中醫(yī)針刺對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者的影響

馬艷華，顧曉丁，孫嘉偉，陸璇蕾，白應(yīng)霞，朱 揚(yáng)*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院針灸科，上海 200011；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院康復(fù)科，上海 200011；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200011）

腦卒中是目前老年人的首要病殘?jiān)颍渲腥毖阅X卒中占所有腦卒中發(fā)病率的70%～80%[1]。缺血性卒中急性期指腦卒中發(fā)病時(shí)間小于2 周，且隨病情嚴(yán)重程度不同，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征惡化，使患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言障礙及認(rèn)知功能損害等，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。相關(guān)調(diào)查[3]顯示，我國(guó)存在生活自理困難的殘疾腦卒中患者占比達(dá)70%～80%，致殘率高與未開(kāi)展有效的急性期康復(fù)治療有關(guān)。多項(xiàng)報(bào)道[4-5]證實(shí)，缺血性卒中發(fā)病后于患者臨床癥狀穩(wěn)定后24 ～72 h 應(yīng)立即開(kāi)始康復(fù)干預(yù)，可較好的預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。但康復(fù)治療方式受患者身體耐受程度、疾病嚴(yán)重程度、依從性等因素影響，導(dǎo)致治療效果有限或不理想。中醫(yī)針灸為近年臨床用于輔助腦卒中患者康復(fù)治療的一種重要手段，其可刺激區(qū)域腦組織血流供應(yīng)改善，讓局部血運(yùn)得到通暢，促進(jìn)血腫吸收，使水腫消失，并縮短神經(jīng)功能恢復(fù)至正常時(shí)間[6]。同時(shí)，較好的疏通經(jīng)絡(luò)，使患者恢復(fù)速度加快，有效改善病情。本研究將探索中西醫(yī)結(jié)合在腦卒中急性康復(fù)期的治療模式，探討中醫(yī)針灸參與到卒中患者急性康復(fù)期恢復(fù)中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月－2022 年3 月在本院進(jìn)行治療的缺血性腦卒中急性期偏癱患者64 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n= 32）和對(duì)照組（n= 32），其中對(duì)照組男97 例，女53 例，年齡50 ～79 歲，平均（68.43±6.01）歲，病程1 ～8 個(gè)月，平均（4.12±1.13）個(gè)月；觀察組男85 例，女45 例，年齡52 ～80 歲，平均（68.79±6.43）歲，病程1 ～7個(gè)月，平均（4.52±1.24）個(gè)月。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義·腦病分冊(cè)》[8]中“中風(fēng)病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主證：半身不遂，口舌歪斜，神識(shí)欠清或昏糊，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，遍身麻木；2）起病方式：急性發(fā)病，大部分于靜態(tài)起病，逐漸進(jìn)展，或存在重復(fù)發(fā)生類(lèi)似癥狀。少部分可起病突然，進(jìn)展快，伴有昏仆或不省人事；3）發(fā)病前誘因：每因情志所傷、飲食不節(jié)、起居無(wú)常等誘發(fā)。常有先兆癥狀，如頭暈、突然頭痛，出現(xiàn)言語(yǔ)構(gòu)音障礙或不能吐詞，視物昏花；4）好發(fā)年齡：多發(fā)于年齡超過(guò)40 歲的人群。同時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為上述相關(guān)癥狀，結(jié)合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有研究對(duì)象均滿足缺血性腦卒中中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡50 ～80 歲；3）癱瘓部位均為初次起病；4）病程范圍12 ～72 h；5）上肢肌力分級(jí)MRC 為2 ～3 級(jí)；6）患者或監(jiān)護(hù)人愿意配合本次研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）由外傷、炎癥、肌營(yíng)養(yǎng)不良等其他因素引發(fā)的癱瘓；2）患有嚴(yán)重的糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝疾病或患有精神分裂癥等嚴(yán)重精神性疾患；3）起病至治療時(shí)間在72 h 以上或存在爭(zhēng)議者；4）患者中途退出本研究或?qū)Ρ狙芯恐委煼绞讲荒褪芏芙^進(jìn)行針刺治療的患者；5）應(yīng)用靜脈溶栓方式于急性梗死期進(jìn)行治療的患者。

1.3 方法

2組患者均行早期、個(gè)體化神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療，調(diào)控患者機(jī)體血壓、血糖及血脂在恰當(dāng)范圍，給予呼吸支持，并給予患者營(yíng)養(yǎng)修復(fù)腦神經(jīng)的藥物行治療。禁止應(yīng)用巴氯芬等抑制肌肉能力的藥物。

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)治療，為期2 周：于生命體征穩(wěn)定，且疾病在48 h 內(nèi)無(wú)加重時(shí)進(jìn)行。1）進(jìn)行康復(fù)宣教，緩解患者及家屬悲觀、壓抑心理；2）注意患者體位擺放；3）針對(duì)患者病情確定針對(duì)性診療方案，分步驟進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、早期坐位訓(xùn)練、動(dòng)作轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、適度主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行中醫(yī)針刺治療，為期2周：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師利用院內(nèi)請(qǐng)會(huì)診制度，聯(lián)合針灸科醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)針刺治療。患者取仰臥位，標(biāo)記其頭面部的經(jīng)外奇穴（四神聰）、人中和督脈上腧穴（百會(huì)）等穴位，上肢穴位中肩井、八邪、合谷、大禁、手三里、外關(guān)及陽(yáng)澤；下肢穴位陰獨(dú)八穴、外丘、絕骨、丘墟、陰鼎、陽(yáng)陵泉、三陰交、足三里、昆侖及豐隆，選取長(zhǎng)40 mm、直徑 0.25 mm 的毫針于以上選定穴位行快速針刺、捻動(dòng)，捻動(dòng)時(shí)注意手速需緩和輕柔，并在得氣后留針30 min，每天行針1 次。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 治療前后肢體功能恢復(fù)情況評(píng)估比較 1）Barthel 指數(shù)[9]：評(píng)估時(shí)間包括治療前、治療1 周與2 周，對(duì)患者飲食、修飾、穿衣、如廁、控制排便情況、床椅轉(zhuǎn)移及行走與上下樓梯等進(jìn)行自理能力評(píng)價(jià)，總評(píng)分100 分，功能障礙程度分為輕、中、重及完全殘疾， 評(píng)分范圍分別為＞60 分、 40 ～60分、20 ～39 分、＜20 分。2）基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)評(píng)估（basic activities of daily living， BADL）[10]：評(píng)估時(shí)間包括治療前、治療1 周與2 周，量表包括自理活動(dòng)和功能性移動(dòng)兩類(lèi)，自理活動(dòng)包括洗澡、修飾（需他人幫助= 0 分，自主完成= 5 分），進(jìn)食、穿衣（需他人大幫助= 0 分，需部分幫助= 5 分，自主完成= 10 分）；功能性移動(dòng)包括控制排便情況、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)情況（需他人大幫助= 0 分，需部分幫助= 5 分，自主完成= 10 分）。總評(píng)分0 ～20分者，生活完全需要幫助；20 ～40 分者，需要很大幫助；40 ～60 分者，需部分幫助；60 ～100 分者，生活可基本自理。3）神經(jīng)功能評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[11]分別評(píng)估患者治療前、治療 1 周、2 周后的神經(jīng)缺損情況，總評(píng)分在0 ～42 分，分值與患者神經(jīng)功能受損情況呈正相關(guān)。4）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：參照 Fugl-Meyer 評(píng)測(cè)法（FMA）[12]于治療前、治療 1 周、2 周后評(píng)價(jià)肢體功能，總分為226 分，上、下肢分別66 分、34 分，平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛等分別14 分、24 分、44 分、44 分，積分結(jié)果與肢體功能狀態(tài)呈正相關(guān)。5）肌張力評(píng)估：采用改良ashworth 痙攣評(píng)定量表（modified ashworth spasticity scale，MAS）[13]評(píng)估治療前、治療 1 周后和治療 2 周后肌張力，量表分0 級(jí)、1 級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)6 個(gè)等級(jí)，肌張力與評(píng)級(jí)呈正相關(guān)。

1.4.2 2組治療前后外周血補(bǔ)體C3、C4 水平比較 分別于治療前、治療1 周、2 周后采集2組病人外周靜脈血2 mL，于25 ℃條件下靜置10 min，之后以半徑8 cm，轉(zhuǎn)速12 000 r·min-1行離心10 min，分離血清并置于-20 ℃環(huán)境封存，以便檢測(cè)。以透射比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4水平，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：四川省邁克科技有限責(zé)任公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，展開(kāi)對(duì)方差齊的樣本均數(shù)相較，對(duì)于不符合正態(tài)分布及方差齊的數(shù)據(jù)資料完成檢驗(yàn)，將P＜0.05 作為顯著性界限資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析滿足正態(tài)分布計(jì)量資料，用例（%）表示并采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，以P＜0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肢體功能恢復(fù)情況評(píng)估比較

見(jiàn)表1。

表1 治療前后肢體功能恢復(fù)情況評(píng)估比較（±s ，n= 32）

表1 治療前后肢體功能恢復(fù)情況評(píng)估比較（±s ，n= 32）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 Barthel 指數(shù)/分 BADL 評(píng)分/分 NIHSS 評(píng)分/分 MAS 分級(jí)/級(jí)觀察組治療前 32.57±1.22 24.88±5.23 10.88±2.43 3.02±0.83治療1 周 43.32±1.27#△ 45.77±5.42#△ 7.52±2.38#△ 1.70±0.20#△治療2 周 49.72±2.36#△ 68.85±5.36#△ 5.20±1.31#△ 1.37±0.32#△對(duì)照組治療前 32.42±1.28 24.19±5.34 10.93±2.50 2.96±0.85治療1 周 39.65±1.49# 39.58±5.72# 8.90±2.43# 2.05±0.28#治療2 周 46.18±2.39# 60.96±5.48# 6.78±1.28# 1.75±0.34#

2.2 2組治療前后外周血補(bǔ)體C3、C4 水平比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后外周血補(bǔ)體C3、C4 水平比較（±s ，n = 32） mg·L-1

表2 2組治療前后外周血補(bǔ)體C3、C4 水平比較（±s ，n = 32） mg·L-1

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 補(bǔ)體C3 補(bǔ)體C4觀察組治療前 0.92±0.30 0.72±0.15治療1 周 1.70±0.48#△ 1.55±0.19#△治療2 周 2.14±0.42#△ 1.82±0.21#△對(duì)照組治療前 0.98±0.32 0.73±0.28治療1 周 1.32±0.39# 1.27±0.20#治療2 周 1.79±0.40# 1.59±0.23#

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病快、病情重。中風(fēng)后，患者會(huì)表現(xiàn)出肢體偏癱，主要與飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，情志失調(diào)，以及老年正氣虧虛有關(guān)[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該疾患主要涉及心、肝、腎三臟，多種原因引發(fā)機(jī)體陰陽(yáng)調(diào)控紊亂，抑制了機(jī)體氣血運(yùn)行，致肌肉、經(jīng)脈缺乏儒養(yǎng)，或由于陽(yáng)亢陰虧，流于上下，陽(yáng)氣化風(fēng)而動(dòng)，血隨氣逆，橫竄筋脈，蒙蔽清竅，而出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈，舌強(qiáng)言蹇，身麻的癥狀[15]。有研究[16]表明，缺血性腦卒中患者盡早開(kāi)展急性期主動(dòng)性的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于身體功能恢復(fù)具有重要意義。大量研究[17-18]表明，針刺應(yīng)用于腦梗死急性期的康復(fù)治療在加快神經(jīng)功能康復(fù)方面有較好的療效，通過(guò)改善患者認(rèn)知、肌張力等，提高其康復(fù)治療耐受度與依從性，進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后1 周、2 周后，觀察組Barthel 指數(shù)、BADL 評(píng)分、FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分、MAS 分級(jí)低于對(duì)照組，表明在康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)針刺治療可有效加快患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)可緩解神經(jīng)損傷，改善肌張力，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。分析其原因，本研究依據(jù)中風(fēng)偏癱經(jīng)絡(luò)不通暢、氣血瘀滯致功能障礙，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血失調(diào)致肌肉萎縮，肌肉正常功能受損的病因，對(duì)患者上肢、下肢相關(guān)穴位行針刺可調(diào)暢氣血、平肝潛陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀活血，進(jìn)而促進(jìn)偏癱肢體功能恢復(fù)[19]。同時(shí)針刺頭面部穴位四神聰、水溝和百會(huì)，可增加軟腦膜微循環(huán)的血流量，改善腦微循環(huán)，從而改善缺血性腦組織的細(xì)胞代謝以及功能的作用，同時(shí)可以調(diào)控能量代謝，下調(diào)興奮性氨基酸生成量，減少其毒副作用對(duì)腦細(xì)胞損害[20]。還可減少腦部自由基的產(chǎn)生，促使神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，起到神經(jīng)保護(hù)作用。此外，Liu W 等[20]研究顯示，于疾病未發(fā)生進(jìn)展期急性期的腦梗死患者在行針灸治療后，肢體運(yùn)動(dòng)改善情況、MBI 及神經(jīng)功能恢復(fù)方面與未行針灸治療的患者相比療效更佳。又Wang J 等[21]研究表明，針灸治療應(yīng)用于缺血性中風(fēng)急性期早期治療，其肢體功能的恢復(fù)愈好，恢復(fù)程度更佳。以上研究均證實(shí)，中醫(yī)針刺輔助康復(fù)療法在急性缺血性腦卒中偏癱患者治療中具較高應(yīng)用效能。

本研究結(jié)果顯示，治療后1 周與治療后2 周觀察組外周血補(bǔ)體C3、C4 水平均高于對(duì)照組，這與周夷霞等[22]的研究結(jié)果相似。既往研究報(bào)道，外周血補(bǔ)體C3、C4 一般與腦卒中患者腦損傷發(fā)展具相關(guān)性，腦損傷或神經(jīng)功能損傷后，補(bǔ)體C3、C4 相關(guān)成分受到影響，影響繼發(fā)性病理過(guò)程，使病情加重。彭亞婷等[23]研究表明，血清補(bǔ)體系統(tǒng)激活在腦梗死患者早期病情進(jìn)展的重要機(jī)制，在未合并感染情況下，中風(fēng)患者機(jī)體會(huì)發(fā)生非感染性炎癥反應(yīng)，通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)刺激細(xì)胞合成大量毒性成分，下調(diào)機(jī)體免疫力，進(jìn)而導(dǎo)致補(bǔ)體合成減少，同時(shí)降低中心粒細(xì)胞趨化作用，弱化白細(xì)胞黏附、浸潤(rùn)等，加重病情。又臧金鵬等[24]研究顯示，電針治療后，急性腦梗死患者血清中補(bǔ)體 C3 含量明顯增加，表明針灸可有效促進(jìn)外周血補(bǔ)體水平恢復(fù)。分析其原因，腦卒中偏癱患者發(fā)病早期行針刺可一定程度保護(hù)瀕死的腦細(xì)胞，加快其代謝，改善機(jī)體免疫，提高神經(jīng)興奮度，使肌功能得到有效改善，促進(jìn)恢復(fù)。以上均說(shuō)明中醫(yī)針刺輔助康復(fù)治療的方法有利于改善急性缺血性腦卒中偏癱患者機(jī)體免疫力，改善外周血補(bǔ)體C3、C4 水平，加快腦損傷恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于急性缺血性腦卒中患者而言，開(kāi)展針刺融入早期康復(fù)的床旁治療，能夠通過(guò)施加被動(dòng)的刺激和治療，改善患者早期腦供血情況、促進(jìn)吞腦功能早期康復(fù)，對(duì)加快患者肢體功能恢復(fù)具重要意義，本研究神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科與中醫(yī)針灸科的多學(xué)科綜合診治模式，為臨床提供了新的治療思路及方案。