右美托咪定（Dex）聯合臂叢神經阻滯麻醉在老年上肢骨折手術中的應用價值

陳美杉，榮燕，郭政嘉

新沂市人民醫院麻醉科，江蘇新沂 221400

臂叢神經麻醉作為一種局部麻醉，在鎖骨手術、肩部手術、手臂手術中的應用范圍相對廣泛，可通過局部麻醉藥物注射至臂叢神經周圍來達到支配神經、阻滯麻醉的目的[1-2]。臂叢神經阻滯麻醉具有花費低、血流動力學波動小的特點，受到上肢手術患者的青睞。然而，老年上肢骨折患者的各種重要組織器官耐受度差，術前存在骨折痛，容易在術中發生應激反應，造成神經阻滯不全，需輔助芬太尼、咪達唑侖等藥物進行強化麻醉，但此類藥物容易造成患者鎮靜過度，增加手術風險[3]。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）不會引起呼吸抑制，并且易喚醒，可適當延長麻醉維持時間，鎮靜鎮痛效果良好[4-5]。為此，本研究選取2021年6月—2022年10月新沂市人民醫院收治的96例老年上肢骨折患者作為研究對象，探究分析右美托咪定聯合臂叢神經阻滯麻醉的實施效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于本醫院接受手術治療的老年上肢骨折患者96例作為研究對象，采用計算機隨機編號分組方法將上肢骨折患者分為干預組（n=48）和觀察組（n=48）。干預組男26例，女22例；年齡65～82歲，平均（69.74±3.66）歲；體質量48～85 kg，平均（62.15±6.17）kg；骨折部位：尺骨15例、肱骨24例、橈骨5例、尺橈骨4例；ASA分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級26例。觀察組男25例，女23例；年齡66～85歲，平均（70.06±3.1）歲；體質量45～82 kg，平均（61.68±6.52）kg；骨折部位：尺骨17例、肱骨23例、橈骨6例、尺橈骨2例；ASA分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級27例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在開展前將患者一般資料上傳至倫理委員會后獲得審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經本院影像學診斷確診為上肢骨折患者；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分級：Ⅰ級、Ⅱ級患者；③符合臂叢神經阻滯麻醉手術指征者患者；④家屬及患者為自愿參與本項研究患者；⑤基本資料完整者患者；⑥年齡≥60歲患者。排除標準：①中途主動退出研究或同時參與其他研究患者；②具有穿刺部位感染患者；③具有麻藥過敏史患者；④術前1個月內服用過阿片類藥物患者；⑤開放性骨折、多部位骨折患者。

1.3 方法

兩組患者在上肢骨折手術前常規禁食且不采取術前給藥，進入手術室后開放外周靜脈。干預組患者泵注生理鹽水（國藥準字H20066533，規格：500 mL∶4.5 g），初始泵注速度：0.5 μg/（kg·h），泵注10 min后，維持在0.4 μg/（kg·h）。觀察組患者微量泵注Dex（國藥準字H20213699，規格：2 mL∶0.2 mg），手術完成后10 min停止泵注。兩組患者在用藥15 min后由同一名麻醉師通過超聲引導，經鎖骨上入路進行臂叢神經阻滯。指導患者采取仰臥位，頭部偏向一側后，取另一側鎖骨中點上方5 mm處進針，進行組織藥液注射，藥液配比：1%利多卡因（國藥準字H20023777，規格：5 mL∶0.1 g）+0.25%羅哌卡因（國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg），共30 mL。在手術過程中密切觀察患者HR、MAP變化情況。若HR＜50次/min需給予阿托品0.5 mg，若MAP＜80%基礎值，需給予患者1～5 μg/kg鹽酸多巴胺注射液（國藥準字H42022492，規格：2 mL∶20 mg）。

1.4 觀察指標

1.4.1 心率及平均動脈壓 分別在給藥前、給藥15 min、給藥30 min、給藥60 min、給藥90 min時測定并記錄患者的心率（heart rate, HR）水平和平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）水平。

1.4.2 神經阻滯麻醉效果 分別記錄運動神經阻滯麻醉起效時間、維持時間，神經功能運動阻滯麻醉起效時間、維持時間。在進行臂叢神經阻滯麻醉30 min后，術中測定1次/min神經阻滯麻醉效果，術后每5分鐘測定1次阻滯效果。評定標準：①起效時間：注藥麻醉完畢后至測定視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）＜4分的總時間；②注藥麻醉完畢后至測定VAS評分≥4分的總時間。

1.4.3 不良反應 包含低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心。不良反應總發生率=不良反應患者例數/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻HR、MAP水平比較

給藥前和給藥后15 min，兩組HR、MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；給藥后30、60、90 min，觀察組HR、MAP均低于干預組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時刻HR、MAP水平比較()

表1 兩組患者不同時刻HR、MAP水平比較()

組別干預組（n=48）觀察組（n=48）t值P值HR（次/min）MAP（mmHg）給藥前71.36±4.88 71.54±5.03 0.178 0.859 15 min 68.84±4.11 68.01±3.96 1.008 0.316 30 min 66.65±3.12 65.28±2.60 2.337 0.022 60 min 67.18±3.22 65.28±3.51 2.764 0.007 90 min 68.06±3.05 65.96±2.90 3.457 0.001給藥前101.22±8.45 102.66±8.96 0.810 0.420 15 min 99.51±8.22 98.96±8.06 0.331 0.741 30 min 99.74±6.15 97.03±6.23 2.145 0.035 60 min 99.06±5.06 96.68±5.22 2.268 0.026 90 min 98.77±5.68 96.26±5.06 2.286 0.024

2.2 兩組患者神經阻滯麻醉時間對比

觀察組感覺神經阻滯麻醉、運動神經阻滯麻醉起效時間均短于干預組，維持麻醉時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經阻滯麻醉時間比較[(),min]

表2 兩組患者神經阻滯麻醉時間比較[(),min]

組別干預組（n=48）觀察組（n=48）t值P值感覺神經阻滯麻醉起效時間7.16±1.06 6.69±1.20 2.034 0.045維持麻醉時間465.55±38.69 510.65±30.27 6.361＜0.001運動神經阻滯麻醉起效時間9.96±3.12 8.07±2.96 3.045 0.003維持麻醉時間426.57±28.77 451.45±31.33 4.052＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

兩組不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

臂叢神經阻滯是上肢骨折手術的常用手段，其具有麻醉效果好、操作簡便的特點，但由于老年患者重要組織器官耐受能力差，在進行手術時容易產生應激反應，升高心率、血壓等，影響手術的有序開展，降低預后效果[6-7]。Dex作為腎上腺素受體激動劑，局部注射能達到更好的阻滯效果[8]。Dex延長臂叢神經阻滯時間的機制有多方面：①可通過阻滯超極化激活環核苷酸門控陽離子通道來降低脊髓背根神經節傷害性突觸傳遞，增強神經阻滯效果[9-11]；②藥物進入血液后，能和α2腎上腺素受體充分結合，直接激活血管平滑肌內的α2受體，抑制脊髓背根神經節P物質的釋放，從而發揮縮血管作用，阻斷痛覺信號向中樞的傳導過程，延長麻藥在體內的代謝吸收時間[12-14]。相關研究表明，Dex可在神經細胞周圍產生外周作用，從而加強止痛作用。在臂叢神經阻滯麻醉的基礎上，經過Dex阻滯麻醉，能顯著提升阻滯持續時間[15-16]。

在本研究中，同干預組相比，觀察組在給藥后30、60、90 min的HR分別為（65.28±2.60）、（65.28±3.51）、（65.96±2.90）次/min，MAP（97.03±6.23）、（96.68±5.22）、（96.26±5.06）mmHg，均更低（P＜0.05），與何花麗等[17]研究結果相一致。在其結果中，采取Dex聯合臂叢神經阻滯的觀察組患者，其給藥后30、60、90 min的HR分別為（66.18±4.15）、（65.58±4.28）、（65.19±3.40）次/min、MAP（97.44±9.88）、（96.77±9.43）、（96.06±7.68）mmHg，明顯低于臂叢神經阻滯聯合生理鹽水麻醉（P＜0.05），充分說明Dex可降低患者應激反應，維持術中血流動力學指標水平的穩定。在本研究中，同干預組相比，觀察組感覺神經阻滯起效時間（6.69±1.20）min、維持時間（465.55±38.69）min，運動神經阻滯起效時間（8.07±2.96）min、維持時間（451.45±31.33）min均更優（P＜0.05），與劉娟等[18]研究結果相一致。在其結果中，超聲引導臂叢神經阻滯下采用麻醉后，感覺阻滯起效時間（11.34±2.51）min、維持時間（651.48±14.25）min，運動阻滯起效時間（12.40±3.05）min、維持時間（532.49±12.71）min，與單一臂叢神經阻滯相比更優（P＜0.05）。充分說明Dex可延長神經阻滯維持時間且起效時間更快。在本研究中，觀察組不良反應總發生率為6.25%與干預組的10.42%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），充分說明聯合Dex后可以保證用藥安全，不會增加不良反應發生風險。

綜上所述，對于老年上肢骨折手術患者而言，通過右美托咪定（Dex）聯合臂叢神經阻滯麻醉能顯著延長維持麻醉時間，穩定血流動力學，安全性良好，值得應用。