糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療腎病綜合征的臨床分析

劉紅麗，吳錫信

廣東省第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510317

腎病綜合征是由腎小球損傷而引起的一項(xiàng)臨床綜合征，人體在健康狀態(tài)下腎小球可維持體內(nèi)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的蛋白質(zhì)含量，一旦腎小球出現(xiàn)損傷，更多的血液蛋白質(zhì)滲入至尿液中，誘發(fā)腎病綜合征[1]。蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、嚴(yán)重水腫等為該病的主要臨床表現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)腎病綜合征患者數(shù)量在慢性腎臟病中的占比達(dá)到20.36%，是影響患者生存質(zhì)量，甚至對(duì)生命安全產(chǎn)生威脅的關(guān)鍵疾病之一[2]。腎病綜合征主要通過藥物治療，常用藥物包括激素類，免疫抑制劑等。其中糖皮質(zhì)激素是激素療法常用藥物，可調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)并具有一定抗炎效果，對(duì)于改善腎功能可起到一定作用，但單一用藥療程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥具有明顯的不良反應(yīng)[3]。環(huán)磷酰胺是治療腎病綜合征的一種免疫抑制劑，可調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，在腎病綜合征的輔助治療中具有重要作用。有研究提出，在治療腎病綜合征時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，能夠減少激素類藥物用量，降低不良反應(yīng)作用明顯[4]。本研究為探索腎病綜合征的治療方案，選取2018年8月—2022年9月廣東省第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的120例腎病綜合征患者為研究對(duì)象，探究聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的120例腎病綜合征患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各60例。對(duì)照組中，男35例，女25例；年齡24～72歲，平均（55.34±4.63）歲；病程1～7年，平均（4.15±0.91）年；疾病類型：16例膜性腎病，15例單純性腎病，腎炎性腎病18例，其他11例。觀察組中，男40例，女20例；年齡26～70歲，平均（54.15±4.25）歲；病程1～8年，平均（4.28±0.87）年；疾病類型：19例膜性腎病，14例單純性腎病，腎炎性腎病20例，其他7例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí)》[5]對(duì)腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②24 h尿蛋白定量＞3.5 g/L，白蛋白＜30 g/L，血肌酐＜200 μmol/L；③年齡＞18歲，＜80歲；④入組患者均簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近30 d內(nèi)自行服用糖皮質(zhì)激素或者環(huán)磷酰胺者；②對(duì)研究涉及藥物過敏者；③患有癌癥者；④妊娠期、哺乳期等特殊時(shí)期者；⑤重度感染者。

1.3 方法

兩組患者接受相同的基礎(chǔ)治療方案，包括降壓、調(diào)脂、控糖、抗凝藥物治療。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，指導(dǎo)患者糖皮質(zhì)激素用藥。所用藥物為醋酸潑尼松片（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020526；規(guī)格：5 mg），口服，40 mg（8片）/d，病情穩(wěn)定后逐漸降低劑量為15 mg（3片）/d。連續(xù)治療12個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組用藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20160467；規(guī)格0.2 g）治療。以靜脈滴注方式給藥，藥物劑量為0.50～0.75 g/m2，1次/個(gè)月，劑量不超過1 g/次。用藥6個(gè)月患者病情得到改善后，延長(zhǎng)靜脈滴注周期為3個(gè)月，連續(xù)治療12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①依照相關(guān)專家共識(shí)擬定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：通過治療患者臨床癥狀完全緩解，24 h尿蛋白定量較治療前下降40%以上，血清白蛋白為35 g/L以上則定義為顯效。治療后患者癥狀得到部分緩解，24 h尿蛋白定量較治療前下降不足40%，血清白蛋白水平有所提高但未達(dá)到35 g/L則為有效。未獲得上述康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)或者腎功能進(jìn)一步減退則為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②檢測(cè)兩組治療前后的腎功能指標(biāo)，含有血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量。③統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，含有惡心嘔吐、肝功能異常、骨髓抑制、皮疹。④在兩組治療前后從軀體疼痛、活力、整體健康、生理功能4個(gè)方面評(píng)估患者的生存質(zhì)量，評(píng)估工具為生活質(zhì)量自評(píng)量表（Short Form Health Survey-36, SF-36），每項(xiàng)達(dá)到100分則代表生存質(zhì)量最好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率93.33%高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血肌酐及血清白蛋白水平高于對(duì)照組，尿素氮及24 h尿蛋白定量水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值images/BZ_106_619_2512_848_2544.pngimages/BZ_106_1047_2512_1276_2544.pngimages/BZ_106_1471_2512_1711_2544.pngimages/BZ_106_1851_2512_2193_2544.pngimages/BZ_106_583_2564_681_2596.pngimages/BZ_106_791_2564_890_2596.pngimages/BZ_106_1002_2564_1100_2596.pngimages/BZ_106_1221_2564_1319_2596.pngimages/BZ_106_1432_2564_1531_2596.pngimages/BZ_106_1643_2564_1741_2596.pngimages/BZ_106_1862_2564_1960_2596.pngimages/BZ_106_2083_2564_2181_2596.pngimages/BZ_106_559_2617_705_2649.pngimages/BZ_106_768_2617_913_2649.pngimages/BZ_106_986_2617_1116_2649.pngimages/BZ_106_1205_2617_1335_2649.pngimages/BZ_106_1409_2617_1554_2649.pngimages/BZ_106_1619_2617_1765_2649.pngimages/BZ_106_1846_2617_1976_2649.pngimages/BZ_106_2067_2617_2197_2649.pngimages/BZ_106_559_2669_705_2701.pngimages/BZ_106_768_2669_913_2701.pngimages/BZ_106_986_2669_1116_2701.pngimages/BZ_106_1205_2669_1335_2701.pngimages/BZ_106_1409_2669_1554_2701.pngimages/BZ_106_1619_2669_1765_2701.pngimages/BZ_106_1846_2669_1976_2701.pngimages/BZ_106_2067_2669_2197_2701.pngimages/BZ_106_596_2721_668_2753.pngimages/BZ_106_796_2721_885_2753.pngimages/BZ_106_1015_2721_1087_2753.pngimages/BZ_106_1234_2721_1306_2753.pngimages/BZ_106_1445_2721_1518_2753.pngimages/BZ_106_1648_2721_1736_2753.pngimages/BZ_106_1875_2721_1947_2753.pngimages/BZ_106_2096_2721_2168_2753.pngimages/BZ_106_596_2773_668_2805.pngimages/BZ_106_796_2773_885_2805.pngimages/BZ_106_1015_2773_1087_2805.pngimages/BZ_106_1225_2773_1315_2805.pngimages/BZ_106_1445_2773_1518_2805.pngimages/BZ_106_1647_2773_1737_2805.pngimages/BZ_106_1875_2773_1947_2805.pngimages/BZ_106_2087_2773_2177_2805.png

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者生存質(zhì)量比較

治療前，兩組生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組生存質(zhì)量得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較[()，分]

表4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較[()，分]

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值images/BZ_106_675_2969_806_3001.pngimages/BZ_106_1137_2969_1203_3001.pngimages/BZ_106_1534_2969_1665_3001.pngimages/BZ_106_1963_2969_2094_3001.pngimages/BZ_106_584_3021_683_3053.pngimages/BZ_106_799_3021_897_3053.pngimages/BZ_106_1014_3021_1112_3053.pngimages/BZ_106_1228_3021_1326_3053.pngimages/BZ_106_1443_3021_1541_3053.pngimages/BZ_106_1657_3021_1756_3053.pngimages/BZ_106_1872_3021_1970_3053.pngimages/BZ_106_2087_3021_2185_3053.pngimages/BZ_106_561_3073_706_3105.pngimages/BZ_106_775_3073_921_3105.pngimages/BZ_106_990_3073_1136_3105.pngimages/BZ_106_1204_3073_1350_3105.pngimages/BZ_106_1419_3073_1565_3105.pngimages/BZ_106_1633_3073_1779_3105.pngimages/BZ_106_1848_3073_1994_3105.pngimages/BZ_106_2063_3073_2209_3105.pngimages/BZ_106_561_3125_706_3157.pngimages/BZ_106_775_3125_921_3157.pngimages/BZ_106_990_3125_1136_3157.pngimages/BZ_106_1204_3125_1350_3157.pngimages/BZ_106_1419_3125_1565_3157.pngimages/BZ_106_1633_3125_1779_3157.pngimages/BZ_106_1848_3125_1994_3157.pngimages/BZ_106_2063_3125_2209_3157.pngimages/BZ_106_597_3177_670_3209.pngimages/BZ_106_812_3177_884_3209.pngimages/BZ_106_1027_3177_1099_3209.pngimages/BZ_106_1241_3177_1313_3209.pngimages/BZ_106_1456_3177_1528_3209.pngimages/BZ_106_1670_3177_1743_3209.pngimages/BZ_106_1885_3177_1957_3209.pngimages/BZ_106_2100_3177_2172_3209.pngimages/BZ_106_597_3230_670_3262.pngimages/BZ_106_803_3230_893_3262.pngimages/BZ_106_1027_3230_1099_3262.pngimages/BZ_106_1232_3230_1322_3262.pngimages/BZ_106_1456_3230_1528_3262.pngimages/BZ_106_1662_3230_1751_3262.pngimages/BZ_106_1885_3230_1957_3262.pngimages/BZ_106_2091_3230_2181_3262.png

3 討論

腎病綜合征是因腎小球炎癥而引起的一類臨床綜合征，其發(fā)病原因尚不明確，臨床認(rèn)為藥物、免疫、遺傳、感染等因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。患病后其臨床癥狀將表現(xiàn)出典型的“三高一低”（高尿蛋白、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥），同時(shí)伴有不同程度的代謝紊亂[7-8]。若未及時(shí)治療，伴隨著病情進(jìn)展將發(fā)展為腎衰竭，加大治療難度，影響預(yù)后結(jié)局。因此，本文通過對(duì)照研究探索有效、安全的臨床治療方案具有重要意義。

臨床治療腎病綜合征的基礎(chǔ)方案為利尿、降壓、調(diào)脂、降糖、抗凝等藥物干預(yù)。基礎(chǔ)治療方案下雖可緩解癥狀，但效果有限。本研究對(duì)照組在基礎(chǔ)方案治療的同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素用藥，觀察組在對(duì)照組方案的同時(shí)給予環(huán)磷酰胺用藥，均以12個(gè)月為治療周期。觀察組臨床療效為93.33%高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05），提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺在治療腎病綜合征的療效更加顯著。甄穎等[9]在其學(xué)術(shù)研究中也獲得了這一結(jié)論，其研究中觀察組總有效率為96.67%高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了本文研究結(jié)論。分析原因：本研究所用糖皮質(zhì)激素為醋酸潑尼松，在用藥后其可以有效降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，抑制炎性物質(zhì)釋放，促進(jìn)分解免疫復(fù)合物，使機(jī)體炎癥反應(yīng)得到減輕，避免免疫復(fù)合物大量堆積而對(duì)腎臟產(chǎn)生損傷，改善臨床癥狀[10-11]。但在單一用藥下，糖皮質(zhì)激素對(duì)敏感性淋巴細(xì)胞的作用性不強(qiáng)，整體效果受限。環(huán)磷酰胺為臨床一種抗腫瘤藥物，同時(shí)也是免疫抑制劑，能夠?qū)?xì)胞DNA、RNA的功能形成干擾，阻礙二者結(jié)合，影響細(xì)胞周期。此外其能夠在不抑制細(xì)胞增殖的基礎(chǔ)上，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，降低小淋巴細(xì)胞敏感性，抑制細(xì)胞介導(dǎo)[12-13]。作為無活性前體藥物，使其與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療腎病綜合征，可有效減少尿蛋白定量的同時(shí)，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，環(huán)磷酰胺可轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥基環(huán)磷酰胺，能夠消除磷酰胺氮芥，和DNA進(jìn)行交叉連結(jié)，調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，降低炎癥反應(yīng)，提高腎功能[14-15]。本研究治療后觀察組血肌酐及血清白蛋白水平高于對(duì)照組，尿素氮及24 h尿蛋白定量水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)改善腎病綜合征患者的腎功能。本文研究結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺可減輕腎臟病理性受損情況，對(duì)于預(yù)后康復(fù)有積極意義。本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明和單一用藥相比，聯(lián)合環(huán)磷酰胺在提高療效的同時(shí)，仍保障了藥物安全性。觀察組為降低藥物毒性，在環(huán)磷酰胺用藥6個(gè)月后，根據(jù)患者癥狀好轉(zhuǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥周期為3個(gè)月/次，保證治療效果的前提下，降低不良反應(yīng)。治療后觀察組生存質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因與聯(lián)合用藥下治療效果更好、不良反應(yīng)低、優(yōu)化預(yù)后結(jié)局等因素有關(guān)。

綜上所述，腎病綜合征患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療的效果優(yōu)于單一用藥，在提高臨床療效、減輕腎臟損傷、改善腎功能、保障藥物安全性和提高患者生存質(zhì)量方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，適合普及。