腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石患者療效及并發(fā)癥的影響

楊珂，王贛，余曦

麻城市人民醫(yī)院肝膽外科，湖北麻城 438300

肝膽管結(jié)石的發(fā)生與膽道感染、環(huán)境、飲食等因素引起的膽紅素鈣代謝紊亂有關(guān)，發(fā)作后可引起腹痛、高熱等多種癥狀，且持續(xù)性的疼痛還會(huì)嚴(yán)重影響患者睡眠，損害其身體健康[1]。臨床治療該疾病主要通過外科手術(shù)清除結(jié)石，解除梗阻，開腹手術(shù)為常用術(shù)式。雖然開腹手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的療效明確，但其缺點(diǎn)也很明顯，即手術(shù)創(chuàng)傷較大，后期傷口愈合較慢，且容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)一步延長患者恢復(fù)時(shí)間[2]。對(duì)此近年來臨床開始逐漸采用微創(chuàng)手術(shù)替代常規(guī)開腹手術(shù)，其中腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)（laparoscopic choledocholitlaotomy T-tube drainage, LCHTD）是此類微創(chuàng)手術(shù)的典型代表。LCHTD造口小，術(shù)中可利用腹腔鏡等器械對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位，且結(jié)石的數(shù)量、大小均不會(huì)影響取石操作，具有良好的適應(yīng)性，而取石后繼續(xù)進(jìn)行T管引流能夠更加徹底地清除結(jié)石，最大程度地減少結(jié)石殘留，并且還能夠進(jìn)一步減輕患者術(shù)后傷口疼痛程度[3]。基于此，為進(jìn)一步驗(yàn)證LCHTD的療效。本文2021年1月—2022年12月以麻城市人民醫(yī)院收治的90例肝膽管結(jié)石患者為例進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)數(shù)表法將90例肝膽管結(jié)石患者分為兩組，各45例。研究組男25例，女20例；年齡36～72歲，平均（54.86±7.91）歲；生活環(huán)境：農(nóng)村29例，城鎮(zhèn)16例；結(jié)石位置：左肝4例，右肝3例，雙肝38例；體質(zhì)指數(shù)：19～28 kg/m2，平均（24.06±1.25）kg/m2。對(duì)照組男27例，女18例；年齡38～73歲，平均（56.02±8.10）歲；生活環(huán)境：農(nóng)村26例，城鎮(zhèn)19例；結(jié)石位置：左肝6例，右肝4例，雙肝35例；體質(zhì)指數(shù)：20～28 kg/m2，平均（24.20±1.10）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)多種影像學(xué)檢查診斷為肝膽管結(jié)石；②無手術(shù)禁忌證；③已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝膽疾病者；②凝血功能異常者；③不能配合治療者；④主要臟器功能不全者。

1.3 方法

對(duì)照組行開腹手術(shù)治療：取合適體位行全身麻醉后，在右側(cè)肋下作一切口，對(duì)腹腔情況進(jìn)行充分探查，之后將膽囊游離切除，使腹腔黏連解除，完成后對(duì)膽總管進(jìn)行分離處理；取電刀切開膽總管，將膽道鏡置入膽總管通過網(wǎng)籃取出結(jié)石，完成后縫合切口。

研究組行LCHTD治療：取合適體位行全身麻醉后，以四孔法建立氣腹，置入腹腔鏡全面探查腹腔情況，將膽囊進(jìn)行游離處理后切除，并對(duì)腹腔黏連進(jìn)行分離處理，使膽總管充分暴露。清除膽總管內(nèi)膽汁后將其切開，取膽道鏡置入膽總管內(nèi)進(jìn)行充分探查，結(jié)石用網(wǎng)籃清理干凈后對(duì)膽道進(jìn)行二次探查，避免殘留結(jié)石。取直徑適當(dāng)?shù)腡管置入膽總管內(nèi)，之后間斷縫合膽總管并注水，若未出現(xiàn)膽漏等不良現(xiàn)象，則引出T管，將各孔關(guān)閉。術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行膽管造影檢查，如果未發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石以及其他并發(fā)癥、不良事件，則拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄患者術(shù)后排氣、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及住院時(shí)間。②生化指標(biāo)：以結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin, CB）、非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin, UCB）及總膽紅素（total bilirubin,TBIL）作為檢測指標(biāo)，均使用美國貝克曼（日本IDS代工）流水線檢驗(yàn)儀器測定。③并發(fā)癥情況：觀察統(tǒng)計(jì)切口感染、結(jié)石殘留、膽瘺及膽管狹窄等發(fā)生例數(shù)。④健康狀況：使用中文版簡明健康調(diào)查量表（36-Items Short Form Health Survey, SF-36）評(píng)估，健康水平與各維度得分（均為100分）正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后排氣、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值排氣時(shí)間（h）19.02±2.58 26.47±3.11 12.368＜0.001胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（d）1.75±0.36 2.63±0.52 9.334＜0.001住院時(shí)間（d）10.23±1.12 11.49±1.45 4.613＜0.001

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較

術(shù)后研究組CB、UCB、TBIL水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較[(),μmol/L]

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較[(),μmol/L]

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值CB UCB TBIL術(shù)前27.53±3.21 26.78±3.54 1.053 0.295術(shù)后4.91±0.95 6.42±1.27 6.387＜0.001術(shù)前54.02±4.14 52.97±4.50 1.152 0.252術(shù)后15.87±2.26 18.11±2.65 4.314＜0.001術(shù)前118.12±15.53 116.75±17.12 0.398 0.692術(shù)后28.64±3.31 34.28±4.42 6.852＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較

研究組SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較[(),分]

表4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較[(),分]

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值生理功能術(shù)前68.56±4.96 67.03±5.21 1.427 0.157術(shù)后85.23±4.26 82.34±4.92 2.979 0.004生理職能術(shù)前65.30±4.83 65.85±4.99 0.531 0.597術(shù)后82.08±4.56 79.19±5.03 2.855 0.005術(shù)后81.89±5.19 78.96±5.70 2.550 0.013精神健康術(shù)前66.86±4.93 68.14±5.27 1.190 0.237術(shù)后83.77±4.50 80.96±5.18 2.747 0.007生命活力術(shù)前67.24±4.04 66.93±4.20 0.357 0.722

續(xù)表4

表4 兩組患者健康狀況評(píng)分比較[(),分]

組別研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值軀體疼痛干預(yù)前66.10±4.13 64.95±4.48 1.266 0.209干預(yù)后82.91±4.58 80.03±4.05 3.160 0.002社會(huì)功能干預(yù)前67.57±4.35 68.04±4.56 0.500 0.618干預(yù)后86.70±5.14 83.98±5.76 2.364 0.020情感職能干預(yù)前69.07±5.07 67.90±5.40 1.060 0.292干預(yù)后84.12±5.36 81.46±5.84 2.251 0.027總體健康干預(yù)前66.80±5.45 68.12±5.93 1.099 0.275干預(yù)后83.24±5.22 80.50±5.79 2.358 0.021

3 討論

肝膽管結(jié)石形成后隨著病情的發(fā)展會(huì)堵塞膽道引發(fā)一系列臨床癥狀，且由于病變部位特殊，因此一般采用外科手術(shù)進(jìn)行治療。臨床上常用的開腹手術(shù)一般在肋下作15 cm左右的切口，術(shù)后愈合緩慢且并發(fā)癥較多[4]。而LCHTD所作操作孔直徑僅1 cm左右，術(shù)后愈合較快，且術(shù)中可利用腹腔鏡對(duì)病變部位進(jìn)行清晰觀察，同時(shí)術(shù)后配合T管引流能夠更加徹底地清除結(jié)石，可有效避免結(jié)石復(fù)發(fā)，加快患者身體恢復(fù)[5]。

本研究中研究組術(shù)后排氣、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及住院時(shí)間較對(duì)照組均更短（P＜0.05），提示采用LCHTD治療對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有更為明顯的促進(jìn)作用。分析原因主要是，LCHTD切口小，術(shù)中及術(shù)后可減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，胃腸功能受到的影響相對(duì)較小；同時(shí)，術(shù)中可對(duì)結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)定位，便于取石操作的實(shí)施，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕創(chuàng)傷，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也具有一定的促進(jìn)作用[6-7]。肝膽結(jié)石會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素水平異常升高，臨床上通過檢測該物質(zhì)水平能夠了解患者膽道梗阻情況。本研究中，術(shù)后研究組CB、UCB、TBIL水平較對(duì)照組均更低（P＜0.05），提示采用LCHTD能夠更好地清除結(jié)石，解除膽道梗阻。分析原因主要是，與開腹手術(shù)相比腹腔鏡聯(lián)合T管引流能夠進(jìn)一步提高結(jié)石清除率，避免膽紅素鈣在體內(nèi)大量積累，從而降低膽紅素水平[8-9]。

并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是臨床評(píng)估手術(shù)療效與安全性的重要指標(biāo)。從本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率來看，研究組、對(duì)照組分別為6.67%、22.22%，研究組明顯更低（P＜0.05），提示LCHTD治療不易引起并發(fā)癥。查育鋒等[10]的研究顯示LCHTD治療肝膽管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，而開腹手術(shù)為21.67%，LCHTD治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相符合。分析原因主要是，膽總管內(nèi)的結(jié)石經(jīng)手術(shù)清除后再次通過膽道鏡探查清理并配合T管引流，能夠有效清除細(xì)小結(jié)石；通過間斷縫合、注水試驗(yàn)?zāi)軌蛴行ьA(yù)防膽瘺；手術(shù)切口小，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而有效規(guī)避感染[11-12]。SF-36量表能夠較為全面地反映患者健康狀況，該量表最初由美國醫(yī)學(xué)局研究組研發(fā)之后在臨床應(yīng)用中取得了較好的效果，該量表傳入我國后在原版基礎(chǔ)上發(fā)展出了簡化后的中文版，近年來的臨床實(shí)踐與相關(guān)研究顯示中文版SF-36量表能夠有效反映患者身心狀態(tài)、社會(huì)功能等多個(gè)方面的健康狀況，該量表的評(píng)分結(jié)果可為下一階段的臨床治療及患者預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)[13-14]。從本研究術(shù)后兩組SF-36評(píng)分來看，研究組明顯更高（P＜0.05），提示采用LCHTD治療對(duì)患者健康狀況的改善作用更為明顯，分析原因可能與LCHTD治療后患者身體恢復(fù)較快且并發(fā)癥較少等原因有關(guān)[15-16]。

綜上所述，LCHTD治療能夠有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)其健康狀況具有明顯改善作用。