1 例全胃切除術后聯合腹腔熱灌注化療并發淋巴漏病人的護理

劉 霄，周 靜，高云鶴，杜 婷，李 力

1.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853；2.中國人民解放軍西部戰區總醫院

胃癌是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其發病率居所有惡性腫瘤的第5 位，死亡率居第4 位[1]。目前，以根治性手術切除為主要治療手段，淋巴漏是胃癌根治術后并發癥之一，淋巴漏的發生主要與腫瘤分期、感染、手術方式、術后早期腸內營養、淋巴管異常有關。《局部進展期胃癌規范化淋巴結清掃范圍中國專家共識（2022 版）》[2]指出，規范化的淋巴結清掃是胃癌根治術的關鍵。為使根治性全胃切除術后生存獲益最大化，至少應清掃12 枚淋巴結，廣泛淋巴結清掃與術后淋巴漏的發生率較高有關[3]。近年來，腹腔熱灌注在胃癌伴腹膜轉移中有較好的療效。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是指通過將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度，灌注到腫瘤病人的腹腔內維持一定的時間，以預防和治療腹膜轉移及其引起的惡性腹水的一種治療技術[4]。有研究報道，腹腔熱灌注的高溫治療與淋巴漏的發生有一定相關性[5]。淋巴漏一旦發生會導致病人丟失大量液體、長鏈脂肪酸及蛋白質等營養物質，病人會出現營養不良和免疫功能低下。且淋巴漏治療較為困難，病程長，導致病人經濟及精神負擔重[6]，目前護理相關研究報道甚少，缺乏有效的工作經驗，給護理工作增加了難度。本研究回顧2020 年12 月13 日我科收治的1 例全胃切除術后聯合腹腔熱灌注化療并發淋巴漏病人的診療護理經過，該病人淋巴液漏量累計80 230 mL，經過 63 d 的精心護理，病人康復出院，現將護理實踐總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病人張某，男性，42 歲，因“上腹部不適10 月余”，診斷為胃癌入院，入院查體：身高180 cm，體重75 kg，體質指數23.1 kg/m2。體溫36.5 ℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血 壓107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人一般情況良好，心肺無異常。腹部平坦，臍部正常，無壓痛及反跳痛、肝脾肋下未觸及。腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腹部振水陰性，肝臟叩擊痛陰性，聽診腸鳴音正常，4/min，未聞及氣過水聲，直腸指診未見異常。輔助檢查：胃鏡檢查（2020 年8 月18 日）胃底小彎側可見一直徑約2.5 cm 腫物，質脆，觸之易出血。胃體小彎側見黏膜結節樣改變，無糜爛、出血。病理檢查（2020年8月20日）：胃底小彎側腫物可疑低分化腺癌;胃體小彎側黏膜考慮中-低分化腺癌。入科時病人營養風險篩查2002（NRS 2002）評分為3分，既往有乙型肝炎病史，入院前行4 個周期的SOX 方案（替吉奧+奧沙利鉑）輔助化療，病人存在營養不良和免疫功能低下的風險。

1.2 治療與轉歸

病人分別于2020年9月7日、2020年9月28日、2020年10 月22 日、2020 年11 月18 日行SOX 方案輔助化療，共4 個周期，2020 年12 月3 日復查腹部增強CT 提示：胃壁彌漫增厚，范圍明顯縮小，評估為部分緩解，建議行手術治療。2020 年12 月13 日病人收入我科，完善術前檢查及術前準備后，于2020 年12 月22 日在全身麻醉下行剖腹探查、全胃切除術、D2 淋巴結清掃術、食管空腸Roux-en-Y 吻合術。隨后病人分別于12 月24 日、12 月26 日、12 月28 日行3 次腹腔熱灌注化療，化療方案為洛鉑+雷替曲塞，灌注溫度為43 ℃，灌注時間為60 min。2020 年12月30日病人進流食后雙側腹腔引流液量突然增多，全天病人左側腹腔引流液量為2 000 mL，右側腹腔引流量為1 550 mL，顏色為乳白色，形狀呈乳糜狀，實驗室檢查結果示：乳糜定性實驗陽性，腹腔涂片蘇丹Ⅲ染色鏡檢見多量脂肪微球。病人主述腹部脹滿、呼吸困難、持續疼痛、惡心和嘔吐，給予對癥處理后好轉。該病人淋巴漏治療期間給予禁食、營養支持、輸注生長抑素、補充白蛋白和局部放射治療等方法，病人于2021 年2 月13日痊愈出院，共住院63 d。隨訪6個月，恢復良好。在持續49 d 的淋巴漏病程中，淋巴液丟失總計 80 230 mL,最多達3 500 mL/d。

2 護理

2.1 評估腹腔引流液的顏色、性質及量

腹腔引流液評估為早期發現并發癥和早期干預提供依據，對及時發現并發癥和早期干預非常重要，護士在此期間發揮了重要作用。腹腔引流液可作為發現術后出血、胰瘺、吻合口瘺以及淋巴漏等并發癥的早期診斷工具，臨床護理工作中應該科學地應用腹腔引流識別卡，通過觀察腹腔引流液的顏色及性狀，及時判定并發癥的發生并及時處理[7]。目前，我科室應用腹腔引流識別卡（見圖1），以腹腔引流液識別參考圖片為參考依據。腹腔引流識別卡由兩部分組成，引流液識別卡判斷符合率為87.70%，Kappa 值為0.54。

圖1 腹腔引流識別卡

2.1.1 病人淋巴漏發生后腹腔引流液顏色、性質及量的變化

病人術后第1 天～第6 天腹腔引流液持續在30～300 mL，術后第7 天夜班護士在巡視病房時發現雙側腹腔引流袋內液量增多，約560 mL，呈淡紅色伴少量白色絮狀物，護士使用手電筒觀察液面有白色顆粒懸浮，同時通過腹腔引流識別卡進行識別，高度懷疑淋巴漏，報告醫生后遵醫囑取雙側腹腔引流液樣本及行乳糜定性試驗，檢驗結果示：乳糜定性試驗陽性，腹腔涂片蘇丹Ⅲ染色鏡檢見多量脂肪微球，診斷為淋巴漏。病人腹腔引流量逐漸增多，術后第9天引流液量達3 500 mL，引流顏色呈乳白色。術后第25 天引流液量減少，顏色呈乳黃色。分析原因為淋巴漏引流液量、顏色與病人飲食量及食入高脂食物有關。

2.1.2 淋巴漏病人腹腔引流管留置時間長，嚴防感染

胃癌術后并發癥淋巴漏病程長，腹腔引流管留置時間長，因此，醫護人員換藥時應加強無菌觀念，嚴格做好手衛生和無菌操作，防止交叉感染和逆行感染。每日關注病人體溫變化，每周抽取淋巴液，做細菌、真菌涂片及培養和藥物敏感試驗。該病人在住院期間引流液涂片及培養均未出現陽性。

2.2 采用營養評定量表（PG-SGA）及血清清蛋白指標評估病人的營養狀況

PG-SGA 是一個簡便、無創、方便、有效、靈敏度及特異度均較高的復合評定工具，臨床可通過營養篩查及時發現有營養風險和營養不良的胃腸惡性腫瘤病人，采取針對性的治療及護理干預措施，從而改善病人營養狀況和臨床結局[8]。病人發生淋巴漏后第2 天由營養支持專科護士對其進行PG-SGA 評估，該問卷包括兩大模塊，一是病人自評模塊（包括體重變化、進食變化、營養相關癥狀、活動及身體功能）；二是醫務人員評估模塊（包括疾病與營養需求、代謝方面的需求、體格檢查），根據得分以A、B、C 3 級進行評價，營養良好為A 級，輕/中度營養不良為B 級，重度營養不良為C級。本例病人評分為9 分：體重下降為1 分，進食情況為3 分，營養相關癥狀評分為3 分，活動和身體功能為0 分，疾病與營養需求為1 分，代謝方面需求為0 分，體格檢查為1 分，為重度營養不良；根據PG-SGA 評定為重度營養不良病人需立即實施營養支持治療，并嚴格遵循營養不良的治療五階梯治療原則[9]，給予病人個體化、精準的營養支持方案。

淋巴漏病人大量淋巴液的丟失導致血清清蛋白水平低，補充清蛋白是治療淋巴漏的有效方法之一。及時補充白蛋白制劑，至少應維持在35 g/L 以上，必要時輸注血漿。本例病人術后第8 天，生化實驗室檢查提示：血清清蛋白27.6 g/L、總蛋白47.4 g/L，請營養科會診診斷為低蛋白血癥，建議持續監測生化指標，動態追蹤式補充白蛋白制劑。該病人淋巴漏期間血清清蛋白最低為20 g/L，多次給予白蛋白、新鮮血漿輸注治療。提高清蛋白水平能夠保證病人營養供應，改善病人的營養狀況，提高免疫功能。

2.3 根據引流液量變化分期持續、動態地制定營養支持方案

根據前期經驗總結，將病人引流量的變化分為高峰期、過渡期、緩解期、康復期，并制定個體化、精準的營養支持方案（見圖2）。首先，明確病人每日熱量及蛋白質目標需求量，根據歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)重癥監護室（ICU）臨床營養指南推薦胃癌病人營養攝入能量25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ），蛋白質1.2～1.5 g/(kg·d)[9]，該病人的體重為75 kg，因病人處于圍術消耗期，故取推薦量最高值，計算出該病人每日目標需求，熱量為2 250 kcal，蛋白質為112.5 g，每日熱量及蛋白量達到目標量的80%即為達標。其次，根據精準計算淋巴漏液量選擇營養支持方式。正常情況下成人有2～4 L/d 淋巴液參與血液循環，飲食控制能夠通過減少小腸乳糜管的淋巴回流來減少淋巴液生成。每天少于500 mL 的淋巴漏采用低脂飲食進行治療；每天 500～1 000 mL 使用低脂飲食或全胃腸外營養(TPN)；每天超過1 000 mL 使用TPN[10-11]。在此基礎上，針對性制定營養干預方案如下。

圖2 營養支持方案

2.3.1 高峰期

引流液量達高峰2 000～3 500 mL/d，持續時長10 d。營養干預方案：禁食+TPN。絕對禁食7～10 d，減少淋巴液的產生和丟失，縮短漏口閉合時間。禁食狀態淋巴液流量為93 mL/min[12]，此階段病人饑餓感明顯，身體會排出大量虛汗伴有嘴周干燥、破皮、持續口渴無法緩解等癥狀，應積極主動、耐心向病人說明禁食的目的及意義，并給予病人正向心理疏導，同時爭取家屬給予配合。針對病人皮膚問題，護理過程中注意用溫水擦浴，每次清洗后均在皮膚表面涂凡士林加以保護，有效保護病人皮膚。TPN 輸注時需注意：1）輸液速度以每分鐘50～60 滴為宜，過快可加速淋巴漏液量；2）保護好外周靜脈,避免高滲透壓性藥物引起的輸液外滲發生，最好行中心靜脈置管；3）使脂肪乳與液體均勻混合，預防胰島素附著營養袋壁導致未輸入引起低血糖及低血糖反應。該病人術后第17 天腹腔引流2 150 mL，與術后第10 天引流量相比腹腔引流減少1 450 mL。證明干預有效,調整營養干預模式。

2.3.2 過渡期

引流液量逐漸減少至501～1 500 mL/d，持續時長12 d。營養干預方案調整為：TPN＋部分腸內營養（PEN）。腸外營養支持：脂肪乳劑優選中鏈甘油三酯，因為中鏈甘油三酯直接進入門靜脈轉運到肝，不經過淋巴系統,通過中鏈脂肪酸的攝入又可使淋巴液產生減少，從而降低淋巴液的量[13]。腸內營養支持：采用口服營養補充方式，口服選擇低脂高中鏈甘油三酯的腸內營養乳劑，口服時注意：要遵循由少到多、由稀至濃的原則；穩定后每次100 mL，每日5 次，早晚各1 次，三餐加服，觀察病人是否有腹痛、腹脹及胃腸道癥狀。術后第29 天腹腔引流液為1 450 mL，與術后第17 天引流量相比腹腔引流減少700 mL，顏色深黃色且量減少，證實干預有效，病人進入恢復期，可適當減少TPN的液體量。

2.3.3 緩解期

引流液量減少至101～500 mL/d，持續時長12 d。營養干預方案調整為：停用腸外營養，膳食模式由無脂高蛋白飲食過渡至低脂高蛋白飲食。首先，進食無脂高蛋白飲食。由于病人全胃切除術后胃容量受限，血清清蛋白低，不及時補充蛋白會出現低蛋白性水腫，甚至引發感染。但大量的飲食攝入會增加淋巴液的產生，因此給予病人進食無脂高蛋白飲食，每日6 餐。該飲食口感差,病人難以接受,食欲下降,依從性差,針對這一問題護士告知進食目的，創造良好的就餐氛圍，鼓勵病人進食；此外，通過改變食物造型及增加喂養次數，增加食物的顏色、種類及樣式，將食物調成稀糊狀,提高病人的進食量。其次，進食低脂高蛋白飲食。病人由10 g 逐步過渡到50 g 的脂肪含量食物，可以讓腸道更容易消化和吸收，有效地控制淋巴漏的量[14]。病人逐步完成全天總脂肪10 g（純素口腔半流，每日6餐）、全天總脂肪20 g(低脂口腔半流、每日6 餐)、全天總脂肪40 g（低脂半流、每日4 餐）、全天總脂肪50 g（低鹽低脂普食、每日4 餐）飲食。告知病人進食時保持半坐臥位，飯后30 min 避免平躺；及時詢問病人有無腹痛、腹脹、食管反流等不適，防止病人出現傾倒綜合征。術后第42 天該病人腹腔引流液為870 mL，與術后第29 天引流量相比腹腔引流減少580 mL，顏色淺黃且量減少，證實干預有效。

2.3.4 康復期

引流液量減少至0～100 mL，持續時長15 d。營養干預方案調整為：低脂低鈉高蛋白飲食。病人進食低脂低鈉高蛋白飲食。三餐中每餐主食可限制在100 g以內，副食以豆制品、精瘦肉、蔬菜為主，禁飲牛奶、肉湯。詳細列出常見食物中脂肪含量高的食物，強調減少此類食物攝入，嚴格遵循飲食清單選擇食物，積極配合飲食管理。病人胃切除術后存在能量攝入儲備不足的可能，因此每次在飲食中添加50 g 麥芽糊精來增加熱量[13]。護士定時檢查病人飲食情況，給出評價與建議，提高病人飲食治療依從性。在飲食管理期間，病人引流液量有小幅度的增加，與病人自我飲食管理能力不足有關。術后第56天病人全天腹腔引流量為85 mL，與術后第43 天引流量相比腹腔引流減少785 mL，顏色清亮且量減少，證實干預有效。

2.4 正念呼吸療法與疾病教育相結合，有效緩解病人心理壓力

每日大量的淋巴液滲出給病人帶來嚴重的生理、心理及經濟負擔。責任護士對病人進行心理狀態評估，全程靶向心理疏導，以提升病人的自信心，減輕負性情緒。首先，與病人及其家屬進行半結構式訪談，了解病人現況，講解疾病的發生、發展、轉歸與診療計劃，讓其對疾病有科學、合理的認識，增加康復的信心。其次，采用正念呼吸療法緩解病人焦慮，正念呼吸療法具體方法：保持環境安靜，讓病人在引導語的指引下閉眼、集中精力，緩慢進行深呼吸，讓意識游走于身體各個部位，逐一放松肢體。深呼吸的方式采用平衡呼吸法，即病人選用舒服的姿勢，吸氣時病人由1 數到4，呼氣時再由1 數到4，待其適應后可繼續放慢呼吸，數字可繼續數到6 或8[15]，每天鍛煉2 次，每次15 min。幫助病人充分掌握正念減壓療法，引導病人將訓練內容融入正常的生活，通過自我訓練的方式進一步緩解自身情緒的壓力。

3 小結

胃癌根治術后聯合腹腔熱灌注化療后并發淋巴漏在臨床少見，但其病程長，治療難度大，給病人身體及心理均帶來極大的負擔，早期干預、精準護理對病人病情恢復至關重要。臨床護理應及時觀察腹腔引流液顏色、性質及量；運用血清清蛋白、PG-SGA 評估病人的營養狀況，為營養干預提供依據；根據引流液量變化分期持續、動態地制定營養干預方案，改善病人營養狀況；正念呼吸療法與疾病教育相結合，有效緩解病人心理壓力。