一體化用藥決策系統用于住院患者抗菌藥物醫囑審核效果分析*

辛 博，楊全軍，干 潤，屠祎惺，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院，上海 200233）

《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求：“加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度（AUD）力爭控制在每百人天40 DDDs以下。”［1-2］《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》提出，要將抗菌藥物作為醫囑審核和處方點評的重點［3］。處方審核是抗菌藥物管理的關鍵環節之一，能有效促進臨床合理用藥。有研究報道基于處方審核的抗菌藥物的管理成效［4-7］，但多數針對門診抗菌藥物處方開展研究。關于處方審核在住院患者抗菌藥物合理使用及規范管理中的研究較少［8-9］，尤其是如何開展住院患者抗菌藥物醫囑專項審核的研究更少。我院于2016 年建立事前實時干預、事中互動審方、事后點評分析的一體化用藥決策系統，并于2017 年獲得美國醫療信息與管理系統學會（HIMSS）EMRAM 6 級認證［10］。該系統將事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析與藥學決策知識庫關聯，實現了處方審核的全程閉環管理，保證了臨床用藥的安全、有效、經濟、合理。為加強抗菌藥物臨床應用管理，控制AUD，我院自2021 年7 月起開展了基于一體化用藥決策系統的住院患者抗菌藥物醫囑專項審核工作。本研究中探討了我院審方藥師實施抗菌藥物住院醫囑專項審核后的成效，為藥師參與住院患者的抗菌藥物管理及促進臨床合理使用抗菌藥物提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過審方軟件收集我院2021年7月至12月審方藥師干預的抗菌藥物住院醫囑。

1.2 基于一體化用藥決策系統的抗菌藥物住院醫囑審核工作模式

傳統模式中，我院抗菌藥物住院醫囑主要通過審方軟件中的用藥規則進行自動審核。因抗菌藥物的使用復雜性，軟件自動審核會存在一些無效審核結果，如預防用藥無指征、藥品遴選不適宜、用藥療程過長等不合理醫囑不能有效判定，藥師僅通過定期抽樣點評審方效果。為保證抗菌藥物住院醫囑審核的準確性與嚴謹性，促進臨床合理用藥，我院藥師開展了基于事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析一體化用藥決策系統的抗菌藥物住院醫囑專項審核，審核流程見圖1。

圖1 一體化用藥決策系統抗菌藥物醫囑審核流程Fig.1 Flow chart of antibiotics medical order review based on the integrated medication decision - making system

事前實時干預：醫師下發醫囑，審方軟件自動審核。我院審方軟件與住院醫師工作站系統（CIS 系統）直接對接。醫師開具抗菌藥物醫囑后，觸動審方程序，審方軟件自動執行事前審核工作。如果醫囑內容符合審方系統中的規則設定，會直接進入下一步人工審核步驟；如果醫囑內容與系統規則設定相矛盾，CIS 系統會自動彈出提示框進行提示或攔截，告知醫師該醫囑存在問題。給予提示的醫囑，醫師可選擇忽略提示繼續下發醫囑或直接撤銷醫囑；給予攔截的醫囑，表示該醫囑存在絕對禁忌，不能下發。

事中互動審方：審方藥師對所有通過審方軟件事前實時干預的抗菌藥物醫囑進行二次人工審核。通過查閱患者病程記錄、檢驗報告、影像報告、病例報告等信息，并結合藥品說明書及其他抗菌藥物相關專業資料，對醫囑的合理性進行判斷，對不合理醫囑給予打回。打回分為堅決打回和雙簽打回，堅決打回醫囑不能下發到藥房進行調配，即用藥被攔截；雙簽打回醫囑如醫師堅持用藥，可通過審方軟件線上說明用藥理由，則醫囑可繼續下發到藥房進行調配或接受藥師意見，撤銷用藥醫囑。

事后點評分析：醫囑執行且患者出院后，藥師會定期對事中打回的抗菌藥物醫囑進行點評分析。基于患者的病程記錄、手術記錄、會診記錄、實驗室檢查報告、影像學報告等信息，結合藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［11］及相關指南、專家共識等資料，評估抗菌藥物的臨床使用是否合理。同時根據臨床實際總結問題，與臨床溝通協商，形成新的用藥規則，通過反饋機制加入藥學決策知識庫，完成抗菌藥物住院醫囑審核的閉環管理。

1.3 住院醫囑抗菌藥物審方規則制訂

我院審方藥師基于藥品說明書、院內抗菌藥物超藥品說明書備案信息、相關抗菌藥物臨床指南/共識，更新了原有的藥學決策知識庫和抗菌藥物審方規則［12］。所有規則的更新設定均經過醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設的處方審核質量管理小組分級評估，并提交其審核批準。

梳理在院使用的抗菌藥物的藥品說明書，設定藥品使用注意事項、適應證、用法用量、給藥途徑、重復用藥、禁忌證、相互作用、配伍禁忌等基礎規則。因抗菌藥物的用藥復雜性，除基礎規則外，會對一些藥物設置個體化規則，如喹諾酮類抗菌藥物的年齡禁忌，注射用萬古霉素、注射用亞胺培南西司他丁的濃度條件等。當存在超藥品說明書用藥或醫師經驗用藥違反藥學決策知識庫規則時，醫師需要填寫《超藥品說明書用藥申請表》并遞交藥事管理與藥物治療學委員會討論決策，如果批準通過，就會有針對性地設置特殊用藥規則。在所設定規則中，0級為抗菌藥物聯用統計，1級、2級為患教標簽，3級、4級為藥品說明書沒有重點說明的問題，以上4級均不提示給醫師；5級為一般提示信息，6級為警示信息，7 級為重要警示信息，由醫師按提示級別決定是否處理，醫師也可直接提交醫囑；8 級為嚴重警示信息，審方軟件會自動攔截醫囑，醫師必須修改醫囑后再次提交審核。藥師會根據事后醫囑點評的結果、醫師的反饋及藥品說明書、相關指南的變更，整合相關問題，定期與醫師溝通、討論，并將問題上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會，形成新規則并反饋到藥學決策知識庫中。

1.4 統計學處理

采用Excel 軟件對抗菌藥物住院醫囑干預情況、藥品應用類別和使用中存在的問題進行統計。藥師干預成功率（%）= 藥師干預后醫師修改醫囑數/藥師干預醫囑數×100%；抗菌藥物用藥頻度（DDDs）=抗菌藥物消耗量/ 限定日劑量（DDD）。AUD = 抗菌藥物消耗量（累計DDDs）×100/同期收治患者人天數。

2 結果

2.1 住院患者抗菌藥物不合理醫囑干預情況

2021 年7 月至12 月，我院藥師干預抗菌藥物住院醫囑涉及藥物總量13 534. 625 g，醫師接受干預建議、修改醫囑進而減少抗菌藥物使用總量2 957. 245 g，減少DDDs 1 438. 391，AUD降幅為63.40%。詳見表1。

表1 2021年7月至12月我院抗菌藥物不合理住院醫囑干預情況Tab.1 Intervention of irrational medical orders of antibiotics in our hospital from July to December 2021

2.2 住院患者抗菌藥物不合理醫囑應用類別分析

2021 年7 月至12 月，藥師干預的抗菌藥物住院醫囑以圍術期用藥醫囑為主（87.25%），其中0 類切口手術774條（9.12%），Ⅰ類切口手術5 667條（66.80%），Ⅱ類切口手術887 條（10.45%），Ⅲ類切口手術72 條（0.85%），Ⅳ類切口手術2條（0.02%）。詳見表2。

表2 2021年7月至12月我院審方干預抗菌藥物不合理住院醫囑應用類別（條）Tab.2 Application categories of irrational medical orders of antibiotics intervened by prescription review in our hospital from July to December 2021

2.3 住院患者抗菌藥物不合理用藥問題分析

患者出院后，藥師對審方干預的抗菌藥物住院醫囑進行事后點評。經點評，抗菌藥物不合理用藥問題主要包括治療用藥選擇不合理，治療用藥療程不合理，Ⅰ類切口手術無指征預防用藥，預防用藥選擇不合理，預防用藥時機不合理，預防用藥療程不合理，超藥品說明書用藥，用法用量不合理，無理由更換藥品，每日給藥頻次不適宜，溶劑品種、濃度要求不適宜，聯合用藥不適宜，未按藥物敏感性試驗結果遴選藥品，治療性用藥開具前未送檢，未經會診專家會診同意或病史未提及。占比居前5的不合理用藥問題見表3。

表3 2021年7月至12月我院住院患者抗菌藥物不合理用藥問題Tab.3 The main problems of irrational use of antibiotics in our hospital from July to December 2021

3 討論

自2011年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，國家衛生健康委員會主管部門要求各級各類醫療機構要持續做好抗菌藥物臨床應用的管理工作。2019年，國務院辦公廳發布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中明確規定抗菌藥物DDDs 是三級公立醫院績效考核指標［13］。審方是保證藥物臨床合理應用的關鍵步驟，也是抗菌藥物管理過程中的有效“武器”。我院自2021 年7 月開始了基于藥學決策知識庫的抗菌藥物住院醫囑專項審核初步探索。由表1 可知，2021 年8月至11月，藥師干預的抗菌藥物住院醫囑數量總體呈下降趨勢。10 月受國慶假期影響，住院患者人數相對較少，抗菌藥物住院醫囑總數較少，藥師干預的醫囑數量也較少，但干預成功率仍保持在20%以上；12月的住院患者相對較多，抗菌藥物醫囑相對較多，藥師干預醫囑量有所上升。事后點評12 月藥師干預成功率下降的情況發現，部分患者檢驗報告有延遲，如患者的血培養或傷口分泌物培養結果等待時間較長；或患者病情較復雜需預防應用抗菌藥物，但未能在檢驗報告上體現而病史又未詳細記錄，導致藥師不能根據患者檢驗報告或病史信息及時、準確判斷用藥合理性。藥師提醒醫師，而醫師可能堅持使用，導致干預成功率降低。住院患者AUD 不超過每百人天40 DDDs 是國家三級公立醫院績效考核的核心指標之一。我院自2021 年7 月試行并于8 月正式開展基于事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析一體化用藥決策系統的抗菌藥物住院醫囑專項審核項目后，全院AUD 逐月下降，降幅為63.40%，且2021 年全院全年AUD 每百人天低于40 DDDs。2022 年至今，該項目一直穩步實施并持續改進，2022 年全院全年AUD 為每百人天32.1 DDDs，保持平穩，并較2021年有所下降。2023 年1 月至4 月，因客觀因素全院AUD 有所浮動，但仍在可控范圍，且在逐月下降。以上數據表明，開展抗菌藥物住院醫囑專項審核后，促進了我院抗菌藥物住院醫囑的質量提升，減少了抗菌藥物的不合理使用，促進了DDDs和AUD 的逐年穩步降低。

抗菌藥物住院醫囑專項審核工作的基礎為藥學決策知識庫，即藥物使用規則。在規則設定方面，藥劑科審方小組、臨床藥師小組、住院藥房、靜脈配制中心等多部門聯合多次開會討論，并與臨床科室反復溝通，形成了我院抗菌藥物住院醫囑的使用規則，并上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論。基于抗菌藥物的用藥復雜性和個體差異性，設置了統計規則、常歸規則和個體化規則，對于用藥指征、用藥時機、用藥療程等規則未做過多設定。因此，系統對于一些復雜、疑難用藥醫囑并不能有效地自動攔截，如0 類、Ⅰ類切口手術無指征預防使用抗菌藥物、抗菌藥物的遴選不適宜、非必要聯用2種以上抗菌藥物等。故在醫囑審核過程中事中互動審方是關鍵。藥師通過查閱患者病程記錄、檢查檢驗報告、會診記錄等，結合《2015 版抗菌藥物臨床應用指導原則》《熱病》及相關疾病診療指南、專家共識等對抗菌藥物的使用合理性做出快速判斷，如醫囑不合理則通過審方系統與醫師實時互動，說明理由，并給出建設性意見，保證用藥合理性與安全性。

抗菌藥物的臨床應用分為治療用藥和預防用藥。我院外科手術量較大，預防用抗菌藥物占一定比例。繼開展抗菌藥物住院醫囑專項審核工作以來，我院藥師干預手術預防用抗菌藥物醫囑數量總體下降，尤其是Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防使用，其中干預醫囑數量9 月相較8 月下降31.41%，說明我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物醫囑合理率逐漸提高。我國圍術期抗菌藥物不合理使用現象嚴重，病原微生物的耐藥問題日趨突出，同時也增加了患者的醫療費用負擔，造成醫療資源浪費［14］。《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物的比例不超過30%［2］。有研究表明，信息化技術能科學、規范、標準地管理圍術期抗菌藥物［15］。我院利用計算機信息化手段，建立一體化用藥決策系統，而基于一體化用藥決策系統的抗菌藥物住院醫囑專項審核促進了該指標的完成和抗菌藥物的預防性合理使用。

除了促進抗菌藥物的臨床合理使用，抗菌藥物住院醫囑專項審核工作也間接促進了我院病歷質量的提升，包括病程記錄、手術記錄、會診記錄等病史的及時、規范書寫，病史記錄不全、延后等現象明顯改善。盡管如此，藥師在抗菌藥物醫囑專項審核工作中仍面臨如下挑戰。1）審方軟件自動審核時存在臨床實際應用合理但軟件審核不合理的“假陽性”醫囑，以及臨床實際應用不合理但軟件審核通過的“假陰性”醫囑，故需藥師在事中審核過程中對該類醫囑仔細鑒別、重斷。2）因審方軟件系統的信息滯后，審方藥師經常不能實時獲取患者的相關檢查、檢驗等信息，導致無法對藥物使用的合理性進行精準判斷，也會造成“假陽性”“假陰性”醫囑的出現。這就需要藥師定期對審核過的抗菌藥物住院醫囑進行事后點評分析，及時發現問題，反饋臨床并討論，形成更合理的用藥規則并補充到藥學決策知識庫，做到真正的一體化閉環審方。3）審方藥師也應不斷提升自身的抗感染相關專業知識水平，確保醫囑審核的準確性與嚴謹性。

綜上所述，我院基于事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析一體化用藥決策系統的抗菌藥物住院醫囑專項審核工作，有效規范了抗菌藥物的臨床應用，尤其促進了Ⅰ類切口手術抗菌藥物的合理預防使用，促進了抗菌藥物DDDs 和AUD 的下降。對于不足之處，從項目開展至今一直在持續改進，如審方軟件的升級、審核規則的不斷完善、藥師自身專業知識水平的提高等，充分發揮了審方藥師參與抗菌藥物住院醫囑管理的作用。