從“一陽之始肝氣生”探析四逆散治療陽痿的“杠桿啟動”作用*

周 文，劉金堯，鄭翼馳，陳 露，代 波，林鴻金，王權勝

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指持續不能達到或維持足夠的勃起以獲得令人滿意的性生活狀態，且病程在3個月以上[1]。而絕大多數ED患者均以勃起障礙為主要表現，并無其他伴隨癥狀，雖然ED不會對身體造成嚴重的器質性損害，但男性長期性生活不愉快易形成心理負擔，從而導致心理疾患的發生。ED屬于中醫學“陽痿”范疇，中醫治療本病積累了豐厚且寶貴的經驗。古人不外乎從房勞、火衰、郁火、濕熱等方面認識陽痿，現代中醫學者多認為陽痿與肝郁腎虛、腎虛血瘀、濕熱下注及脾腎兩虛等密切相關，且多以虛實夾雜的形式呈現[2-5]。筆者認為陽痿的病機在于當厥陰作為陽氣由陰出陽的重要環節出現問題時，陰陽之氣不得順接，一陽難生，既陰氣不得化陽，陽氣不能轉陰，進而導致少陰水火不交，消長失衡。因此筆者依據異病同治理念運用四逆散譴方用藥加減，以“一陽之始”為創新點，主要從與其密切相關的厥陰、少陽、少陰3個方面探討陽氣始生與陽痿病機的關系。

1 論“一陽之始肝氣生”

“一陽之始”源于《周易》對十二消息卦象的描述，其指出：從復卦開始代表一陽生，漸次陽爻，逐而增加，到乾時為純陽，為陽之極，意味著從復（農歷十一月）至乾（農歷四月），是由一陽生到純陽的過程，是陽爻逐漸增加，而陰爻逐漸削弱，代表著陽氣逐漸顯現，陰氣逐漸隱匿，最終達到陽極狀態；而復卦的六爻中有五個陰爻一個陽爻，陽爻出于初爻，即復卦初爻為陽，故曰一陽初生，是陰陽周而復始之開端，是一陽來復。《黃帝內經太素·卷第十四》云：“冬至之后，陽氣漸長，故曰微上；陰氣漸降，故曰微下。”[6]反映出冬至為陰寒至極，陽氣始生之開端，是對自然界陰陽復流不息的總結。《雜病源流犀燭·卷十》云：“一陽生發之氣，起于厥陰。”[7]厥陰雖為極寒，但也意味著陰極而生陽，故而厥陰盡即見陽氣來復，少陽陽始即為陰盡。《成方切用·卷八下》記載：“肝者，乃陽春發動之始，萬物生化之源……乃吾身升生之氣。”[8]其寓意著在陰寒將盡陽氣始生之時，春季天地俱生，萬物以榮；也象征著肝氣具有主升主動的生理特性，其主要是指對一身之陽氣的激發鼓舞作用及其氣機主升的特點。其次，少陰主樞，其作為一陽內生的關鍵，影響著人體正陰真陽的出入轉化。

因此，“一陽之始肝氣生”理論是指從冬至到立春，陰氣（厥陰寒）逐漸衰退，陽氣（少陽）則漸微升，厥陰由陰化陽，此為陰中之少陽，乃一陽始生。可見，厥陰、少陽二者均為陽氣來復之生機，而少陰為內生陽氣的關鍵，肝升發的特性是推動機體陽氣激發的生理基礎。三者與“一陽之始肝氣生”關系密切。故當機體處于陰寒盛的病態時，陰陽之氣不得轉化，陽氣不漸長，即厥陰之陰不能化少陽，或少陰闔機不利，陽氣不能內生，故陰陽消長失衡，相貫如環的過程受到阻礙，致陽氣內郁。因此當需解除陰寒盛所致的陽郁，開解闔機，激發厥陰由陰化陽的功能，使機體恢復陰寒漸微，陽氣漸長的狀態，從而達到陰盡而陽生之向愈之勢。

2 四逆散治療陽痿的杠桿啟動作用

四逆散源于《傷寒論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”[9]其指出四逆散證當是少陰樞機不利，少陰真陽內郁，不達四末所致，故予四逆散通利少陰樞機，疏解陽郁。李宇航[10]亦認為四逆散乃運轉少陰樞機，調節水火陰陽，宣暢真陽之氣。亦有學者[11]通過“以方測證”結合臨床應用認為四逆散病機應屬少陽病，認為其適應證屬于肝氣郁結而致陽郁厥逆及肝脾不和之少陽諸證。雒曉東認為四逆散是少陽、少陰兩樞之劑，通過柴胡的宣透、芍藥的通利，既能樞轉少陽三焦的經氣，又能運轉少陰血脈樞機[12]。然而，筆者基于“一陽之始肝氣生”理論，認為四逆散治療陽痿是通過“杠桿作用”使厥陰、少陽、少陰自主協調，一使厥陰肝氣和，二使少陰經氣充沛，三使少陽樞機疏解，最終達到應生理的狀態。方中柴胡疏利肝膽，芍藥補肝養血，兩者配伍以順遂其條達之性，令少陽樞機通利，三焦氣機樞轉，從而使少陽陽氣生，陰器溫煦有度；柴胡、芍藥歸于肝，甘草、枳實歸于脾，四藥乃疏肝行氣與健脾益氣并用，開闔共施，升降并用，既使得少陰樞機始暢，厥陰闔機升降自如。因而機體借助此“杠桿啟動”作用進一步推動肝氣和、少陰經氣逐漸充沛；再者，芍藥和甘草配伍，通入肝經，可酸甘化陰，筋者聚于陰器，故肝脈濡養充足，則陰莖得養。但在臨床中，由于疾病的虛實夾雜，病理因素的多樣性，僅守原方遠不足以達到預期的療效，因此，王權勝常以四逆散為基礎方進行合方加減運用，如溫經湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃附子細辛湯、真武湯等，同時常加入淫羊藿、牛膝、菟絲子、沙苑子、蜈蚣、白術、茯苓、仙茅等藥物，臨床收效尚可。

2.1 四逆散從“厥陰”啟動 《素問·陰陽離合論篇》有“厥陰為闔”的記載。而闔機的作用，令陰氣漸潛，陽氣漸升。厥陰雖為陰寒盛，但人體陰氣的周而復始離不開厥陰用陰來化生陽。而厥陰闔的氣化運動亦維系并推動著陰盡陽生、陽消陰長的陰陽平衡，使陰陽順接而氣運不衰。可見，厥陰為陰陽轉化的關鍵[13]。沈金鰲在《雜病源流犀燭·卷十》中言：“一陽生發之氣，起于厥陰……肝和則生氣……為諸臟之生化”[7]。說明肝主一陽之氣為諸臟生化之首，為一陽之氣之端，故肝氣和，則全身陽氣舒暢。然而，陰莖的勃起功能有賴于肝經的充養，男子肝臟生理功能的盛虛，影響著其陰陽交合能力。誠如張介賓先生在《類經·藏象類》所言：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子。”[14]意味著肝乃陰中之陽，男性性功能的強弱與其有著雙向調節關系，一陽之氣旺盛則性功能強，弱則功能差，甚至出現男性女性化，嫉妒女子美貌。其次，《醫學綱目·前陰諸疾》云：“陰痿，皆耗散過度，傷于肝筋所致。”[15]說明陽痿的發生與身體過度縱欲，消耗過多，而傷肝筋有關。總而言之，肝氣不暢，陽氣郁阻失調；或肝陽不能布氣于筋，宗筋難得陽氣以固，失于溫煦，或氣、血、陰、陽過度消耗，宗筋失于滋養均可導致陽痿的發生。在臨床上可予四逆散與溫經湯合方。方中柴胡、芍藥、吳茱萸入厥陰肝經，主要借助吳茱萸、芍藥之溫潤以溫煦肝經，柴胡升散以調達陽氣；而川芎、牡丹皮、當歸具有養血活血祛瘀之功，其性溫，在方中可增加溫煦之力外，還可增強柴胡調達肝陽之性，以助陽氣固布于宗筋；人參、桂枝、阿膠均屬溫補之品，人參、桂枝有“補陽者，補其用也”之意[16]，阿膠有“補陰者，補其體也”之意[16]。兩方合用，陰陽并補，不僅可溫煦厥陰，令氣血得養，還可維系厥陰闔機的氣化運動，陽氣由陰出陽，陰陽互相順接，陽氣生升有由，進而使得陰莖勃起有力。

2.2 四逆散從“少陰”啟動 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》云：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒”[17]。其表明了足少陰之脈與陰器有直接的經脈相連。而腎主生殖，開竅于二陰，故少陰經氣充沛是性功能正常的基礎。國醫大師王琦在論治陽痿時認為：“先當辨陰陽，注重腎之根本，緣腎藏精，為生殖之本。”[18]《素問·陰陽離合論篇》云：“少陰為樞”[19]12。少陰樞機在機體陰陽轉化中有重要作用，一指少陰乃太陰與厥陰之樞機，主其開闔有常，二為心腎交通之樞，令水火既濟。《傷寒論詮解》云：“少陰司水火，內寓真陰真陽，水火交通，陰陽既濟……有賴于少陰的樞機作用。”[20]劉力紅等[21]認為少陰不僅具有調理開合，水火升降之功，還是一陽內生的關鍵。其次，《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位。”[19]106君火即心火，心主神明；相火乃腎火，源于君火，當安于本位。而《格致余論》云：“心，君火也，為物所感則易動。心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”[22]可見只有君火與相火相輔相成才能保證陰莖勃起功能正常啟動。故少陰樞機不利，開闔失司，陰陽輸布失常，一陽之氣難生，心火不能溫腎陽，心腎不交，則腎中相火妄動，可見房事勃起不堅、中途疲軟，更甚者陰莖不起。然而在臨床上常以四逆散合少陰溫經之藥，正如附子湯或麻黃附子湯類方。四逆散合附子湯，二者可溫通少陰，一方面是溫養作用使得經氣充沛，另一方面通利樞機作用。其中除了發揮四逆舒暢少陰樞機的作用外，亦有附子入少陰，走下焦而暖腎，能續將斷之陽根，不僅能溫腎陽，也能交水火，令腎火安于本位[23]，再佐少量人參，達到徐徐補之的目的，而不是大量使用溫陽補益之品，以妄求速愈。

2.3 四逆散從“少陽”啟動 一陽之始肝氣生，一陽即為少陽，在十一臟中，少陽為膽，主陽氣生發。《素問·陰陽離合論篇》云：“是故三陽之離合也……少陽為樞……命曰一陽。”[19]12少陽主樞，即少陽具有疏通人體氣機，宣通上下，布達內外的作用，是為膽之所主，是人體三焦氣機升降的樞紐。吳鞠通在《醫醫病書》言：“蓋膽為少陽，主升陽氣之先，輸轉一身之陽氣。”[16]即一身陽氣的輸轉與少陽有著密切關系。而當情志不暢所致樞機不利，導致郁傷少陽，陽氣不生，使得經脈氣血不暢甚氣結血瘀，最終易導致陽痿的發生。正如《臨證指南醫案·陽痿》載：“有郁損生陽者，必從膽治。”[24]因此，少陽樞機不利，郁傷陽痿，便不難說通。張景岳言：“膽附于肝，主少陽春升之氣，有生則生，無生則死。”[25]說明少陽陽氣當應春氣，則肝氣乃和，少陽陽氣始生，若少陽春氣不生，則萬物不長。故治療上當法于少陽，通利樞機，令陽氣生，經脈暢，方得房事正常。再有，少陽相火匱乏，陰器失溫而發陽痿。腎、三焦、肝、膽均內寄相火，而相火寄于膽者為少陽相火。少陽為一陽初生之氣，其氣固然微弱，但內寄相火，使得少陽陽氣具有溫煦和長養五臟六腑的作用[26]。當少陽相火匱乏，周身失養，不能榮于陰器，最終導致陽痿發生。因此，在臨床上治療應圍繞“少陽樞機”不利，方予四逆散合柴胡桂枝干姜湯，合方而治不僅通利少陽樞機，令肝（氣）和郁解，其中干姜、桂枝等還可溫煦少陽相火，牡蠣補虛勞，最終通過啟動少陽輸轉一身之陽氣的作用而使少陽之氣傳達內外，達到陽痿漸愈的目的。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1 患者，男，30歲，已婚，2020年12月8日初診。主訴：勃起功能下降1年。患者自述曾多次尋醫診治，但效果不佳。刻診：勃起不堅，勃起硬度級數（EHS）：2~3級，晨勃少，性欲一般，陰囊潮濕，腰酸乏力，納寐可，小便調，大便干；舌淡苔白，脈沉細。查體：第二性征發育正常，雙側睪丸約16 mL，質地適中，陰囊皮膚稍潮濕，無皮疹。輔助檢查：性激素五項、甲狀腺功能五項、腎功能、尿常規正常；生殖系統彩超未見異常。西醫診斷：勃起功能障礙。中醫診斷：陽痿（肝腎虧虛證）。治以疏肝通陽，補腎起痿，方用四逆散加減。處方：北柴胡10 g，麩炒枳實10 g，白芍10 g，赤芍5 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，茯神10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2條，牛膝15 g，仙茅10 g，白術10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。囑患者規律作息，規律性生活。

2診：2021年1月4日，訴服藥后功能改善，晨勃次數較前增多，性欲一般，陰囊潮濕改善，偶有腰酸乏力，口淡，納寐可，大便先結后溏。舌淡苔白，脈沉細。予前方14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。繼續囑患者規律作息，規律性生活。

3診：2021年2月8日，訴服藥期間功能明顯改善，晨勃較前明顯增多，性欲一般，腰酸乏力好轉，陰囊無明顯潮濕，納寐可，小便調，大便先結后溏。予前14劑鞏固療效，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。此后網絡復診中，患者訴房事勃起有力，性欲已較前明顯增強。

按語：患者來診時訴勃起不堅，晨勃少，性欲一般，腰酸乏力，雖表現為腎虛之象，然多處投醫，治以滋陰壯陽之劑，效果不佳，因此在治療時不能拘泥于虛證之陰陽，更應該注重因虛致郁、致瘀的氣機病理變化。該患者當考慮因虛致厥陰經脈不暢，導致陰陽之氣不相順接，厥陰不能化少陽，一陽之氣受阻，陽氣內郁，故治療上以四逆散為基礎，疏通內郁之陽氣。其次，方藥中淫羊藿-牛膝-仙茅藥對組合，均歸經于肝腎。淫羊藿其性辛溫，可振作元陽；《藥性論·草本類卷第二》記載牛膝“治陰痿，補腎填精，逐惡血流結，助十二經脈”[27]，同時牛膝可“引火下行”；仙茅可強陽道，補虛勞。三藥配伍不僅可振肝腎之元陽，令陽道興，強其心欲，還可糾陰陽不相順接，心腎不交之厥陰陰不化陽。菟絲子-沙苑子藥對，入厥陰、少陰，壯其陰陽，且與淫羊藿、牛膝相伍有“陽中求陰”之效。男子陰莖從功能上來說，類比于女子胞，當以通為用，故予蜈蚣通絡振痿。蜈蚣作為治療陽痿常用藥，其入厥陰，有息風、通絡之功效，與他藥合用可以調和氣血陰陽，有活血通絡、助陽振痿之功[2]。而針對陰囊潮濕，緣其氣化受阻，墜積于陰囊，故輔以茯神、白術醒脾化氣。2診時，患者大便稍有溏爛，考慮患者脾胃功能虛弱，方中已有健脾藥，繼續觀察，再予前方。3診時，患者藥后明顯改善，故守方同前。

3.2 驗案2 患者，男，45歲，已婚，2019年2月15日初診。主訴：勃起功能下降2年余。刻診：勃起不堅，EHS：2~3級，伴中途疲軟，時有勃起困難，晨勃少有，性欲差，心情焦慮，口干口苦，時有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐欠佳，小便調，大便難解；舌淡暗，舌下脈絡稍曲張，苔白，脈弦細。既往史無特殊。查體：第二性征發育正常，外生殖器發育正常，陰囊未觸及腫塊，睪丸附睪未觸及結節，無壓痛，雙側睪丸質地適中，約18 mL。輔助檢查：性激素六項、甲狀腺功能五項及生殖系彩超檢查均無異常。西醫診斷：勃起功能障礙。中醫診斷：陽痿（肝郁腎虛夾瘀證）。治以疏肝通陽，溫腎活血，方用四逆散合溫經湯加減。處方：麩炒枳實15 g，醋北柴胡15 g，白芍10 g，菟絲子20 g，吳茱萸9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，牡丹皮9 g，淫羊藿10 g，仙茅5 g，牛膝15 g，蜈蚣3條、炒蒺藜10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。對患者進行健康宣教，囑其放松心態，適當運動，保持規律性生活。

2診：2019年3月1日，訴服藥后房事多數能勃起，性欲較前增強，口干口苦好轉，但勃起硬度同前，晨勃仍少有，時有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐尚可，小便調，大便質軟偏爛。舌淡暗，舌下脈絡稍曲張，苔白，脈細。予前方加川芎10 g，杜仲10 g，生姜25 g，仙茅加至10 g。14劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。

3診：2019年3月19日，患者藥后勃起功能改善，EHS：3~4級，無中途疲軟，性欲可，晨勃時有，勞累感緩解，納寐可，二便調。舌質淡，苔白，脈細。守方繼進30劑，1劑/d，200 mL開水沖泡，分早晚飯后溫服。1個月后電話回訪，患者訴硬度較3診時明顯改善，性欲及晨勃等余癥均較前明顯好轉。

按語：患者房事勃起不堅2年余，結合其次癥，辨證為肝郁腎虛兼夾血瘀證，究其虛實夾雜，因此方藥隨證化裁相當重要，處方為四逆散加溫經湯化裁。針對肝郁腎虛病機，方中四逆散乃開厥陰之闔，利少陰之樞，而兼夾淤阻，予溫經湯化裁取其溫經養血祛瘀之效，同時還可維系厥陰闔機的氣化運動，使陰陽互相順接。其次，仙茅、淫羊藿、牛膝、蜈蚣、蒺藜是王權勝治療陽痿常用藥物組合，頗有療效。2診時，反饋前方強陽道之力及溫經活血之力稍欠，故加大仙茅用量，同時加用杜仲、川芎、生姜，以奏全效。3診時，患者藥后明顯改善，故守方同前，以收全功。

4 結語

筆者從“一陽之始肝氣生”理論出發，同時結合現代人往往虛證較多且病證夾雜的特點，靈活應用四逆散合方發揮其“杠桿作用”治療陽痿患者獲得令人滿意的整體療效，充分體現了中醫學天人合一的理念。厥陰作為陰陽轉化的關鍵，在陽痿的發病中有著關鍵作用。厥陰乃陰盡陽生，少陽為陽氣始生，二者相繼承接，周而復始，而少陰為內生陽氣的關鍵，其經氣充沛又是性功能正常的基礎。故在治療陽痿時注重振作元陽，調攝經氣，疏通厥陰之內郁，從而推生少陽，助生少陰，達到應生理、反病理、陽道漸興起之趨勢。