老年食管癌放療病人出院準備度現狀及影響因素

牟文軒，姜 華，曾 裕，劉 穎，江慶華，3*

1.成都醫學院護理學院，四川 610500；2.電子科技大學醫學院；3.四川省腫瘤醫院

食管癌是一種常見的消化系統腫瘤，2020 年全球發病率排名居第7 位，死亡率排名居第6 位，同年我國食管癌發病率排名居第6 位，死亡率排名居第4 位[1]。老年食管癌病人與一般慢性病病人相比，出院后面臨的問題不僅僅是用藥管理、復查計劃的問題，還面臨生活自理能力與疾病相關的健康問題等，因此，對老年食管癌放療病人是否具有出院能力的評估顯得格外重要。出院準備度這一概念由Fenwick[2]于1979 年首次提出，指醫護人員在全面評價病人生理、心理和社會方面的情況后，判斷病人所具備的離開醫院、回歸家庭和社會進一步康復的能力，是一種對是否做好出院準備的感知或判斷。目前，針對老年食管癌放療病人的研究較少，較少見關于老年食管癌放療病人出院準備度相關報道。因此，本研究通過調查老年食管癌放療病人出院準備度水平并對其進行影響因素分析，以期為構建針對老年食管癌放療病人出院準備服務計劃提供依據，降低其出院后并發癥發生率及再入院率。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年10月—2022 年7 月在成都市某三級甲等腫瘤專科醫院接受放療的老年食管癌病人為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲；經病理學檢驗為食管癌；接受根治性放療、術后放療、放化療同步或姑息性放療者；可正常交流溝通；病人簽署知情同意書。排除標準：并存嚴重器質性疾病者；放療不耐受伴嚴重并發癥或死亡者；語言障礙、認知障礙或精神障礙者；預期生存期＜3 個月者。根據調查研究中的多因素分析樣本量的估算首要原則[9]，樣本量要求為研究變量的 5～10 倍，本研究涉及變量共28 個，包括一般情況變量（18 個）、家庭功能（1 個）、醫學應對方式（3個）、出院準備度（3 個）、出院指導質量（3 個）。再考慮到應答偏倚及樣本流失率，擴大10%的樣本量，故本研究的樣本量為154～308 例。本研究獲得四川省腫瘤醫院倫理委員會批準（審批號：SCCHEC-02-2022-093）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包含性別、年齡、民族、婚姻狀態、文化程度、居住地、職業、家庭月收入、是否獨居、主要照顧者、醫保類型、有無家族史、病理類型、癌癥臨床分期、治療方式、是否合并慢性病、住院天數、住院次數，共18 個變量。

1.2.2 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）

該量表由Weiss 等[3]編制，本研究采用Lin 等[4]開發的簡化版本，該量表包括個人狀態（4 個條目）、適應能力（5 個條目）及預期性支持（3 個條目）。各條目均采用0～10 分計分，量表總分為0～120 分，總得分除以12 個條目為平均得分。得分越高表示病人出院準備度越好。該量表Cronbach's α 系數為0.89，內容效度指數為0.88，具有良好的信效度。

1.2.3 家庭關懷指數量表（Family Adaptation, Partnership,Growth,Affection,Resolve，APGAR）

采用美國Smilkstein 等[5]針對家庭功能滿意度而開發設計的家庭關懷指數問卷，該問卷包含適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5 個維度。其中量表各條目采用Likert 3 級評分，總分為0～10 分，總得分越高表示家庭功能越好。該量表Cronbach's α 系數為0.813，折半信度為0.703，信效度良好。

1.2.4 醫學應對方式量表（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）

采用Feifel 等編制的醫學應對方式量表,我國學者沈曉紅等[6]對其進行中文版修訂，包含面對、回避、屈服3 種應對策略，共20 個條目，各條目采用Likert 4級評分法。中文版量表面對、回避、屈服應對策略的Cronbach's α 系數均高于0.6，重復測量信度均高于0.64，該量表具有良好的信效度。

1.2.5 出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS）

該量表由Weiss 等[7]編制，王冰花等[8]漢化修訂為中文版，包含出院前需要獲得知識（6 個條目）、出院前實際獲得知識（6 個條目）及健康指導效果（12 個條目）3 個維度、24 個條目。該量表采用0～10 分等級評分法，其中出院前實際獲得知識總分減去出院前需要獲得知識，可以得到內容差以判斷指導效果。該量表總分為出院前實際獲得內容得分與健康指導效果得分之和，總分越高出院指導質量越高。該量表內容效度為0.98，Cronbach's α 系數為0.92。

1.3 資料收集方法

由研究者本人于老年食管癌放療病人出院當日進行問卷調查，調查前向病人說明研究目的及意義，在征得病人同意后簽署知情同意書并發放問卷，問卷由病人本人填寫。研究者針對病人在填寫問卷過程中的問題予以解答。由于題目較多，病人在填寫15 min 后，休息10 min 后再次填寫。本研究問卷發放后當場回收，共發放282 份問卷，回收有效問卷272 份，無效問卷20 份，有效回收率為96%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，定性資料采用例數、百分比（%）描述。單因素分析采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析。家庭關懷指數、醫學應對方式、出院指導質量與出院準備度之間的關系采用Pearson相關分析。以出院準備度為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進行線性回歸分析，探討老年食管癌放療病人出院準備度的影響因素。雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響老年食管癌放療病人出院準備度的單因素分析

老年食管癌放療病人出院準備度量表總分為(92.32±20.19)分。單因素分析結果顯示，不同性別、民族、婚姻狀態、居住地、職業、是否獨居、主要照顧者、醫保類型、有無家族史、病理類型、癌癥臨床分期、治療方式、單次住院天數的老年食管癌放療病人出院準備度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同年齡、文化程度、家庭月收入、是否合并慢性病、住院次數的老年食管癌放療病人出院準備度得分不同（P＜0.05），詳見表1。

表1 影響老年食管癌放療病人出院準備度的單因素分析結果（±s，n=272）單位：分

表1 影響老年食管癌放療病人出院準備度的單因素分析結果（±s，n=272）單位：分

項目 分類 例數（%）得分 統計值 P性別男女t=0.62 0.537年齡F=4.09 0.018民族60～65 歲＞65～70 歲＞70 歲漢族少數民族186(68.4)86(31.6)126(46.3)98(36.0)48(17.6)267(98.2)5(1.8)92.83±19.94 91.20±20.79 95.82±15.97 90.42±20.93 87.00±26.41 92.16±20.31 100.60±8.84 t=-0.92 0.356

（續表）

項目 分類 例數（%）得分 統計值 P婚姻狀態F=1.21 0.305文化程度F=2.57 0.039居住地t=-0.54 0.591職業F=1.28 0.273家庭月收入已婚未婚離異喪偶未上過學小學初中高中/中專、技校專科及以上農村城市農民公司員工公司或者企業管理者政府職員/事業單位職工個體經營者下崗或者無業＜1 000 元1 000～3 000 元＞3 000～5 000 元＞5 000～7 000 元＞7 000 元F=2.80 0.026獨居t=0.01 0.995主要照顧者是否配偶F=1.75 0.158醫保類型子女親戚陪護人員職工醫保城鎮居民醫保新農合其他F=0.95 0.417家族史t=-0.37 0.708病理類型有無鱗癌F=0.16 0.850癌癥臨床分期F=2.50 0.060治療方式腺癌其他Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期放療+化療手術+放療/化療手術+放療+化療其他F=0.48 0.697合并慢性病是否t=-2.83 0.005單次住院天數F=0.55 0.579住院次數＜10 d 10～15 d＞15 d 1 次2 次3 次＞3 次247(90.8)13(4.8)7(2.6)5(1.8)20(7.4)97(35.7)67(24.6)57(21.0)31(11.4)181(66.5)91(33.5)98(36)54(19.9)13(4.8)34(12.5)20(7.4)53(19.5)30(11.0)67(24.6)96(35.3)54(19.9)25(9.2)11(4.0)261(96.0)59(21.7)178(65.4)7(2.6)28(10.3)33(12.1)44(16.2)173(63.6)22(8.1)70(25.7)202(74.3)166(61.0)87(32.0)19(7.0)10(3.7)144(52.9)88(32.4)30(11.0)113(41.5)68(25.0)59(21.7)32(11.8)93(34.2)179(65.8)80(29.4)124(45.6)68(25.0)160(58.8)73(26.8)24(8.8)15(5.5)92.90±19.35 82.38±29.81 88.71±31.55 94.40±6.91 88.70±20.32 91.67±20.02 90.41±22.44 91.19±20.91 102.90±8.78 91.85±21.08 93.25±18.36 92.74±21.06 89.16±22.00 86.69±29.04 89.23±21.56 97.05±15.36 96.33±13.33 89.16±21.45 89.01±22.66 92.43±20.60 92.57±17.72 104.00±8.65 92.36±22.29 92.32±20.14 89.96±19.02 93.70±20.22 100.57±10.54 86.42±23.01 93.27±19.46 93.88±19.79 92.60±19.31 85.54±27.75 91.54±21.62 92.59±19.71 92.78±19.27 91.88±21.95 90.26±20.56 103.40±5.98 93.25±17.57 88.43±23.21 95.60±23.56 91.50±22.25 92.35±18.92 91.72±21.19 96.25±11.92 87.15±23.44 95.01±17.75 90.98±22.87 93.71±18.14 91.35±20.51 88.58±21.37 95.63±19.05 101.12±13.54 102.06±9.18 F=5.42＜0.001

2.2 老年食管癌放療病人家庭關懷指數、醫學應對方式、出院指導質量與出院準備度得分情況及相關性

醫學應對方式中面對維度得分為(21.2±6.0)分；回避維度得分為(16.6±6.4)分；屈服維度得分為(13.3±4.4)分。家庭關懷指數得分為(5.1±2.5)分。出院指導質量得分為(138.8±21.8)分。相關性分析結果顯示，老年食管癌放療病人出院準備度總分及各維度與醫學應對方式面對維度、家庭關懷指數、出院指導質量均呈正相關（P＜0.05），與醫學應對方式回避與屈服維度呈負相關（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 老年食管癌放療病人出院準備度、醫學應對方式、家庭關懷指數、出院指導質量得分（±s,n=272）單位：分

表2 老年食管癌放療病人出院準備度、醫學應對方式、家庭關懷指數、出院指導質量得分（±s,n=272）單位：分

項目出院準備度個人狀態適應能力預期性支持應對方式 面對回避屈服家庭關懷指數出院指導質量總均分92.3±20.1 23.7±4.7 37.9±9.9 30.7±8.5 21.2±6.0 16.6±6.4 13.3±4.4 5.1±2.5 138.8±21.8條目均分7.7±1.7 7.9±1.6 7.6±2.0 7.7±2.1 2.6±0.7 2.4±0.9 2.7±0.9 1.0±0.5 7.7±1.2

表3 老年食管癌放療病人出院準備度水平與醫學應對方式、家庭關懷指數、出院指導質量的相關性（r 值）

2.3 老年食管癌放療病人出院準備度水平影響因素的線性回歸分析

以老年食管癌放療病人的出院準備度總分為因變量，以單因素分析及Pearson 相關性分析中有統計學意義的變量為自變量進行線性回歸分析，結果顯示，是否合并慢性病、住院次數、面對維度、回避維度、屈服維度、家庭關懷指數、出院指導質量是老年食管癌放療病人的影響因素，可解釋總變異量的56.9%。自變量賦值情況見表4，線性回歸分析結果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 影響老年食管癌放療病人出院準備度水平的線性回歸分析結果

3 討論

3.1 老年食管癌放療病人的出院準備度水平中等偏上

本研究結果顯示，老年食管癌放療病人出院準備度量表總得分為（92.3±20.1）分，條目均分為（7.7±1.7）分，以中位數5 分比較，老年食管癌放療病人的出院準備度水平處于中等偏上，與鼻咽癌放療病人[9]相似。但低于Weiss 等[10][（8.0±0.9）分]的調查結果。這可能與研究對象相關，本研究納入病人多為再次入院的老年食管癌放療病人，病人的個人狀態條目均分最高，而適應能力與預期支持相對較低。原因可能是經過多周期的治療，病人在逐漸掌握了相關治療與護理知識后，身心逐漸恢復，因此，個人狀態較好。同時，有研究指出，病人往往會高估放療的副反應[11]。一項對乳腺癌放療病人的研究顯示，使用影像引導放療（IGRT）或調強放療（IMRT）等放療技術，病人的體驗會優于預期。

3.2 老年食管癌放療病人出院準備度的影響因素

3.2.1 是否合并慢性病

多因素分析結果顯示，是否合并慢性病會影響老年食管癌放療病人的出院準備度水平。研究結果顯示，合并慢性病的老年食管癌放療病人出院準備度水平低于未合并慢性病病人，與楊蘭[12]的研究結果基本一致。分析原因可能是：隨著老年人合并慢性病數量的增加，與疾病相關的治療及護理方案也趨于復雜化，并對出院準備度產生了一定影響[13]。同時，隨著癌癥治療方式復雜化，老年病人相關毒性及死亡風險也顯著增加[14]。所以，護理人員在病人住院的過程中，需要與老年慢性病病人積極溝通，專注于不同病人的個體化需求，以便制定和實施適合個體的出院準備服務，提高病人出院準備度。

3.2.2 住院次數

本研究結果顯示，隨著住院次數的增加，病人出院準備度逐漸提高，這可能與本研究對象多為放療病人有關。進行多次住院放療且病程較長的病人及其家人對疾病本身了解都較為清楚，所以其出院準備度水平相對較高[15]。但也有研究指出，在醫療機構停留的時間越長，病人接受疾病的程度就越低[16]。研究顯示，我國醫護人員常在出院當天對病人進行出院指導，因此病人短時間內接受的相關知識十分受限[17]。提示醫護人員應在病人住院期間逐步進行出院教學，并通過多學科的方法，減少病人放療后并發癥，提高病人生活質量。

3.2.3 家庭關懷指數

老年食管癌放療病人家庭關懷指數與總分接近，與楊小嬌等[18-19]的調查結果相似，但是與Wang 等[20]的研究結果相反。有研究顯示，家庭成員、家庭支持和家庭環境能在改善老年人健康方面問題上發揮重要作用[21]。同時，與家人生活在一起，病人能掌握更多疾病相關知識，并且能提高病人的遵醫行為[16]。提示醫護人員在進行出院準備服務時，要以家庭為中心，建立家庭出院準備服務模式，加強老年食管癌放療病人家庭凝聚力，促進家庭關懷力的提高，進而改善病人出院準備度。

3.2.4 醫學應對方式

本研究病人的出院準備度與面對呈正相關，與回避和屈服呈負相關。岳芙蓉[22]的研究也指出，應對方式是出院準備度的一個重要影響因素。有研究顯示，老年慢性病住院病人在醫學應對方式上，較多采用回避和屈服[23]。回避的應對方式能調節病人行為及情緒，但回避可能會降低病人的社會參與度，并會對日常生活態度產生負面影響[24]。因此，醫護人員應幫助老年食管癌放療病人樹立良好的心態，積極配合相關治療，改善病人的出院準備度。

3.2.5 出院指導質量

相關分析結果顯示，病人出院準備度與出院指導質量呈正相關，本研究與何丹等[25-27]的研究結果一致。該結果提示出院指導是醫護人員幫助病人從醫院過渡到家庭的主要方式。出院指導質量與出院準備度的正相關關系為護士在老年食管癌放療病人出院過程中發揮的重要作用提供了有力證據。但是在出院過渡期間，醫護人員與病人之間如果缺乏有效溝通，會有負面影響，如病人滿意度降低等[28]。所以，在護士的培訓中，應設計相關的教育方案，以確保病人溝通的有效性。護士也可以通過提問了解病人是否掌握關于出院后自我管理的知識。現如今，除了面對面教育外，護理人員也能借助多媒體等網絡技術對病人進行教育[29]。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究是在我國西南地區的1 所專科三級甲等醫院進行的，由于不同省份和地區存在診斷、治療和康復水平的差異，這可能會導致抽樣誤差，在后續的研究中，還需納入更多地區的病人。其次，由于本研究是橫斷面研究，調查時間為病人出院當日，為更準確地確定病人在住院到出院過程中的變化，在未來研究中應進行縱向研究。