腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術對肝膽管結石患者療效及并發癥的影響

楊珂，王贛，余曦

麻城市人民醫院肝膽外科，湖北麻城 438300

肝膽管結石的發生與膽道感染、環境、飲食等因素引起的膽紅素鈣代謝紊亂有關，發作后可引起腹痛、高熱等多種癥狀，且持續性的疼痛還會嚴重影響患者睡眠，損害其身體健康[1]。臨床治療該疾病主要通過外科手術清除結石，解除梗阻，開腹手術為常用術式。雖然開腹手術治療肝膽管結石的療效明確，但其缺點也很明顯，即手術創傷較大，后期傷口愈合較慢，且容易出現相關并發癥進一步延長患者恢復時間[2]。對此近年來臨床開始逐漸采用微創手術替代常規開腹手術，其中腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術（laparoscopic choledocholitlaotomy T-tube drainage, LCHTD）是此類微創手術的典型代表。LCHTD造口小，術中可利用腹腔鏡等器械對病灶進行精準定位，且結石的數量、大小均不會影響取石操作，具有良好的適應性，而取石后繼續進行T管引流能夠更加徹底地清除結石，最大程度地減少結石殘留，并且還能夠進一步減輕患者術后傷口疼痛程度[3]。基于此，為進一步驗證LCHTD的療效。本文2021年1月—2022年12月以麻城市人民醫院收治的90例肝膽管結石患者為例進行研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機數表法將90例肝膽管結石患者分為兩組，各45例。研究組男25例，女20例；年齡36～72歲，平均（54.86±7.91）歲；生活環境：農村29例，城鎮16例；結石位置：左肝4例，右肝3例，雙肝38例；體質指數：19～28 kg/m2，平均（24.06±1.25）kg/m2。對照組男27例，女18例；年齡38～73歲，平均（56.02±8.10）歲；生活環境：農村26例，城鎮19例；結石位置：左肝6例，右肝4例，雙肝35例；體質指數：20～28 kg/m2，平均（24.20±1.10）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前經多種影像學檢查診斷為肝膽管結石；②無手術禁忌證；③已簽署知情同意書。排除標準：①合并其他肝膽疾病者；②凝血功能異常者；③不能配合治療者；④主要臟器功能不全者。

1.3 方法

對照組行開腹手術治療：取合適體位行全身麻醉后，在右側肋下作一切口，對腹腔情況進行充分探查，之后將膽囊游離切除，使腹腔黏連解除，完成后對膽總管進行分離處理；取電刀切開膽總管，將膽道鏡置入膽總管通過網籃取出結石，完成后縫合切口。

研究組行LCHTD治療：取合適體位行全身麻醉后，以四孔法建立氣腹，置入腹腔鏡全面探查腹腔情況，將膽囊進行游離處理后切除，并對腹腔黏連進行分離處理，使膽總管充分暴露。清除膽總管內膽汁后將其切開，取膽道鏡置入膽總管內進行充分探查，結石用網籃清理干凈后對膽道進行二次探查，避免殘留結石。取直徑適當的T管置入膽總管內，之后間斷縫合膽總管并注水，若未出現膽漏等不良現象，則引出T管，將各孔關閉。術后2周對患者進行膽管造影檢查，如果未發現有殘留結石以及其他并發癥、不良事件，則拔除T管。

1.4 觀察指標

①術后恢復情況：觀察記錄患者術后排氣、胃腸蠕動恢復及住院時間。②生化指標：以結合膽紅素（conjugated bilirubin, CB）、非結合膽紅素（unconjugated bilirubin, UCB）及總膽紅素（total bilirubin,TBIL）作為檢測指標，均使用美國貝克曼（日本IDS代工）流水線檢驗儀器測定。③并發癥情況：觀察統計切口感染、結石殘留、膽瘺及膽管狹窄等發生例數。④健康狀況：使用中文版簡明健康調查量表（36-Items Short Form Health Survey, SF-36）評估，健康水平與各維度得分（均為100分）正相關。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

研究組術后排氣、胃腸蠕動恢復及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較()

表1 兩組患者術后恢復情況比較()

組別研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值排氣時間（h）19.02±2.58 26.47±3.11 12.368＜0.001胃腸蠕動恢復時間（d）1.75±0.36 2.63±0.52 9.334＜0.001住院時間（d）10.23±1.12 11.49±1.45 4.613＜0.001

2.2 兩組患者生化指標比較

術后研究組CB、UCB、TBIL水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標比較[(),μmol/L]

表2 兩組患者生化指標比較[(),μmol/L]

組別研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值CB UCB TBIL術前27.53±3.21 26.78±3.54 1.053 0.295術后4.91±0.95 6.42±1.27 6.387＜0.001術前54.02±4.14 52.97±4.50 1.152 0.252術后15.87±2.26 18.11±2.65 4.314＜0.001術前118.12±15.53 116.75±17.12 0.398 0.692術后28.64±3.31 34.28±4.42 6.852＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者健康狀況評分比較

研究組SF-36評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者健康狀況評分比較[(),分]

表4 兩組患者健康狀況評分比較[(),分]

組別研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值生理功能術前68.56±4.96 67.03±5.21 1.427 0.157術后85.23±4.26 82.34±4.92 2.979 0.004生理職能術前65.30±4.83 65.85±4.99 0.531 0.597術后82.08±4.56 79.19±5.03 2.855 0.005術后81.89±5.19 78.96±5.70 2.550 0.013精神健康術前66.86±4.93 68.14±5.27 1.190 0.237術后83.77±4.50 80.96±5.18 2.747 0.007生命活力術前67.24±4.04 66.93±4.20 0.357 0.722

續表4

表4 兩組患者健康狀況評分比較[(),分]

組別研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值軀體疼痛干預前66.10±4.13 64.95±4.48 1.266 0.209干預后82.91±4.58 80.03±4.05 3.160 0.002社會功能干預前67.57±4.35 68.04±4.56 0.500 0.618干預后86.70±5.14 83.98±5.76 2.364 0.020情感職能干預前69.07±5.07 67.90±5.40 1.060 0.292干預后84.12±5.36 81.46±5.84 2.251 0.027總體健康干預前66.80±5.45 68.12±5.93 1.099 0.275干預后83.24±5.22 80.50±5.79 2.358 0.021

3 討論

肝膽管結石形成后隨著病情的發展會堵塞膽道引發一系列臨床癥狀，且由于病變部位特殊，因此一般采用外科手術進行治療。臨床上常用的開腹手術一般在肋下作15 cm左右的切口，術后愈合緩慢且并發癥較多[4]。而LCHTD所作操作孔直徑僅1 cm左右，術后愈合較快，且術中可利用腹腔鏡對病變部位進行清晰觀察，同時術后配合T管引流能夠更加徹底地清除結石，可有效避免結石復發，加快患者身體恢復[5]。

本研究中研究組術后排氣、胃腸蠕動恢復及住院時間較對照組均更短（P＜0.05），提示采用LCHTD治療對患者術后恢復具有更為明顯的促進作用。分析原因主要是，LCHTD切口小，術中及術后可減少麻醉鎮痛藥物用量，胃腸功能受到的影響相對較小；同時，術中可對結石進行精準定位，便于取石操作的實施，能夠縮短手術時間，減輕創傷，對患者術后恢復也具有一定的促進作用[6-7]。肝膽結石會導致體內膽紅素水平異常升高，臨床上通過檢測該物質水平能夠了解患者膽道梗阻情況。本研究中，術后研究組CB、UCB、TBIL水平較對照組均更低（P＜0.05），提示采用LCHTD能夠更好地清除結石，解除膽道梗阻。分析原因主要是，與開腹手術相比腹腔鏡聯合T管引流能夠進一步提高結石清除率，避免膽紅素鈣在體內大量積累，從而降低膽紅素水平[8-9]。

并發癥發生風險是臨床評估手術療效與安全性的重要指標。從本研究兩組并發癥發生率來看，研究組、對照組分別為6.67%、22.22%，研究組明顯更低（P＜0.05），提示LCHTD治療不易引起并發癥。查育鋒等[10]的研究顯示LCHTD治療肝膽管結石的并發癥發生率為6.67%，而開腹手術為21.67%，LCHTD治療并發癥發生率明顯更低（P＜0.05），這與本研究結果相符合。分析原因主要是，膽總管內的結石經手術清除后再次通過膽道鏡探查清理并配合T管引流，能夠有效清除細小結石；通過間斷縫合、注水試驗能夠有效預防膽瘺；手術切口小，可縮短術后恢復時間，從而有效規避感染[11-12]。SF-36量表能夠較為全面地反映患者健康狀況，該量表最初由美國醫學局研究組研發之后在臨床應用中取得了較好的效果，該量表傳入我國后在原版基礎上發展出了簡化后的中文版，近年來的臨床實踐與相關研究顯示中文版SF-36量表能夠有效反映患者身心狀態、社會功能等多個方面的健康狀況，該量表的評分結果可為下一階段的臨床治療及患者預后評估提供依據[13-14]。從本研究術后兩組SF-36評分來看，研究組明顯更高（P＜0.05），提示采用LCHTD治療對患者健康狀況的改善作用更為明顯，分析原因可能與LCHTD治療后患者身體恢復較快且并發癥較少等原因有關[15-16]。

綜上所述，LCHTD治療能夠有效減少并發癥，促進患者術后恢復，對其健康狀況具有明顯改善作用。