經內鏡皮圈套扎治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的應用價值

陳禮娟，林浩，姜平，楊紅靜

黔東南苗族侗族自治州人民醫院，貴州黔東南苗族侗族自治州 556000

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute non varicose upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB）起病急驟，如果診斷失誤或治療不及時，則會影響患者生命安全及預后，因此早診斷、早止血尤為關鍵。內鏡下止血應為Forrest分級Ⅰa～Ⅱb出血病變的ANVUGIB的治療首選[1]。臨床上常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種，而隨著內鏡技術及配套附件的發展，如何針對不同的病變、病程選擇合適的內鏡下止血方法，達到有效控制出血情況及降低再次出血的概率，仍是需要關注的重點[2]。經內鏡皮圈套扎（endoscopic band ligation, EBL）在治療食管靜脈曲張出血的治療中的安全有效得到了肯定[3]。目前EBL的應用范圍在不斷擴大，現已成為內鏡治療ANVUGIB的一種有效方法。但經內鏡皮圈套扎治療對于病變的范圍及病變周圍組織情況均有較高的要求，本研究選取2018年1月—2022年12月黔東南苗族侗族自治州人民醫院收治的94例微小病變致ANVUGIB患者采用EBL治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院確診的微小病變致急性非靜脈曲張上消化道出血患者179例為研究對象，依據經內鏡止血方法分為皮圈套扎治療組（94例）、金屬夾止血組兩組（85例）。皮圈套扎治療組年齡17～80歲，平均（56.80±9.14）歲；男72例，女22例；病因：胃潰瘍38例，十二指腸潰瘍36例，Dieulafoy 8例，賁門撕裂綜合征8例，術后潰瘍出血4例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級40例，Ⅱa～Ⅱb級54例。金屬夾止血組年齡18～81歲，平均（57.12±9.35）歲；女65例，男20例；病因：胃潰瘍31例，十二指腸潰瘍30例，Dieulafoy 10例，賁門撕裂綜合征10例，術后潰瘍出血4例；Forrest分級：Ⅰa～Ⅰb級35例，Ⅱa～Ⅱb級50例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合國際上非靜脈曲張上消化道出血診斷標準[4]；②術前行內鏡檢查見出血處病變直徑≤10 mm；③病變周邊組織柔軟無明顯纖維化。

排除標準：①有凝血功能障礙者；②消化道惡性腫瘤出血者；③肝硬化靜脈曲張性消化道出血者。

1.3 方法

1.3.1 金屬夾止血組 對患者進行常規內鏡檢查，尋找血病灶出來，用20～50 mL 1∶10 000腎上腺素鹽水對局部進行沖洗，多次沖洗，充分暴露，使病灶具有清晰的視野。經內鏡鉗道將推送器向內鏡前端送達，張開金屬夾，與病灶對準并以輕柔的動作按壓后收緊，之后斷離金屬夾，使金屬夾緊箍病灶及其周圍組織，依據病灶大小置入1～4枚鈦夾，最后將生理鹽水噴灑其上，確認金屬鈦夾具有適宜的位置后將內鏡退出。

1.3.2 皮圈套扎治療組 采用潘泰克斯i7000胃鏡系統，套扎器規格：COOK MBL-6-F、空氣驅動式套扎器。常規內鏡檢查明確出血部位及性質，判斷是否適合進行EBL治療。消化道大出血患者積極予抗休克治療，盡早行緊急內鏡皮圈套扎治療。常規檢查時，退出內鏡后安裝好套扎器，奧布卡因凝膠潤滑內鏡，對準病灶和出血血管，吸引病變部位和周圍組織進入透明帽內，當紅色充滿視野后，將皮圈彈出并套扎在病變處，送氣并緩慢旋鏡，使被套扎的組織脫出，觀察套扎后出血病灶的套扎情況及有無活動性出血，若病變較大或套扎時未能一次性套扎出血血管，一次性套扎未能明確止血，可重復操作，套扎病變周圍組織，利用多個套扎球擠壓止血，觀察5 min未見出血后退鏡完成手術。

1.4 觀察指標

隨訪1個月后，觀察兩組患者的止血效果、癥狀消失時間、血液指標、并發癥發生情況。①止血效果。有效止血：內鏡下出血停止，視野清晰，套扎處無活動性出血，退出內鏡后觀察患者具有較輕的癥狀、穩定的心率及血壓、充足的尿量[＞0.5 mL/（kg·h）]，提示出血停止；無效止血：治療后仍未止血，或止血后具有較多的嘔血、黑便癥狀，血紅蛋白下降20 g/L以上，內鏡復查有活動性出血征象，待進一步內鏡下治療，必要時轉介入或外科手術治療[5]。②癥狀消失時間。③血液指標。包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白介素-6（interleukin-6, IL-6）、C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）。④并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血效果比較

皮圈套扎治療組患者的有效止血率97.87%（92/94）高于金屬夾止血組83.53%（71/85），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者止血效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者癥狀消失時間比較

皮圈套扎治療組患者的引流變清、嘔血消失、潛血轉陰時間、住院時間均短于金屬夾止血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者癥狀消失時間比較()

表2 兩組患者癥狀消失時間比較()

組別皮圈套扎治療組（n=94）金屬夾止血組（n=85）t值P值引流變清（h）24.17±4.18 28.80±4.88 6.835＜0.001嘔血消失（d）2.55±0.42 4.17±0.75 18.048＜0.001潛血轉陰（d）4.10±0.77 6.51±0.95 18.720＜0.001住院（d）8.26±1.42 11.56±1.75 13.908＜0.001

2.3 兩組患者血液指標比較

皮圈套扎治療組患者治療后的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于金屬夾止血組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液指標比較()

表3 兩組患者血液指標比較()

時間治療前治療后組別皮圈套扎治療組（n=94）金屬夾止血組（n=85）t值P值皮圈套扎治療組（n=94）金屬夾止血組（n=85）t值P值TNF-α（ng/L）11.74±1.15 11.58±1.21 0.907 0.366 5.33±1.44 8.12±1.61 12.239＜0.001 IL-6（ng/L）86.36±17.62 85.91±16.78 0.175 0.862 7.56±1.94 15.64±2.55 23.990＜0.001 CRP（mg/L）18.45±3.36 18.94±3.71 0.927 0.355 7.87±1.85 12.53±2.94 12.817＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

皮圈套扎治療組患者的并發癥發生率1.06%（1/94）低于金屬夾止血組9.41%（8/85），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

在臨床上很多患者會患有急性非靜脈曲張性上消化道出血，主要是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血，該疾病每年的發生率很高，且病死率為6%～10%。患者主要是表現為黑便癥狀以及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象。如果患者出現以上這些癥狀，那么基本可以斷定患者患有急性非靜脈曲張性上消化道出血，然后再進行一些例行檢查。無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶，即可確診。治療首先應該立即建立快速靜脈通道，雖然左腳粗的靜脈可以輸血，但最好能夠留置導管。根據患者失血的多少在短時間內輸入足量的液體，還需要通過藥物來進行治療，并且采取一定的止血措施。該病屬于一種急性的疾病，及時開展治療是非常關鍵的。

上消化道出血治療中，早期內鏡下止血是治療的關鍵，可有效減少再出血率、急診外科手術率、輸血需求、病死率及住院時間[6-7]。內鏡止血治療方法成為治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的首選方法[8-9]。內鏡及其輔助設施技術在消化道出血的治療中發揮了重要作用，具有起效迅速、療效確切的特點。2019年版非靜脈曲張性上消化道出血治療國際共識對高危患者（活動性出血或潰瘍基底血管裸露）建議行內鏡止血治療[10-11]。藥物注射單獨治療療效欠佳，應與其他方法聯合使用[12-14]。但隨著內鏡技術和器械的應用，在臨床實踐中發展出了比較便捷好用的內鏡下止血技術。

目前內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種，各種方法均存在優缺點，但對于有血管破裂導致活動性出血的病變而言，經內鏡皮圈套扎術是有效的治療方法，不僅止血速度快，而且操作安全簡便，不良反應少[15-16]。EBL是20世紀80年代中期發展起來的一種治療食管靜脈曲張破裂出血的安全有效措施。隨著內鏡技術的發展，其應用范圍已擴大到消化內鏡治療的其他領域，內鏡皮圈套扎技術臨床上主要應用于胃食管靜脈曲張及內痔的治療，對于非靜脈曲張消化道出血（或預防）的止血機制是套扎圈內引起機械性閉塞，具有較高的止血效果，已成為內鏡治療消化道非靜脈曲張性出血的一種方法[17]。

有學者在急性非靜脈曲張上消化道出血的治療中，運用套扎技術進行止血，治療＜10 mm的出血病變，術后加強PPI制劑的應用，可促進潰瘍的愈合，無明顯嚴重的不良反應及并發癥，發生率僅為3.33%，有較高的安全性[18]。本研究結果表明，皮圈套扎治療組患者的有效止血率97.87%高于金屬夾止血組83.53%（P＜0.05）。皮圈套扎治療組患者的引流變清、嘔血消失、潛血轉陰時間、住院時間均短于金屬夾止血組（P＜0.05）。皮圈套扎治療組患者的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于金屬夾止血組（P＜0.05）。皮圈套扎治療組患者的并發癥發生率1.06%低于金屬夾止血組9.41%（P＜0.05），證實內鏡皮圈套扎治療效果較好。

綜上所述，內鏡皮圈套扎治療上消化道出血取得了較好的療效，可有效提高止血成功率，解決多種引起急性非靜脈曲張消化道出血的病因，促進患者恢復，具有較高臨床價值。