腹腔鏡下膽囊切除患者術前和術中心率變異性和血流動力學變化及其危險因素分析

鄭巨巖,白 宏,李永勝,李 英,郝美玲,虞雪融

(1.中國醫學科學院北京協和醫院麻醉科,北京 100730;2.烏海市人民醫院麻醉科,內蒙古 烏海 016000)

20世紀80年代末,穆赫在德國首次實施腹腔鏡下膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC),與傳統開腹術相比,LC具有創傷小、疼痛輕、恢復快等特點,逐漸在臨床被外科醫師推崇[1-2]。然而,LC需要精細的操作,這對于操作者來說需要很高的經驗,同時,由于膽囊三角結構復雜,在腹腔鏡下處理較為困難。經大量研究證實,LC手術可引起交感神經興奮,增加兒茶酚胺的釋放,出現心跳加速,血壓升高等臨床表現,會對患者的心率及血壓產生不同程度的影響[3-5]。近年來,隨著電子技術的發展和科學技術的進步,智能穿戴設備逐漸興起,其中與醫療健康相結合的產品能夠滿足人們的健康監測要求,需求廣泛,在臨床手術中,心率變異性(Heart rate variability,HRV)是一個反映神經系統對心臟和血管調節動態平衡的無創指標,HRV頻域分析可以定量比較交感神經與副交感神經的比例[6-8]。但目前關于LC中HRV的相關研究較少,為此,本文運用統計學分析方法,篩查HRV相關參數值和血流動力學指標,以期為臨床工作者提供LC的理論依據,避免后續進一步發生嚴重的并發癥,以提高LC手術麻醉的安全性和平穩性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2022年7月至2023年3月于烏海市人民醫院擇期行LC患者97例臨床資料,根據手術前后進行分析,均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級,其中男40例,女57例,年齡8～75 歲,平均(53.14±12.74)歲;身高1.50～1.79 m,平均(1.64±0.17)m;體重42～88 kg,平均(67.73±12.52)kg。本研究經院醫學倫理委員會批準通過。病例納入標準:①臨床資料完整者;②能夠耐受手術者;③凝血功能正常者;④無嚴重肝腎功能障礙者。排除標準:①麻醉藥物過敏者;②配合依從性較差者;③術前使用影響中樞神經系統和心血管系統藥物者;④左心室肥大或心房顫動者。

1.2 研究方法 所有患者手術前采用智能手表(歌爾股份有限公司,型號:華為GT3)帶至腕部,力康快速心電檢測儀(深圳市科瑞康實業有限公司,型號:PC-80D) 監則心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)與 HRV觀察組患者術前常規禁食 8～12 h,給予咪達唑侖(批號31G010712,規格:10 mg)0.05 mg/kg,丙泊酚(國藥準字H19990282,規格:200 mg)2 mg/kg 羅庫溴銨(國藥準字H20183305,規格:5.0 mg)0.6 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼(批號21A11051,規格:50 μg)0.4 μg/kg 誘導,面罩吸氧去氮,3 min后經口明視插入氣管導管,連接Fabius drager麻醉機(型號:fabius plus)行機械通氣,術中靶控輸注異丙酚維持麻醉,使患者意識消失,消除外周疼痛因素對HRV的影響。所有麻醉步驟由同一麻醉師完成,同樣,腹腔鏡下膽囊切除術由同一手術醫師進行操作,經頻域分析后記錄麻醉誘導前、術前、術中、術后2 h的HRV有關參數值低頻(Low frequency,LF)0.04～0.15 Hz、高頻(High frequency,HF)0.15～0.40 Hz、LF/HF(低頻/高頻)以及總功率(Total power,TP)。

1.3 觀察指標 ①觀察術前與術中HRV相關參數值變化情況;②分析術前與術中血流動力學變化;③使用Logistic回歸分析HRV相關參數值與血流動力學指標是否為LC術前和術中患者的危險因素;④Spearman分析LF、HF、LF/HF以及TP與MAP的關系。

2 結 果

2.1 術前與術中HRV相關參數值變化情況比較 擇期行LC患者LF、HF、LF/HF,TP值比較:麻醉誘導時>術后2 h>術前>術中,比較差異有統計學意義(均P<0.05),見表1。

表1 術前與術中HRV相關參數值變化情況比較

2.2 術前與術中血流動力學變化比較 擇期行LC患者SBP、DBP、MAP,HR水平比較:麻醉誘導時>術后2 h>術前>術中,比較差異有統計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 術前與術中血流動力學變化比較

2.3 影響LC術前和術中危險因素回歸模型 納入表1、2中術前、術中分析具有統計學意義的因素納入自變量,構建Logistic回歸模型,其中LF、HF、LF/HF、TP、SBP、DBP、MAP以及HR的相對危險度分別為0.989、0.995、0.457、0.995、0.964、0.947、0.964、0.981,通過逐步分析得,LF、HF、LF/HF、TP、SBP、DBP、MAP以及HR是影響LC術的保護因素(均P<0.05),見表3。

表3 影響LC術前和術中危險因素回歸模型

2.4 術中MAP與HRV參數值相關性分析 通過Spearman相關分析得出,LF、HF、LF/HF以及TP與MAP呈正相關(r=0.900、0.701、0.541、0.705,P<0.05),見表4。

表4 術中MAP與HRV參數值相關性分析

3 討 論

LC屬于微創手術,在腹腔鏡的幫助下,手術視野更加清晰,可以避免盲目手術對周圍組織造成的損傷,對患者的創傷更小,有利于術后恢復[9-11]。自LC發展以來,這種術式很快被外科醫師及病患所接受,并具有一系列優異的特點,如腹部只有0.5～1 cm的小切口,手術中出血較少,術后基本沒有疤痕[12-13]。然而,關于LC手術的危險因素仍然存在一定的爭論,因此,分析LC患者術前及術中的相關因素,篩選危險因素,對指導臨床實踐具有重要意義。

據相關研究表明,接受創傷性手術患者會引起血壓波動以及HRV異常,這對于患者預后康復有負面影響[14-15]。因此,如何實施簡單有效的監測干預策略是減少術后并發癥,促進患者術后康復的關鍵。HRV是反映自主神經緊張最敏感的指標,這一變化對評估外科患者的心血管功能、心臟急癥和預后具有重要價值[16]。近年來,HRV的研究受到麻醉界的高度重視。如今,隨著人們對健康的重視程度越來越高,對于健康監測產品的需求也逐漸增加,智能穿戴手表和醫療健康方面的結合越來越緊密,各項功能監測也越來越方便和準確。本研究現將智能手表監測應用于擇期行LC患者中,觀察97例LC患者術前及術中的血流動力學和心率變異性頻域分析各個參數的變化。經實踐證明,參數TP反應了總的自主神經張力,LF反映了交感與副交感神經的聯合作用,其中交感神經占主導地位;HF特異性反映副交感神經張力; LF/HF反映交感與副交感神經的張力平衡[17-18]。采用HRV頻域分析,結果表明,與術前相比,術中HRV各項參數出現波動,其波動呈下降趨勢,說明在手術過程中,HRV的降低可提示調節作用出現減弱,自主神經功能下降,甚至可能出現室性心動過速,引發室顫等惡性心律失常的風險,說明對于HRV降低的患者需要更加重視,更好預防不良事件的發生。同時,本研究還進行了血流動力學動態監測,經發現,在麻醉藥物的作用下,LC患者的MAP、HR顯著下降,而經證實術前與術中SBP與DBP出現降低,表明了在各項麻醉藥物相互作用下,對于患者產生了良好的鎮靜、鎮痛效果,但經術后2 h恢復后,各項血壓水平逐漸恢復正常。

國內外大量研究顯示,HRV是預測心臟嚴重事件發生的重要指標,也可以為惡性心律失常提供重要依據[19-20]。通過相關分析可知,LF、HF、LF/HF以及TP與MAP呈正相關,為進一步得出HRV相關參數值與血流動力學指標是否為影響LC患者術前和術中危險因素,對其Logistic回歸分析發現,上述因素均為影響LC患者術前和術中的保護因素,分析原因為:①術前和術中使用麻醉藥物可以阻斷神經,擴張血管,減少回心血量,造成心率減慢,血壓下降;②術中出血或術前禁食水均可造成有效循環血量下降,而引發血壓下降;③手術刺激可能導致原有器質性心臟病的心功能受損和心肌收縮力下降,從而導致心輸出量和血壓下降;④手術、創傷及疼痛刺激會對迷走神經產生一定程度的興奮,從而導致迷走神經興奮張力過高,減慢心率,血壓下降。因此,應根據具體情況明確病因,并采取適當措施,避免血壓降低對靶器官灌注的影響,繼而造成不良預后。

綜上所述,術中各項HRV相關參數值以及血流動力學指標均低于術前,并且HRV相關參數值與血流動力學指標為影響LC術前和術中保護因素,能夠為臨床麻醉治療提供新靶點,有利于提高手術安全性。