韋尼基于“脾氣散精”治療類風濕關節炎合并血脂異常的經驗

陳 霞，韋 尼

（北京中藥大學東方醫院，北京 100078）

血脂異常是類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）常見的并發癥，由于其可明顯加速動脈粥樣硬化的發生，RA合并血脂異常患者的冠心病患病風險明顯高于普通人群，大大增加了RA患者的死亡率[1]。RA屬中醫“痹證”的范疇，脾虛是導致痹證發生的基礎且貫穿始終。脾氣散精是脾主運化的具體體現，是精微物質、水濕運化的樞紐，是整個飲食物代謝過程的中心環節，脾氣升清作用為散精提供內在動力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物質、陽氣，維持機體正常生理功能。韋尼，北京中醫藥大學東方醫院副主任醫師，碩士研究生導師，在中醫藥治療RA方面有許多寶貴的臨證經驗，韋尼認為RA患者脾常不足，脾氣虧虛，散精功能減退，膏脂不化是RA出現血脂異常的始動因素，而脾不散精，膏脂內聚，濕痰瘀內生，臟腑氣機失調，是變生壞證的重要原因，同時又可加重痹證臨床表現。因此，從健脾益氣，助脾散精立法治療RA合并血脂異常可達標本兼治之效。

1 “脾氣散精”的理論含義

《素問·經脈別論篇》記載：“食入于胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”這是關于脾氣散精最早的理論描述，脾將胃受納腐熟的飲食水谷化為精微，且輸送至全身各處，營養機體，維持正常的生理功能，是脾主運化的具體體現，是精微物質、水濕運化的樞紐，是整個飲食物代謝過程的中心環節，與現代研究糖脂、能量代謝有共通之處，因此“脾氣散精”功能的正常是人體能量代謝平衡、脂代謝的先決條件[2]。

此外，脾氣散精涵蓋了脾主升清的特性，升清作用為散精提供內在動力，所升之“清”包括津液、精、血等精微物質、陽氣，以濡頭面諸竅，使耳得其滋而可聞，鼻得其潤而可嗅，目得其養而可視。

2 脾虛是導致RA發生的基礎且貫穿始終

正氣存內，邪不可干，導致RA發生的原因不外乎正氣虧虛，外邪侵犯機體，日久變生變證、壞證，韋尼認為RA患者正氣虧虛首在于脾臟的虛損。脾為后天之本，為氣血生化之源，化生氣血以養五臟，充四肢，實營衛，即《靈樞·本神》言“脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。”脾氣虧虛，營衛失調，營衛俱虛，可使四肢倦怠乏力，肌膚欠潤、腠理稀疏、風寒濕等侵襲肌膚脈絡，故RA多易受外邪侵襲而反復發作。加之RA患者長期服用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、苦寒中藥等，進一步損脾傷胃，氣血生化乏源，人體肌肉、關節無以為養，氣血虛滯，濕痰瘀互結，久病及腎，關節出現瘀斑、刺痛、結節、畸形、骨質嚴重破壞等癥狀[3]，又可在一定程度上加重脾虛之本。脾虛最易生濕，濕邪既是病理產物，也是致病因素，韋尼強調脾為虛之本，濕為實之本，是RA反復纏綿難愈的關鍵。脾虛運化無力，水濕內停，濕邪泛溢于人體的肌膚、關節，其機體濕濁內生化而成痰，痰瘀互結阻痹脈絡，使其經脈不通則導致晨僵、關節疼痛、腫脹、屈伸不利，且濕邪致病反復難愈也正是RA的疾病特點[4]。

《雜病源流犀燭·卷四·脾病源流》言：“蓋脾統四臟，脾有病，必波及之，四臟有病，亦必待養于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟不能自生。”指出脾為五臟之源，脾病可及四臟，四臟有病也可傳于脾。韋尼認為RA患者致命的往往不是關節、肌肉等局部癥狀，而是RA發生發展過程中并發的肺部、心臟、腎臟等多系統的損害，而出現一系列并發癥的原因實為脾臟虧虛，邪侵入里，損及他臟，故脾虛是導致RA發生的內在基礎且貫穿始終，脾胃之氣的盛衰往往決定著疾病的發展方向。

3 從“脾不散精”溯RA出現血脂異常之源

脾居中央以灌四旁，RA患者脾常不足，脾失健運，散精功能障礙，水谷精微、津液不得正常布散，則出現膏脂堆積，痰瘀內生，官竅閉塞，則導致臟腑失其滋養、關節功能失常等癥狀。RA患者從早期血脂異常、關節腫脹疼痛到后期并發心血管疾病、關節畸形僵直，“脾不散精”貫穿于病程始終。故根據不同的病程階段，從脾散精功能障礙角度進行簡要分析。

3.1 脾氣虧虛，脾不散精為其始 RA患者多因脾氣虧虛，水谷精微不得以正常輸布，進而出現血脂紊亂。中醫學將血脂歸屬于“膏脂”范疇，其來源與脾密切相關，一是水谷精微化生，二是源自肥甘厚味。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”指出膏脂源于水谷精微，生理狀態下有益于人體的皮、肉、骨、髓。而血液中“膏濁”的增多與脾氣虛所致的精微物質的異常沉積相關。《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”脾轉輸胃受納的水谷精微以養臟腑、充關節。韋尼根據多年臨床經驗發現RA患者脾胃常虛，在此基礎上或嗜食肥甘厚味，脾失健運，失其“散精”和“游溢精氣”之職，“清”“濁”升降失調，水谷精微無以運化，腸道無法分泌清濁，膏脂輸布障礙，聚而成多，散于血脈，導致血脂異常。而研究表明[5]脾虛氣弱，脾不散精，運化失司，進而導致膽固醇逆向轉運途徑受阻，血脂高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）亞類動態平衡失調及分布異常，從而影響血脂水平。

3.2 精虧不散，濕痰瘀內生，膏脂凝聚為其標 雖然脾氣虧虛、脾不散精是RA合并血脂異常的始動因素，但是痰瘀是血脂異常的具體表現，也是加重關節疼痛、畸形的重要因素。《景岳全書》言：“痰涎本皆氣血，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁。”脾虛運化失職，散精之力弱，水谷精微失其輸布，水濕不化，蓄而成飲，聚飲生痰，痰阻成瘀，痰瘀互結，進一步使血脂紊亂。《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀。”脾胃氣虛，精虧不散，氣虛血滯，痰飲內聚，也終致痰瘀內停。韋尼強調痰瘀互結是血脂異常發生、發展、轉歸和預后的基本病理特征[6]。臨床實踐中也發現RA患者中醫證候分布多以痰阻、血瘀、脾氣虧虛多見，尤與脾關系密切[7]。現雖未明確痰瘀即血液中的脂質，但血脂各成分的異常與中醫學的“痰瘀”密切相關，是臨床診斷血脂異常最直觀的標志物[8]，而在臨床上化痰祛瘀法是降脂諸法中降脂作用較為顯著的方法，其實驗機制與直接改善血液成分，改善血液黏度和流變性，或提高某種酶類的活性以利于血脂的分解有關，這也從側面證實痰瘀可能為血脂的某種成分。

3.3 脾不散精，氣機失調，臟腑失養為其變 脾氣散精，輸布水谷精微于全身，實為氣的升降出入。《讀醫隨筆·證治總論·升降出入論》中說：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降的樞紐。”脾氣健則升，清陽得散，肝腎之氣并之上行，胃氣降則濁陰之氣下運，心肺之氣隨之下達，脾胃調和，升降相因，氣血陰陽相得，則五臟六腑氣機運動正常。王冰云：“升無所不降，降無所不升，無出則不入，無入則不出。”脾主升，胃主降，脾胃一升一降，共同完成飲食的攝入、消化、傳導、運化和輸布。若脾氣不升，散精不及，則胃濁不降，氣機壅滯，水濕痰飲內生，膏脂不化，即《醫宗心讀·痰飲》所云：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯隔。”而脾胃氣機不暢，精微不散、清陽不升使膏脂堆積為痰濁、瘀血，成新的致病因素，黏稠凝滯、極易壅滯經脈、阻礙腦絡從而導致腦梗死的發生，變生壞證，治療時強調輕清升陽、暢達氣機、化濁通絡的治療原則[9]。

血為陰性，其性似水而趨于下，血液運行的過程不僅脾統血于脈中，更需要心、肺、肝氣的推動、宣發和疏通，而不致血液凝滯稠厚。《素問·玉機真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四旁。”脾氣散精，分為上輸以散津和灌四旁以散津兩種方式，以化生氣血，充養血脈，濡養臟腑。脾胃虧虛，化源不足，散精無力，膏脂難化，則心失所養，心脈不利，留痰聚飲，易致心臟病變。脾主運化，脾氣散精，脾胃損傷，心脈失養，運化遲滯生濕，濕濁凝聚為痰，閉塞心脈則為胸痹心痛[10]。腎失濡養，腎氣不足，無以溫煦推動氣機運行，脾腎虧虛、腎虛寒凝、瘀血痰濁是類風濕關節炎出現血脂異常并發冠心病的關鍵[11]。

4 從助脾散精論治RA合并血脂異常的臨床意義

4.1 溫補脾陽以固本 基于脾胃虛弱、脾不散精是RA合并血脂異常的關鍵病因病機的特點，臨床治療中當溫補脾陽以扶正氣。脾陽充沛流暢，外可調營衛護機體，內可化水濕散痰瘀，肢體經絡氣血運行無阻，痹病難成，膏脂宜化，正如《扁鵲心書》云：“凡治痹，非溫不可。”《靈樞·邪客》指出：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內注五臟六腑。”脾運化水谷精微是營衛氣血的主要物質基礎，脾氣健運則化源充足，實為氣血生化之源，以實四肢，養五臟，肥腠理，利關節，故《景岳全書·雜證謨·脾胃》云：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調五臟。”“氣主煦之”“血得溫而行得寒而凝”臨床實踐中強調了“益脾陽”在風濕病辨治中的重要地位，常用溫中補虛之小建中湯，中焦虛寒之理中湯，陽虛寒凝之大建中湯以溫脾陽、健中土、散寒邪，改善癥狀的同時，使人體正氣得到不斷的充養，營衛得調，機體得護[12]。健脾類方劑中可提煉出神經酰胺、花膠苷等物質，能下調缺氧誘導因子1α（HIF-1α）等炎癥因子表達，穩定皮膚黏膜屏障，從而起到護衛作用[13]。

4.2 健運脾氣以化濁“濁”一為脾運化失司，水谷精微運用障礙而成致病因素，一為脾虛內生濕濁、痰濁，為內生濁邪的范疇，血脂異常在一定程度上也可歸屬于“濁”的范疇[14]。溫補脾陽雖能維護機體陽氣，但脾以“運”為健，壅滯則病，強調脾病重在調而不在補，暢達樞機、鼓舞中州氣化為要務[15]，如此才能護衛機體，使瘀血痰濁難生，全身氣機暢達。且痰濁瘀血內聚，最易化熱傷津，蘊而成毒，宜早早除之。脾虛氣血運行受阻是RA重要的病理基礎，氣血流通的關鍵在于陽氣的周流循環，因而健運脾氣以通絡是RA治療的重點，且健脾以化濕通絡對RA并發肺功能降低也有較好的治療作用[16]。

4.3 化痰散瘀以通絡 痰瘀不僅僅是類風濕關節炎患者出現關節屈伸不利、畸形樣變、出現骨質疏松、骨骼疼痛枯萎的重要原因[17]，還是RA患者合并血脂異常導致動脈硬化的關鍵[18]，大大增加心血管疾病的風險。痰瘀同治法在改善關節癥狀的同時還可以調節血脂代謝，降低血脂水平，從而防止動脈粥樣硬化[19]。

《血證論》云：“須知痰水之魁，由瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地。”痰瘀致病變化多端，暗耗氣血，病邪兼夾為患。“陽化氣、陰成形”，健脾運氣之法可使濕痰瘀等病理之邪不易生，又有助于已生之邪的消散，但僅如此恐療效不佳，故臨床上配合活血化痰并用以行滯通絡。RA合并血脂異常之初多為痰瘀始生，氣機痹阻不通，用植物類中藥如茯苓、穿山龍、薏苡仁、萊菔子、蒼術、雞內金、砂仁等健脾補腎，燥濕化痰，用青風藤、絡石藤、山楂、當歸、桃仁、三七、莪術等活血化瘀通絡，如RA進一步發展出現動脈硬化樣變，此時痰瘀膠著，草本類藥物恐難有卓效，此時用蟲類藥蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等搜風通絡以剔頑痰瘀血。痰瘀本為陰邪，在活血化瘀的礎上加用黃芪、陳皮、半夏、桂枝、麻黃等溫通行氣之品，以開散凝結。

5 用藥特點

5.1 補脾與運脾同調 《傷寒論·辨脈法》所言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不流。”脾胃為氣機升降之樞紐，輸布精微于全身，脾升胃降，共同維護臟腑氣機平衡。脾氣不運，氣機升降失調是脾病重要的病機特點，加之RA患者多屬脾胃虛弱，納運失調，若僅用補益之品，恐虛不受補，滋膩礙脾，反致脾胃之氣停滯不行，故脾健不在補貴在運，補脾在于溫補以固本，運脾在于運化得健，二者同調脾陽得溫，脾氣得運，氣行則血行，寓補于運，運脾行衛，助脾散精。臨證時多選用二陳湯、香砂六君子湯、平胃散、理中湯及砂仁、木香、藿香、香附、白術、厚樸、茯苓、陳皮等溫運理中之方藥。補運同調能顯著增加療效[20]，而諸運脾方中以白術應用最廣，因其味甘苦，符合“脾惡濕急食苦以燥之，脾欲緩急食甘以緩之”的特性，乃為補運同舉的最佳品，《本草崇原》謂之“白術氣味甘溫，質多脂液，乃調和脾土之藥也。”其次在用藥上注重藥物特性的動靜結合，補脾藥多澀、多溫而守而不走，需配合走而不守之運脾藥能助脾健運，使氣機調和。還應當注意的是脾以升為健，胃以降為和，運脾的同時注意調理脾胃氣機，注重升降相因。此外，RA患者多病程較長，痰瘀互結，甚至醞釀成毒，在運脾恢復氣機通暢的同時兼以活血化痰通絡以祛有形之邪。有研究[21]表明在運脾的基礎上配合通絡、解毒之品能有效改善患者臨床表現，尤其是晨僵、關節疼痛、腫脹等表現。

5.2 溫補與溫通并用 《古今名醫方論》云：“陽之動始于溫，溫氣得而谷精運。”脾胃喜溫而惡寒，溫運脾陽，一可辛溫助陽達表以散風寒，燥脾溫中以化濕邪，二可溫補氣血以固本。《景岳全書·論治篇》云：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據而為病者，便當兼補，以調營衛精血之氣；亦不必論其有火證無火證，但無熱證可據而為病者，便當兼溫，以培命門脾胃之氣。”強調無論虛實皆可治脾以溫補，以實脾之根，根據患者臨床表現及體質差異，可酌情運用甘溫、辛溫、辛熱之品。《醫驗錄初集·蘭從十戒》中言：“甘溫之藥如行春夏之令，生長萬物者也。”脾土得溫，肝木自伸，甘溫之藥喜脾性，不致峻烈傷陰，新安醫家尤善用黃芪、白術、人參等甘溫益脾之品以補氣實衛，養血和營，外資形體官竅，內濡五臟六腑。《醫法圓通》云：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。陽者，陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作，陽氣散漫，則陰邪立起。”健康者不僅要求陽氣的充足更要流通流暢，否則郁于體內，補而更熱。雖脾虛氣弱、脾不散精是RA出現血脂異常的基礎，但是外邪久留不去、痰瘀互結亦是RA致病因素，因此加以“溫通”以祛內外邪，雖痰飲易郁而化熱，但其終為陰邪，需以溫之以開散凝結，如黃芪、桂枝、雞血藤、麻黃等品，若見患者有痰瘀化熱之征象，同時配伍桃仁、丹參、積雪草等涼血化瘀，或佐以知母、黃柏、黃芩、陳皮等行氣透熱，現代研究也證明苦寒之丹參與甘溫之黃芪合用可增強益氣活血之功，臨床使用時辨證調整劑量即可[22]。

5.3 陰陽并調 《醫學衷中參西錄》云：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑也。”人體陰陽互根互用，脾陰為營陰之本，脾陰充足則能滋充心血，潤肺金，滋腎水，養肝木。RA患者纏綿難愈，本自傷脾陰，臨床治療更應顧護脾陰以求陰平陽秘。甘淡平和乃益脾陰之法門，甘則能補虛，調和藥性，淡則能滲利，補而不膩，常用藥物有蓮子、山藥、白扁豆、芍藥、薏苡仁、生地黃、茯苓、黃精等。而補脾陰促脾氣升發實為“陰中求陽”，同時潤肺降胃，斡旋中州，維持氣機升降出入，調和人體陰陽平衡[23]。

6 典型案例

患者，女，56歲，2021年9月28日初診。主訴：雙手及雙下肢關節疼痛10余年，伴血脂異常2年。患者10余年前無明顯誘因出現雙手小關節、膝關節對稱性疼痛，伴晨僵明顯，于當地醫院明確診斷為RA，既往不規律服用甲氨蝶呤、雷公藤、洛索洛芬鈉片（商品名：樂松）等藥物，癥狀反復發作，天氣變化時明顯加重；2年前查血生化示血脂異常，間斷口服阿托伐他汀鈣片、非諾貝他，血脂控制不佳。現雙手指間關節、腕關節及雙下肢關節腫大疼痛，腕關節、膝關節活動不利，偶有頭暈胸悶，晨僵30 min，畏寒喜暖，舌質暗，有齒痕，苔白膩，脈沉滑。實驗室檢查：類風濕因子（RF）（+），紅細胞沉降率（ESR）89mm/h，C反應蛋白（CRP）78.63 mg/L，抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）（+），總膽固醇7.89 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.95mmol/L，甘油三脂6.13mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.08mmol/L，余未見異常。雙手正位片示：雙手中度骨質疏松，雙手、雙腕關節周圍軟組織腫脹。西醫診斷：RA；高脂血癥。中醫診斷：痹證（脾虛痰瘀痹阻證）。治以健脾化濁，祛痰化瘀。處方：當歸15 g，黃芪30 g，白術15 g，山藥30 g，炙甘草6 g，青風藤15 g，威靈仙10 g，雞血藤30 g，穿山龍15g，桑寄生10g，杜仲10g，細辛3g，赤芍15 g，葛根15 g，生麥芽15 g，焦山楂15 g，陳皮10 g，半夏10 g，荷葉15 g，丹參10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服，囑患者清淡飲食，忌食辛辣、生冷、油膩，注意關節保暖。

2診：2021年10月15日。患者近日感冒，咳嗽，咳黃痰量少，易咯，偶有頭暈，四肢關節疼痛較前好轉，實驗室檢查：ESR：38 mm/h，CRP：45 mg/L，總膽固醇5.29 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.39 mmol/L，甘油三脂4.13 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.05 mmol/L。繼上方加入木蝴蝶、防風15 g，蜜紫菀10 g。28劑，煎服法同前。

3診：2021年11月23日。患者關節疼痛明顯改善，仍覺活動不利，未訴其他明顯不適。實驗室檢查：ESR 27 mm/h，CRP 35mg/L，總膽固醇4.83mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.89mmol/L，甘油三脂3.16 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.13 mmol/L。該RA患者脾胃虛弱，水濕痰飲內生，膏脂聚集不散所致，原法有效，加減續治，在前方基礎上加木瓜20g，伸筋草15 g。14劑，煎服法同前。

后隨訪患者關節疼痛明顯改善，炎癥指標較前下降，血脂雖尚未達到正常標準，但較前下降明顯，提示健脾之本、化痰瘀之標對RA合并血脂異常的患者尤為重要，囑患者注意關節保暖，避風寒，節飲食，不適隨診。

按語：該RA患者病程較長，虛實夾雜，脾胃虧虛，痰瘀內生，痹阻關節肌肉，不通則痛，故見關節腫脹疼痛，正如《諸病源候論》所言：“風濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痰痛。”結合患者舌質暗，有齒痕，苔白膩，脈沉滑，辨證為脾虛痰瘀痹阻證，治以健脾化濁，祛痰化瘀。方中黃芪、山藥、白術、半夏、陳皮補脾益氣以固本，行氣化痰以驅邪；桑寄生、杜仲強腎壯骨；赤芍、當歸、丹參、雞血藤、葛根活血化瘀生新；威靈仙、青風藤、穿山龍搜風祛瘀通絡，暢達關節氣機，細辛入腎經，深入關節內部以溫化痰瘀之邪；生麥芽、焦山楂、荷葉健脾化濁，現代藥理研究表明，此3味藥有改善血脂水平的作用。全方共奏健脾化濁，活血祛瘀之效。患者服用一療程之后自覺關節癥狀改善，復測血脂水平較前下降。此外，韋尼強調血脂異常是RA患者常見的并發癥，是引起心血管疾病的關鍵病因，除藥物治療外，生活方式的改善也至關重要，如控制飲食量、低脂飲食、堅持運動、少喝含糖飲料等。

7 小結

目前西醫關于RA合并血脂異常的病因及發病機制尚且不明，治療方法有限，且西藥副作用明顯，中西醫結合治療有增效、減毒的優勢。韋尼認為RA患者脾常不足，脾虛氣弱，脾不散精是RA出現血脂異常的關鍵，治療上應以溫補脾陽、健運脾氣以全面恢復脾散精功能，同時根據不同階段的辨證配以活血、清熱、養陰等品以求標本兼治，內外共調，如是則脾氣得運，機體得護，膏脂得化。