腰硬聯(lián)合麻醉與雙腔喉罩通氣全麻對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和疼痛程度的影響

杜蘇華，李維維

徐州市婦幼保健院麻醉科，江蘇徐州 221000

現(xiàn)如今，隨著腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)廣泛應(yīng)用在臨床上，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，患者及家屬易接納[1]。腹腔鏡手術(shù)首先建立氣腹，會(huì)使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。往期臨床在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)采取全麻，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷探索發(fā)展，麻醉方式逐漸多樣化。雙腔喉罩通氣全麻是一種新型通氣道，不與聲帶、氣管等有直接接觸，因此對(duì)患者機(jī)體造成損傷偏小,置入時(shí)，不會(huì)造成生理功能紊亂，影響生命體征異常改變。但是氣腹的建立導(dǎo)致肺順應(yīng)下降，增加呼吸道壓力[2]。腰硬聯(lián)合麻醉可快速實(shí)現(xiàn)麻醉平面控制，且鎮(zhèn)痛效果較好[3]。本研究選取2021年3月—2022年11月徐州市婦幼保健院收治的行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者68例，探討腰硬聯(lián)合麻醉與雙腔喉罩通氣全麻對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和疼痛程度的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者68例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各34例。對(duì)照組年齡40～60歲，平均（50.03±4.19）歲；體質(zhì)量45～64 kg,平均（54.03±3.29）kg；產(chǎn)次1～2次，平均（1.48±0.33）次。觀察組年齡38～60歲，平均（49.82±4.24）歲；體質(zhì)量44～64 kg,平均（54.23±3.19）kg；產(chǎn)次1～3次，平均（1.52±0.36）次。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)指征，麻醉可耐受；穿刺部位完好無損；解剖關(guān)系正常；手術(shù)時(shí)間＜2 h；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病；合并盆腔疾病者；存在認(rèn)知、行為及語言等功能異常者；既往存在腹腔鏡手術(shù)史者；存在麻醉禁忌證者；無高血壓、心臟病病史、過度肥胖者。

1.3 方法

兩組患者均術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，麻醉方式常規(guī)宣教工作，禁食禁水8 h，進(jìn)入手術(shù)室，開通靜脈通道，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉（國藥準(zhǔn)字H20183139，規(guī)格：500 mL）500 mL，連接心電圖，密切監(jiān)測患者機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)。

對(duì)照組：雙腔喉罩通氣全麻。首先行麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg,丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）2 μg/kg,苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：10 mg）0.1 mg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格:2 mL∶10 mg）0.1 mg/kg，靜脈注射。祛痰后，首先向氣囊注入20～30 mL空氣，待喉罩位置確定后，連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣。術(shù)中，靜脈泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚，瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格:2 mg）0.1～0.2 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束后行肌松拮抗，待患者恢復(fù)自主呼吸和吞咽反射，血氧飽和度95%以上時(shí)，拔除喉罩。

觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉，首先讓患者擺放左側(cè)臥位，在腰椎L2～3間作硬膜外聯(lián)合穿刺，回抽可見回抽及腦脊液，注射12～15 mg的布比卡因（國藥準(zhǔn)字 H34020931，規(guī)格:5 mL∶37.5 mg）于蛛網(wǎng)膜下腔，退針后，由硬膜外腔向頭部方向置管4 cm，調(diào)整仰臥位，麻醉平面控制在第6胸神經(jīng)前支分布肋弓下。依據(jù)麻醉深度追加濃度為0.5%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格:10 mL∶75 mg），5～6 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前、麻醉后5 min、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)結(jié)束即刻）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動(dòng)脈壓）水平比較。

兩組術(shù)后蘇醒、肛門排氣及下床活動(dòng)時(shí)間比較。

兩組術(shù)后1、2、4 h的疼痛程度。選擇視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale, VAS）評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員將一個(gè)長度為10 cm的直尺，均等分為10份，0：無任何感覺；10：疼痛感強(qiáng)烈，患者依據(jù)真實(shí)感覺選擇，選擇數(shù)字越大說明疼痛感越嚴(yán)重。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、腹脹、咽喉不適、嘔吐）比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組麻醉前心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組麻醉后5 min、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)結(jié)束即刻的心率、平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值心率（次/min）麻醉前75.35±6.57 75.74±6.86 0.239 0.812麻醉后5 min 82.14±7.59 88.67±12.85 2.551 0.013手術(shù)結(jié)束即刻81.34±6.38 86.50±6.41 3.327 0.001手術(shù)開始后15 min 82.48±5.53 87.14±5.69 3.425 0.001

續(xù)表1

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較()

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉前86.06±4.36 86.43±4.61 0.340 0.735麻醉后5 min 87.35±4.56 93.98±4.74 5.878＜0.001手術(shù)開始后15 min 86.33±4.38 92.58±4.53 5.784＜0.001手術(shù)結(jié)束即刻85.92±4.74 90.35±4.85 3.809＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組蘇醒時(shí)間（6.23±2.49）min、肛門排氣時(shí)間（9.11±2.25）h、下床活動(dòng)時(shí)間（20.13±3.23）h均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值蘇醒時(shí)間（min）6.23±2.49 14.50±3.63 10.955＜0.001肛門排氣時(shí)間（h）9.11±2.25 11.54±2.81 3.936＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（h）20.13±3.23 23.15±3.45 3.746＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后1、2、4 h疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1、2、4 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值術(shù)后1 h 1.23±0.29 2.39±0.42 13.252＜0.001術(shù)后2 h 1.52±0.35 2.78±0.51 11.878＜0.001術(shù)后4 h 1.24±0.32 2.28±0.45 10.982＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%（2/34）,低于對(duì)照組的32.35%（11/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡子宮全切術(shù)術(shù)中需建立氣腹，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響較大，術(shù)后易出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。對(duì)此，選擇合適的麻醉方式緩解患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)質(zhì)量是尤為關(guān)鍵的。

雙腔喉罩通氣全麻屬于聲門外操作，麻醉效果較好，但是容易對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響[5]。腰硬聯(lián)合麻醉是結(jié)合了腰麻及硬膜麻醉的一種麻醉技術(shù)，具有腰麻麻醉速度快，肌肉松弛效果好等特點(diǎn)[6-7]。有研究表示，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)屬于侵入性手術(shù)，容易引起交感-腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度興奮，造成心率以及平均動(dòng)脈壓大幅波動(dòng)[8]。本研究顯示，觀察組麻醉后5 min、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)結(jié)束即刻的心率以及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可知，臨床對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉可有效穩(wěn)定患者手術(shù)過程中的心率以及平均動(dòng)脈壓水平。分析原因：喉罩通氣全麻在大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)麻醉效果較好，而在本研究術(shù)式中對(duì)腹部的傷害刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)阻滯相對(duì)較弱，術(shù)中易導(dǎo)致大量兒茶酚胺釋放，影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9]。在本研究術(shù)式中，腰硬聯(lián)合麻醉可阻斷腹部疼痛向腹段交感神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，降低疼痛刺激及腎上腺素的分泌，應(yīng)激反應(yīng)和下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮性減弱，因此血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定[10]。

患者圍術(shù)期因產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，損傷凝血系統(tǒng)，可在一定程度上引起血栓，而腹腔鏡全子宮切術(shù)選擇頭低腳高的體位，影響呼吸，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)展造成影響，延長蘇醒時(shí)間[11]。本研究中，觀察組蘇醒時(shí)間（6.23±2.49）min、肛門排氣時(shí)間（9.11±2.25）h、下床活動(dòng)時(shí)間（20.13±3.23）h均短于對(duì)照組（P＜0.05），這一研究可知，臨床對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉利于改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)各項(xiàng)體征。相關(guān)研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉可減少麻醉劑量，降低對(duì)機(jī)體造成的不利影響，有利于麻醉術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均得到有效改善[12]。

研究顯示，羅哌卡因的特點(diǎn)有：①運(yùn)動(dòng)分離及感覺阻滯效果較好，以最低劑量達(dá)到麻醉效果，同時(shí)緩解患者疼痛感，提高舒適度；②不良反應(yīng)偏小，因此引發(fā)的不良反應(yīng)較低，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重性的心臟毒性；③持續(xù)的鎮(zhèn)痛時(shí)間長[13]。本研究觀察組術(shù)后1、2、4 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），這一研究可知，臨床對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉利于緩解患者疼痛感。分析原因?yàn)椋g(shù)中選擇羅哌卡因麻醉，該藥物屬于一種新型長效麻醉藥物，具有長效性，鎮(zhèn)痛效果良好，其中有一結(jié)構(gòu)名為單一左旋式異構(gòu)，與右旋式結(jié)構(gòu)相對(duì)比，其不良反應(yīng)偏小，相對(duì)安全，其藥效可以維持很長一段時(shí)間[14]。本研究顯示，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%（2/34）,低于對(duì)照組的32.35%（11/34）（P＜0.05），這一研究可知，臨床對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉可減少患者不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因?yàn)椋摲桨嘎樽硐碌纳窠?jīng)阻滯起效較快、鎮(zhèn)痛明顯，且更易掌控，可在一定程度上減少全麻藥量，緩解不良反應(yīng)，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[15]。在鄒桂鳳等[16]研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%低于對(duì)照組（25.71%）（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。因此，選擇股腰硬聯(lián)合麻醉有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，通過精準(zhǔn)定位，將麻醉藥物向特定目標(biāo)擴(kuò)散，避免對(duì)其他正常組織造成損傷，該麻醉方式的安全性顯著高于喉罩通氣全麻。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者中，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉可有效穩(wěn)定患者手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛評(píng)分與不良反應(yīng)的發(fā)生。