兒童靜脈用藥分劑量精細化調(diào)配管理實踐*

楊 群，舒 強，梁 華，鄧 毅，張李巧

（電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731）

兒童的生理特點決定了藥物在體內(nèi)的過程與成人不同，要求在藥物品種、劑量、劑型、規(guī)格、用法等方面作出更細致的考慮。我國患病兒童約占總患病人數(shù)的20%，我國住院患者接受靜脈輸液治療占比約為80%。我院為婦女兒童?？漆t(yī)院，2021 年住院患者靜脈輸液治療占比為93.09%，其中兒科住院患者靜脈輸液占比為93.22%。但我國兒童注射用粉針劑型缺乏，規(guī)格較單一［1］，患兒用藥劑量主要根據(jù)體質(zhì)量或體表面積計算，需對注射用粉針劑進行拆分計算后調(diào)配。2021年，我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）靜脈輸液中使用非整支的注射用粉針劑比例為75%，表明大部分注射用粉針劑藥品需要拆分并計算后才能進行混合調(diào)配。劑量計算誤差大是兒科用藥錯誤的常見類型，對計算、稀釋兒科用靜脈注射劑的操作顯得尤為重要［2］。輸液標簽是PIVAS 調(diào)配人員執(zhí)行靜脈用藥混合調(diào)配操作的重要依據(jù)，輸液標簽上的內(nèi)容包括患者的靜脈輸液信息。我院PIVAS 通過對出現(xiàn)質(zhì)量問題的成品輸液進行追蹤，以及對調(diào)配人員在調(diào)配操作過程中的風險點進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)調(diào)配人員在計算非整支注射劑的劑量上花費了較多時間，且存在計算錯誤的風險。腸外營養(yǎng)液主要為新生兒患者使用，組分復雜且藥品多為非整支用量，需在調(diào)配過程中嚴格按相應操作規(guī)范依次加入?；趦嚎苹颊哽o脈輸液現(xiàn)狀，為患兒提供準確、安全、高效的靜脈輸液治療，我院PIVAS 對輸液標簽進行了優(yōu)化［3-4］?，F(xiàn)將優(yōu)化效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院PIVAS 2022年1月至3月（優(yōu)化前）與2022年4月至6月（優(yōu)化后）的普通藥物、抗生素類藥物及全腸外營養(yǎng)液（TPN）的調(diào)配數(shù)據(jù)、差錯登記本、藥品報損登記本，對調(diào)配速率、調(diào)配差錯進行對比分析。

1.2 標簽優(yōu)化方法

按《處方管理辦法》要求［3，5］，輸液標簽內(nèi)容包括前記、正文、后記。前記包括患者信息，科室信息，二維碼，批次，藥物性質(zhì)，日期；正文包括藥品名稱及廠家，藥品規(guī)格，劑量，數(shù)量，調(diào)配量，使用日期，滴注速率，注意事項等［6］；后記包括醫(yī)師姓名，排藥人員，排藥核對人員，審方、調(diào)配等各崗位操作人員信息。根據(jù)《靜脈用藥調(diào)配中心建設與管理指南》要求，對非整支/瓶用藥醫(yī)囑，應在輸液標簽上注明實際抽取藥量。在輸液標簽符合要求的前提下，增加調(diào)配量和溶解體積，溶解體積用括號標注在調(diào)配量下方，表示稀釋注射用粉針劑藥品的溶劑量。

在PIVAS 軟件系統(tǒng)的藥品基礎(chǔ)信息欄添加溶解體積和調(diào)配量功能欄，設置公式，調(diào)配量=劑量/藥品濃度，藥品濃度= 規(guī)格/ 溶解體積［3］（圖1）。按照TPN 加藥順序及藥品的穩(wěn)定性、安全性固定藥品在輸液標簽上的打印順序［7-9］（圖2），同時在PIVAS 軟件系統(tǒng)完善TPN 藥品組分的體積質(zhì)量轉(zhuǎn)換值［4，7］（表1），將TPN 各組分藥物的質(zhì)量匯總在靜脈輸液標簽上。

表1 TPN藥品組分的體積質(zhì)量轉(zhuǎn)換值（g/mL）Tab.1 The volume conversion value of drug components of TPN（g/mL）

圖1 普通藥物及抗生素類藥物輸液標簽優(yōu)化前后比較A.Before the optimization B.After the optimizationFig.1 Comparison of infusion labels of common drugs and antibiotics before and after the optimization

圖2 TPN輸液標簽藥品固定排序Fig.2 The drug fixed order of TPN in the infusion label

查閱藥品說明書，對于有明確規(guī)定稀釋劑量和附有專用溶劑溶解的注射用粉針劑藥品，將藥品說明書提供的溶解體積量設置在PIVAS 軟件系統(tǒng)的溶解體積欄。對于沒有特殊規(guī)定稀釋劑量或附有專用溶劑溶解的注射用粉針劑藥品，PIVAS調(diào)研注射用粉針劑藥品的溶解性及西林瓶裝量；對于難溶性藥品在西林瓶裝量允許的情況下測試可以注入的溶解體積量，根據(jù)藥品的溶解難易程度、藥品說明書及西林瓶裝量，將每種注射用粉針劑藥品的溶解體積設置在PIVAS軟件系統(tǒng)中。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 普通藥物、抗生素類藥物、TPN 平均調(diào)配速率和調(diào)配差錯率

輸液標簽優(yōu)化后，普通藥物、抗生素類藥物、TPN的調(diào)配速率均顯著提升，調(diào)配差錯率均顯著下降（P＜0.01）。詳見表2。

表2 普通藥物、抗生素類藥物、TPN優(yōu)化前后平均調(diào)配速率與調(diào)配差錯率比較Tab.2 Comparison of the dispensing rate and dispensing error rate of common drugs，antibiotics and TPN before and after the optimization

2.2 PIVAS 藥品損耗金額

PIVAS 藥品損耗原因主要包括藥品破損、藥品脫屑、調(diào)配時藥品使用劑量計算錯誤等，需重新調(diào)配靜脈輸液，通過藥品報損登記表中藥品報損原因統(tǒng)計，調(diào)配時藥品使用劑量計算錯誤導致的藥品損耗金額最顯著。輸液標簽優(yōu)化后，貼簽錯誤、藥品破損、調(diào)配時藥品使用劑量計算錯誤所產(chǎn)生的藥品損耗金額均顯著減少（P＜0.05）。詳見表3。

表3 優(yōu)化前后PIVAS藥品損耗金額比較（±s，元）Tab.3 Comparison of drug consumption in the PIVAS before and after the optimization（±s，CNY）

表3 優(yōu)化前后PIVAS藥品損耗金額比較（±s，元）Tab.3 Comparison of drug consumption in the PIVAS before and after the optimization（±s，CNY）

時間優(yōu)化前優(yōu)化后t值P值貼簽錯誤333.35±21.45 319.17±20.05 2.27 0.03藥品破損257.84±7.56 246.03±7.52 5.19＜0.01調(diào)配時藥品使用劑量計算錯誤396.62±10.24 56.54±9.94 111.81＜0.01

3 討論

輸液標簽根據(jù)注射用粉針劑藥品的性質(zhì)、規(guī)格等個性化設置溶解體積量，減少因調(diào)配人員計算錯誤而導致的藥物調(diào)配劑量不準確。因標簽上的調(diào)配量為通過設置在軟件系統(tǒng)上的計算公式計算而來，調(diào)配人員能從輸液標簽上的標識信息準確抽吸所需藥物劑量，避免人為計算出錯，提高了靜脈用藥調(diào)配的準確性，從而提高了工作效率。普通藥物和抗生素類藥物的調(diào)配差錯率由0.13%降至0.07%，減少了藥品損耗。部分注射用粉針劑藥品經(jīng)復溶后的體積與復溶前的溶解體積量相比有所變化，故需做自身對照試驗以測算復溶后溶解體積的平均值。

《美國藥典》中將人工配制腸外營養(yǎng)液定義為中等風險的操作。TPN成分復雜，調(diào)配難度大，考慮到其穩(wěn)定性與相容性［10］，在調(diào)配時應尤其注意加藥順序。按《靜脈藥物調(diào)配中心建設與管理指南》中TPN 的加藥順序，將輸液標簽上的藥品順序分為3號液體依次加入，將磷酸鹽（如甘油磷酸鈉注射液）制劑加入基礎(chǔ)液體中（10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液），充分振蕩混勻，形成1號液；將微量元素、不含磷酸鹽的電解質(zhì)注射液緩慢加入氨基酸注射液中輕輕振蕩混勻，避免局部濃度過高，形成2號液；將水溶性維生素與脂溶性維生素混勻，緩慢加入脂肪乳劑中，混勻，形成3 號液。如果處方中不含脂肪乳，可將水溶性維生素加入5%葡萄糖注射液中溶解。先分別將1 號液和2 號液全部放入靜脈營養(yǎng)輸液袋，充分混勻，檢查一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)有無渾濁、變色、異物、沉淀物生成，再加入3 號液充分混勻。調(diào)配過程中，每加入1 種藥物就在輸液標簽上的藥品后打“√”標識，以免藥物有多加、漏加現(xiàn)象。

TPN 組分復雜，藥品混合存在相容性。目前我院PIVAS通過對TPN組分的藥品質(zhì)量進行測算，最終將各組分藥物的質(zhì)量匯總在靜脈輸液標簽上，采用稱重法控制誤差，± 5%范圍內(nèi)為合格。本研究中TPN 調(diào)配差錯率由0.30%降至0.11%。稱重法只是質(zhì)量把控的一個環(huán)節(jié)，存在一定誤差，目前尚無TPN 成品輸液的質(zhì)量誤差控制標準，故稱重法能否復核TPN 成品輸液還有待考證。為保證成品輸液的質(zhì)量，可在輸液標簽上增設追蹤碼［11］，護士可通過掃描輸液標簽上的追蹤碼接收，又核對了患者用藥及液體配置信息、輸注藥品的時效和特殊要求，避免了不安全因素產(chǎn)生；同時保留了掃碼記錄，以便后期追溯，做到閉環(huán)管理，這也是我院PIVAS質(zhì)量控制有待優(yōu)化的地方。

綜上所述，靜脈輸液標簽優(yōu)化后，在保證靜脈用藥調(diào)配準確的同時，提升了調(diào)配速率，節(jié)省了調(diào)配人員計算非整支注射劑藥品的時間；同時，輸液標簽上的標識清晰易懂，臨床護理人員使用后反饋良好；PIVAS 新進人員經(jīng)培訓后能在短時間內(nèi)獨立操作，縮短了培訓周期，提高了培訓效率。優(yōu)化PIVAS 兒童靜脈用藥品的輸液標簽可部分解決我國市面上尚缺乏兒童專用規(guī)格的注射針劑的分劑量調(diào)配難題，為患兒提供準確、安全的成品輸液。建議相關(guān)部門研發(fā)上市更多適合兒童使用的注射劑藥品［12］，減少藥品浪費，避免過多醫(yī)療廢物帶來的環(huán)境污染及社會資源浪費。