.74±4.91 1.25 0.21出院時32.36±5.52 33.23±4.78-0.83 0.41出院3 個月33.56±4.13 31.70±5.44 1.90 0.06

2.3 兩組腦積水病人干預前后生存質量得分比較

采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同干預措施隨時間變化對病人生存質量的影響，結果顯示，時間因素、組間因素及交互因素均有統計學意義（P＜0.05）；出院3 個月、6 個月后，干預組病人生存質量均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表4。

表4 兩組腦積水病人干預前后生存質量得分比較（±s）單位：分

表4 兩組腦積水病人干預前后生存質量得分比較（±s）單位：分

注：F 時間＝20.34 ，P＜0.01；F 組間＝17.66 ，P＜0.01；F 交互＝50.45，P＜0.01。

組別干預組對照組t 值P出院6 個月88.2±20.4 70.8±13.2 4.93＜0.01例數50 47入院時66.4±20.3 68.6±19.8-0.52 0.61出院時86.9±22.0 86.7±19.5 0.04 0.97出院3 個月95.4±19.1 82.9±11.6 4.05＜0.01

2.4 出院3 個月和出院6 個月兩組生活質量各維度得分比較

干預組和對照組在出院3 個月、6 個月后生存質量得分均高于對照組（P＞0.05）。對兩時間點各維度得分進行進一步分析，病人在出院后3 個月時生理維度和心理維度得分高于對照組，病人在出院后6 個月時生理維度和社會維度得分高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。具體見表5。

表5 兩組出院3 個月、6 個月生存質量各維度比較（±s）單位：分

表5 兩組出院3 個月、6 個月生存質量各維度比較（±s）單位：分

注：G1、G2 為生存質量的兩道獨立主觀題，分別為您怎樣評價您的生存質量？您對自己的健康狀況滿意嗎？分值1～5 分。

時間出院3 個月環境維度25.32±9.82 23.72±9.85 0.80 0.43 22.85±8.99 18.04±8.31 2.72＜0.01組別干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P例數50 47出院6 個月50 47 G1 3.48±1.25 2.74±1.33 2.81＜0.01 2.86±1.29 2.39±1.24 1.81 0.07 G2 3.04±1.19 2.68±1.14 1.51 0.13 2.79±1.95 2.26±1.19 2.19 0.03生理維度29.04±6.26 26.02±7.65 2.13 0.04 27.88±6.44 24.70±7.96 2.17 0.03心理維度23.64±6.86 20.43±8.36 2.08 0.04 22.59±6.47 15.09±6.43 5.72＜0.01社會維度10.96±3.30 10.89±2.66 0.12 0.91 8.88±3.78 7.87±4.28 1.23 0.22

3 討論

3.1 基于BCW 理論的健康教育可提高腦積水V-P分流術后病人自我效能

研究顯示，自我效能在角色需求認知與自我管理之間有中介效應，自我效能可作為健康行為的預測因子，提高病人自我效能可提高病人管理自身疾病能力，進而提高病人預后水平[16-19]。本研究發現，兩組病人自我效能水平隨著時間的推移均有所上升，在出院后6 個月均有下降趨勢，但干預組與對照組相比改善較為明顯，與McEvoy 等[20]通過制定BCW 理論的護理干預提高心血管高危病人自我效能及社會支持，進而轉變飲食行為得出的結果較一致。Linda 等[21]的研究顯示，病人出院后40%～70%的健康教育內容會被直接遺忘，超過 50%的信息被錯誤理解，因此，基于BCW理論的健康教育可提高腦積水病人自我效能的機制可能是：該健康教育模式從病人角度出發，運用教育、說服、建模等多種干預功能對病人進行個體化、針對性的健康教育，增強了病人對腦積水分流術后并發癥管理重要性的認識，健康行為的動機得以持續性強化，病人積極參與疾病恢復的信心隨時間推移不斷上升，自我效能感逐漸增強。

3.2 基于BCW 理論的護理干預能有效改善腦積水V-P 分流術后病人的生存質量

本研究結果顯示，兩組病人的生存質量得分與干預前比較均上升，干預組在出院后3 個月、6 個月整體生存質量得分與對照組相比改善效果更為明顯(P＜0.05)。基于BCW 理論的護理干預在短期內改善腦積水V-P 分流術病人預后效果不顯著，分析原因可能是：病人患病角色需要時間轉化，再加上BCW 理論第一層以行為能力、機會和動機對人群進行行為診斷，第二層將信息選擇、目標設定、自我監控、反饋、社會支持和激勵作為行為技巧，需要大量時間熟識掌握[22]；但隨著干預時間的延長，病人表現出較好的預后水平，分析原因可能為：1）家屬在腦積水并發癥管理中發揮著不可忽視的作用，與病人共同學習關于術后并發癥監測及管理內容，加深病人對院外并發癥管理重要性的認識，督促病人遵醫囑飲食及康復計劃，正確對待消極情緒，發現問題能夠及時與研究成員溝通交流；2）病友之間互訴感受，相互鼓勵，帶動一部分積極性較差的病人努力達成目標，針對該過程中不能解決的問題由研究小組團體給予指導；3）基于BCW 理論的護理干預方案以病人為中心，依據指南、專家共識及病人個體自身狀況制定個體化健康教育，依托線上平臺監督、家屬反饋病人執行既定方案，并關注病人的情緒變化情況，滿足病人情感支持的需要，有效提升了病人的疾病認知及信心，進一步提高生活質量。這一研究結果與彭倩[23]的基于 BCW 理論的健康教育可有效提高冠狀動脈介入術后病人運動康復依從性一致，且與Beleigoli 等[24]運用BCW 理論模型在促進超重肥胖人群減肥中取得的良好效果相一致。干預組在出院后3 個月、6 個月生存質量各維度分析中顯示：心理維度、社會維度與對照組相比效果更為明顯(P＜0.05)。這一結果可能原因是[25]：基于BCW 理論的健康教育對病人從動機、能力、機會進行重建和塑造，提高病人健康行為的動機，結合九大干預功能，建立了適合腦積水V-P 分流病人的健康教育模式，通過限制、環境重建及實現三大干預功能，增加病人獲取分流管相關知識及尋求幫助的機會，培養病人及家屬獨立處理一般分流管問題的能力，進而使其更快地回歸社會，這一結果與郭靜怡[26]基于BCW 理論的健康教育在腸造口病人中應用的研究結果相似。

4 小結

基于BCW 理論的護理干預方案簡單易行、安全有效，能有效提高腦積水V-P 分流病人院外自我效能和生存質量。但由于本研究時限僅6 個月，未對病人遠期干預效果進行評價，后續應開展多中心、更大樣本量的隨機對照試驗，延長隨訪時長，觀察干預方案對病人的遠期預后影響。