李新民治療兒童癲癇失神發作經驗

王曉璇，李新民，陳鴻祥，孫 丹

（天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

[關鍵字] 癲癇；兒童；失神發作；肝脾；氣機；李新民；名醫經驗

失神發作是全面性癲癇發作的一種發作形式，與年齡遺傳相關，多好發于5～10歲的兒童，成人較為罕見。典型失神發作多表現為突然發作的動作終止或變慢，意識障礙，雙目凝視或上翻。部分患者可伴隨輕微的運動障礙。失神發作通常持續5～20 s。腦電波（electroencephalogram，EEG）呈雙側對稱同步、3 Hz左右的棘慢綜合波爆發。不典型失神，起始和結束更為緩慢，意識障礙相對較輕，但常常伴隨較為復雜的運動癥狀，如撅嘴、伸舌、點頭、旋轉等，持續時間可超過20 s。EEG為頻率較慢的（<2.5 Hz）棘慢波綜合節律[1]。目前，我國兒童癲癇的年發病率約為151/10萬，患病率約為3.45%。我國約有900萬左右的癲癇患者，其中兒童占2/3左右，共有約600萬癲癇兒童。過去幾年的發展趨勢表明，其發病率呈快速增長，而大多數患者在兒童階段就已發病。西醫治療癲癇的措施包括抗癲癇藥物治療、手術治療、飲食及迷走神經調控治療等，其中最主要的治療方案是抗癲癇藥物（AEDs）的治療。但研究顯示，仍有約1/3的患者在服用AEDs后不能有效控制癲癇發作，且半數以上的患者存在不良反應明顯和依從性較差的問題[2-4]。現代研究表明，中醫藥在控制癲癇發作、減少藥物耐藥、降低不良反應、改善認知功能等方面發揮著重要的作用[5-6]。

李新民教授，首批全國優秀中醫臨床人才，天津市名中醫，從醫三十余年，精專兒科，在治療兒童癲癇方面積累了豐富的臨床經驗。李新民教授認為兒童癲癇失神發作病因主要責之于“痰”，病位與“肝、脾”兩臟密切相關，其病機關鍵為“臟氣失調，氣機逆亂”，臨床辨治注重“病證結合、標本兼治、證體合參”，療效顯著。筆者有幸侍診于側，收獲頗豐，現將李新民教授治療兒童癲癇失神發作經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 痰阻氣逆，清竅失司 《丹溪心法·癲癇》曰：“癲癇者，無非痰涎壅塞，迷悶孔竅。”[7]表明痰濁為癲癇的關鍵因素。《醫學綱目·癲癇》言：“癲癇者，痰邪逆上也。”[8]亦表明痰氣逆亂為癲癇發作的重要原因。李新民教授認為小兒為稚陰稚陽之體，脾常不足，加之飲食不節，饑飽無常，久病傷脾，藥物克伐等因素皆可致脾胃損傷。脾氣不足，運化無權，則痰濁內生，氣機逆亂，痰氣時聚時散，故癲癇發作有時。《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”[9]。脾主升清，脾運不足，則清陽不升，濡養無權出現凝視，濁陰不降，痰濁蒙蔽清竅則神昏。

1.2 肝經郁熱，痰火上擾 《儒門事親·卷四》言：“大凡風癇病發，項強直視，不省人事，此乃肝經有熱也。”[10]表明肝經郁熱可導致癲癇發作。“諸風掉眩，皆屬于肝”[11]，雖肝經病變多表現為抽搐，然李新民教授認為肝經病變，亦可表現為不搐，如《小兒藥證直訣》所言：“肝有熱，目直視不搐”[12]。李新民教授認為肝主疏泄，有疏泄太過就有疏泄不及。此類癲癇患兒平素多喜思善慮，其多表現為肝氣郁結而非肝風內動，氣有余則為火，火熱煎灼津液，而肝經通過經絡與目系相連，在體合筋，故可表現為項強直視。《三因極一病證方論》有載：“臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成。”[13]肝經與督脈交匯于巔。肝火夾痰，上擾神明則表現為神志模糊；郁熱熾盛，則大便干，小便黃，脈洪實。

1.3 邪郁少陽，膽經氣逆 《類經》曰：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”[14]表明少陽位于半表半里之間，主一身陽氣之開闔，為正邪交爭之地。少陽樞機不利，氣血陰陽不相順接，則癲癇發作有時。少陽者足少陽膽經、手少陽三焦者也。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦云：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化安。故膽氣春生則余臟從之”[15]，表明足少陽膽經與全身氣機出入息息相關。手少陽三焦者，元氣之別使，水道出焉。兩者共司一身氣機與津液代謝。李新民教授認為失神發作與“痰”密切相關，氣機逆亂貫穿疾病的始終。若邪郁少陽，少陽樞機不利，三焦氣化無權，則正水不化，邪水內停，痰濁內生，伏痰蘊結，痰隨風動，上蒙清竅，出現神昏等癥。《靈樞·口問》云：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。”[16]陽主升主動，陰主降主靜，陽盛于陰則醒，陰盛于陽則寐，陰陽交匯之時則恰逢寐醒之間。李新民教授認為少陽為半表半里之間，陰陽交匯之際。少陽失司，則氣血陰陽不相順接，故癲癇多于睡醒之間發作。

2 治則治法

2.1 順氣豁痰，開竅定癇 李新民教授認為小兒脾常不足，或因癲癇發作日久，病程遷延；或因后天飲食不知自節，饑飽無常；或因服藥日久，克伐脾土終致脾失健運，水津不布，痰濁內生，脾胃虛弱，氣機逆亂，升降乖戾，痰隨氣升，蒙蔽清竅。故患兒出現愣神、眼神呆滯；氣血運化乏源，則表現為精神倦怠、面色少華、食欲欠佳、大便溏薄等。其治療本病以“順氣豁痰、開竅定癇為主”，首選方劑以滌痰湯為主。李新民教授提出該病病本在“脾”，“痰氣”為標，治療時宜標本兼治，顧護脾胃。方中太子參、茯苓、法半夏、陳皮仿六君湯之義而去苦燥之白術，益氣健脾的同時顧護胃之津液，益氣健脾；考慮到兒童臟腑嬌嫩，稍補則滯，故配陳皮、枳殼理其氣，通過運脾以補脾；神曲、麥芽和其中，消食以運脾；青果清熱化痰利咽；天麻以平肝息風；石菖蒲入心經，豁痰開竅，醒神定志；羌活、川芎以活血行氣，氣血調和，病自不作，且羌活有入督絡腦、引藥歸經、祛風勝濕等功效。

2.2 清肝瀉熱，豁痰醒神 百病皆生于郁，氣機郁滯則百病而生。《難經·論臟腑》曰：“木者，春也，萬物始生”[17]。肝木郁滯，則諸郁皆起。李新民教授認為小兒肝常有余，肝氣郁滯，疏泄不及則氣郁化火。木克脾土，脾失健運則痰濁內生。痰熱交阻，氣機逆亂，上擾神明，則清竅失司。肝開竅于目，在體合筋。熱盛傷津，則筋脈、雙目失于濡養，故表現為雙目凝視，項強。治以清肝瀉熱、豁痰醒神為主。方用瀉青丸加減，方中龍膽草苦寒入肝經，清瀉肝經實火；梔子瀉三焦實火；大黃以瀉代清，通腑瀉熱；三藥合用，力清肝經實火。羌活歸膀胱經，內能絡腦醒腦竅，外能通絡止抽搐；川芎辛、溫入肝經，為“血中氣藥”，旁通腦絡使神竅清明而邪氣不擾，氣血沖和使血脈通利而內風不生；防風祛風勝濕散邪；三藥配伍既能火郁發之，清解肝經郁火，又可風能勝濕，理氣健脾祛痰。當歸補血活血，以防風藥疏泄太過；黃芩、半夏以辛開苦降，調暢氣機；石菖蒲豁痰開竅。

2.3 疏利少陽，鎮驚定癇 《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”[18]樞者，于半表半里之間，為氣機轉樞之地，主氣機開闔出入也。肝膽互為表里，四時應與春升之氣，主陽氣之升發。三焦者，樞機之府，主氣之運行，津液之輸布。李新民教授認為小兒正氣方萌，肝常有余，或情志影響，或肝膽氣郁，皆可導致少陽樞機不利，氣機逆亂。當升不升，當降不降，則氣血陰陽不相順接，厥乃生成。膽與肝經絡相通，表里相關，肝木失疏，則表現為雙目凝視等。脾主肌肉四肢，土虛木亢，肝木乘脾，則表現為一系列失張力發作癥狀。若痰隨氣降，氣靜驚定，則癲癇自止。“樞機利則百氣轉”[19]，李新民教授認為若患兒表現為情志不遂，易受驚恐，失神、雙目凝視多于睡醒之間發作，且比一般失神發作更為緩慢，則少陽樞機不利為其病機演變的核心，治宜“疏利少陽，鎮驚定癇”。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。此方由小柴胡湯化裁，方中柴胡疏泄氣機，使少陽之邪從外而解；黃芩降泄，使少陽之熱從里而清；龍骨、牡蠣等金石重墜之品重鎮安神，鎮驚定癇，潛陽入陰；改鉛丹為生鐵落，減少毒副作用而加大重鎮安神之效；石菖蒲、膽南星豁痰開竅醒其神；諸藥合用，使少陽樞機得利，痰隨氣降，氣靜驚定，則癲癇自止。

3 臨證經驗

3.1 病證結合 “病證結合”在癲癇的治療中主要有兩層意義：（1）根據西醫對癲癇發作類型的認識選擇藥物，并與中醫辨證施治相結合，以增減毒之功效；（2）針對患兒的體質，將中醫的辨病、辨證相結合，提高辨證施治的準確性。李新民教授認為中藥可以提高西藥的生物利用度，減少耐藥。在治療失神癲癇發作合并強直陣攣發作時，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減配伍小劑量的丙戊酸鈉（常規劑量的1/2），可起到很好的效果[20]。此外，重視EEG的同時，也要重視中醫的證候，小兒體質不同即便同屬典型失神，也可表現為痰阻氣逆、清竅失司與肝經郁熱、痰火擾神的不同。前者更需重視顧護脾胃，飲食有節，在隨證加減時需配伍理氣消食之品，以助脾胃之健運；后者宜重視調暢情志，緩解精神壓力，配伍疏肝理氣之品，以復肝氣之暢達。

3.2 標本兼治 李新民教授認為兒童癲癇多屬本虛標實，本虛責之于脾腎兩虛，標實與“風”“痰”“氣”密切相關。就本虛而言，李新民教授提出癲癇之發雖與先天有關，然后天脾氣易補，而先天腎精難得，腎之精血可借脾胃化生氣血而成。故治療時健運脾胃為關鍵，且癲癇是一種慢性的腦部疾患，治療周期至少2～3年，要時刻重視脾胃功能的協調。根據脾主運化、胃主受納，脾升胃降，脾喜燥惡濕、胃喜潤惡燥的特點，臨床用藥注意納運相合，升降相應，燥潤相濟的協調，藥性平和，配伍得當，以圖長久之功。顧護脾胃同時亦不忘對病理因素的祛除。就標實而言，李新民教授認為病理因素產生的重要原因為氣機失調，氣血津液輸布障礙，故治療時應該重視氣機的恢復。李新民教授調暢氣機除顧護脾胃氣機外主要通過以下2個方面進行：一疏利少陽。癲癇發作與少陽亦相關。三焦為決瀆之官，元氣之使，司氣血津液之運，故水飲、痰濁、瘀血之產生皆與少陽相關。少陽主升發之氣，性易趨上，犯與腦，則眩暈、失神。少陽亦為開合之樞，正邪必爭之地，為維持體內平衡之關鍵。和解少陽，調達氣機為治療難治性癲癇的有效經驗。二宣肅肺氣。李新民教授認為外邪引動，肺氣郁閉高熱不散，宣降失司，氣逆為上，津液不運，痰濁內生，痰、熱、郁交阻，相兼為病，腦為之苦滿，發為癲癇。標本兼治，立足氣機，進而達到諸臟皆安的目的。

3.3 證體合參 證體合參是將辨證論治與辨體論治結合的一種醫學模式。證即證候，體即體質。宋代醫家錢乙概括了小兒“成而未全，全而未壯”等特質，通過對體質的認識可以預測到其患者是否發病，以及發病的易感性。癲癇臨床表現錯綜復雜，病理因素多樣，故在臨床治療中常常出現脈癥不符或者癥狀繁多的情況。辨識體質，有利于切中病機的核心，提高辨證的準確性。此外李新民教授在臨床治療中發現，經一段時間治療，癲癇發作頻率減少，風痰之邪祛除，舌脈皆趨向平和，處于無證可辨的狀態，此時參照患兒的體質因素顯得尤為重要。根據其體質的不同，采取不同的施治方式，可以調整患兒體質的偏頗，減少疾病的誘發。李新民教授強調在治療癲癇時，需重視疾病的主要矛盾，針對病初，病理因素明顯，證候單純，以辨證論治為主；間歇期以辨體為主，結合辨證，糾正體質偏性，延長發作間期；對于難治性癲癇，應辨證與辨體相結合，調達氣機，祛除病理因素，提高辨證的準確性及治療的有效性。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患兒，男，9歲，2019年7月16日初診。主訴：間斷失神發作1年余，加重3個月。1年前患兒因考試成績不佳于睡醒狀態下失神發作2次。臨床表現為雙目凝視，意識障礙，呼之不應，無四肢抽搐、二便失禁，持續10～20 s后緩解，緩解后伴頭暈，無肢體運動及感覺障礙，無發熱。于當地醫院查動態腦電圖示：異常腦電圖（未見報告），顱腦磁共振未發現腦結構異常，血生化、電解質均未見明顯異常。考慮癲癇失神發作，予口服“丙戊酸鈉緩釋片”（0.5 g/次，2次/d）、“左乙拉西坦”（早250 mg/次/d，晚500 mg/次/d），服藥后失神緩解，無臨床發作。就診前3個月，患兒無明顯誘因再次出現失神發作，發時癥狀同前，發作頻率為3～5次/周，停用“左乙拉西坦”，改予口服“拉莫三嗪”，初始劑量為3.75 mg/次，2次/d，現加至125mg/次，2次/d，服藥后發作如前。刻下癥見：失神發作，表現為雙目凝視，意識模糊，每日發作10余次，持續約20 s，可自行緩解，無四肢抽搐，伴頭暈，平素煩躁易怒，夜寐不安。舌紅苔黃膩，脈弦滑。查腦電圖示：清醒狀態下前頭部、后頭部廣泛性2.5～4 Hz的棘慢綜合波發放。西醫診斷：失神癲癇。中醫診斷：癇證（邪郁少陽、膽驚氣逆）。治法：疏利少陽，鎮驚降逆。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：北柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，牡蠣（先煎）15 g，龍骨（先煎）15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，白芍15 g，天麻10 g，全蝎3 g，煅磁石(先煎）15 g，琥珀粉（沖服）0.5 g，焦六神曲10 g，鉤藤（后下）10 g，炒僵蠶10 g，膽南星6 g，茯苓10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年7月30日，訴失神發作明顯緩解，每日發作2～3次，余無明顯不適。舌紅，苔薄黃，脈弦。繼服上方7劑，煎服法同前。

3診：2019年8月7日，訴病情平穩，未見失神發作，納可，便調。繼服初診方以鞏固療效。7劑，煎服法同前。

隨診2年，患兒已愈未再復發，腦電圖正常。

按語：百病皆生于氣，少陽為全身氣機之樞紐，樞機不利，則氣機逆亂，津液不布，百病皆生。本案患兒平素性情急躁，情志抑郁，導致少陽三焦樞機不利，不能運行水液，痰濁為患，膽驚氣逆，蒙蔽清竅，血氣不化，無以濡養神明，表現為失神。膽氣不利則肝氣不疏，不能滋養眼目，則表現為凝視。少陽為陰陽交際之時，故此類型的失神發作多于睡醒之際發作。結合舌脈辨證為邪郁少陽、膽驚氣逆，故治以“疏利少陽，鎮驚定癇”，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡與黃芩共為君藥，兩藥配伍辛開苦降，疏利少陽，使表里通達，少陽開合有度，氣血陰陽得順。半夏、龍骨、牡蠣共為臣藥，半夏燥濕化痰，龍骨、牡蠣攝陽氣而斂陰氣，三藥配伍使氣降痰順治其標。枳殼、桔梗升降相應，恰似肺性，暢達一身之氣，通過調暢升降之氣而促進少陽開闔之氣恢復；琥珀、磁石平肝潛陽，重鎮安神；天麻、鉤藤順草木之性，調達肝氣；全蝎、炒僵蠶豁痰息風通絡；茯苓、膽南星豁痰開竅醒神，共為佐藥。白芍、甘草為使藥，酸甘化陰，調和諸藥，防風藥及重墜之品耗氣傷津。諸藥合用，使少陽之氣疏利，氣順津行，痰化驚止，癲癇不發。2診時患兒失神發作明顯緩解，效不更方。3診時患兒癲癇未見發作，病情穩定，納可便調，繼服初診方加減以鞏固療效。隨診至今，未見發作，復查腦電圖未見異常。

4.2 病案2 患兒，男，5歲，2020年9月30日初診。主訴：間斷失神發作11個月。患兒平素嗜食肥甘厚味，11個月前無明顯誘因出現失神發作，臨床表現為發作性的雙目斜視伴意識障礙，無手足強直抽搐、二便失禁，持續20 s后可自行緩解，每日發作4～5次。發作間期未見明顯異常。于外院查動態腦電圖示：EEG呈雙側對稱同步；3～4 Hz的棘慢綜合波爆發。考慮“癲癇”，予丙戊酸鈉（口服，2.5 mg/次，2次/d）。刻下癥見：雙下肢乏力，納差，兩日大便1次，便干。舌紅苔白滑，邊有齒痕，脈滑。西醫診斷：失神癲癇。中醫診斷：癇證（痰阻氣逆，清竅失司）。治法：順氣豁痰，開竅醒神。方選滌痰湯加減，處方：太子參10 g，清半夏6 g，陳皮10 g，茯苓10 g，膽南星6 g，石菖蒲10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，天麻10 g，青果10 g，炒僵蠶10 g，全蝎10 g，鉤藤（后下）10 g，羌活6 g，川芎6 g，炒神曲10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月7日，訴患兒服藥1周后癲癇發作緩解，每日發作1～2次，偶見惡心、嘔吐，納可，便調。舌紅苔厚膩，脈滑。予上方去陳皮，桔梗減至6 g，加竹茹10 g，厚樸10 g，清半夏6 g。7劑，煎服法同前。

3診：2020年10月14日，訴患兒服藥后癲癇未發作，納可，便調。繼服初診方以鞏固療效。7劑，煎服法同前。隨訪1年，患兒已愈，未見發作。

按語：脾胃者，氣血生化之源，氣機升降之主也。小兒脾常不足，飲食不知自節，則極易耗傷脾胃。脾失健運，水津不布，伏痰內生，蒙蔽清竅則表現為神昏；清陽不升，九竅不利，目不可支，則出現雙目凝視；運化無權，四肢失主，則表現為納差、乏力、大便干。舌紅，苔白滑有齒痕，脈滑，提示病機為“痰阻氣逆，清竅失司”，治宜“順氣豁痰，開竅定癇”，用滌痰湯加減。方中人參、茯苓、甘草仿四君子湯之意而去苦燥之白術，扶正祛痰以治其本，兼顧胃之陰液。陳皮、桔梗、枳殼配伍，辛苦并調，升降相合，使氣行而津液行；桔梗、陳皮為風藥，取其風能勝濕之意，使清陽得升，濁陰自化；以上配伍使上下之氣暢達，五臟陰陽調和，而病邪不生。石菖蒲、膽南星、清半夏豁痰開竅醒神以治其標。諸藥合用，使正虛得補，氣順痰消，神寧癇止。2診時患兒失神發作減少，出現惡心、嘔吐的表現，此時胃失和降為主要病機，故減少升提之藥桔梗、陳皮，配伍厚樸、竹茹和胃降逆。黃芩與半夏相合，清瀉火熱同時，取其辛開苦降、調暢氣機之意。3診時患兒未見癲癇發作，納可，便調。諸癥皆安，繼用首方，標本兼治，重視氣機，以圖長久之功。

5 結語

李新民教授認為兒童癲癇失神發作病因主要責之于“痰”，病位與“肝、脾”兩臟密切相關，“氣機逆亂”則貫穿疾病發作始終。臨床辨治宜重視中西并重，證體合參，詳辨病機，精化失神發作的辨治體系。同時應重視標本兼治，本虛則宜重視調理脾胃，兼顧脾胃升降相宜、納化相合、燥濕相濟的特點；標實則重在調氣，重視脾胃升降、肝膽疏泄、肺之宣降的功能，以求氣順痰消，神寧癇止之功。