房顫：老年人須警惕的危險“心動”

于宏梅 趙德強

房顫是心房纖維顫動的簡稱，是一種常見的心律失常。顧名思義，房顫就是心房肌一根根纖維處于高頻而無規律、不協調的運動狀態，直接導致心室的無序跳動，心室率常在100次/分鐘以上，所以患者會產生明顯的心慌、胸悶甚至疲勞感。房顫的發病率約為0.4%～1%，且隨年齡的增長而增加。≧75歲的老年人是是房顫高危人群，而年齡本身就是引起血栓栓塞和出血事件的危險因素；與此同時，中風等風險還會隨年齡的增長而不斷增加。因此，老年人在平時的生活中要特別注意這種危險的“心動”。

胸悶、心悸是典型癥狀

早期房顫多為陣發性的，具有反復性和不可預測性，猶如自然界的風雨，說來就來，反復無常。隨著病情進展，患者在發病時會感覺胸悶、心悸、心慌；也會有一部分癥狀不明顯甚至無癥狀，多在動態心電圖檢查過程中無意發現。

房顫發生的機理是心肌纖維化和心房擴大，年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及風濕性心臟病為房顫發生的主要危險因素。老年房顫合并射血分數下降性心力衰竭在臨床也較為常見，射血分數保留的心力衰竭（編者注：射血分數保留性心力衰竭是相對于收縮功能不全而提出的心力衰竭的概念，由歐洲心臟病學會于2008年首次提出，隨后美國AHA也采取了這一命名，主要是指左室舒張功能減低，而收縮功能相對正常時發生的心力衰竭）與房顫之間也有密切關聯。基于以上，如果老年人出現心悸、心慌等癥狀，即使癥狀持續時間不長，也建議就近做個心電圖或者動態心電圖，了解自己的心律和心率情況。

治療遵循個體化原則

對于房顫，目前臨床有多種治療方法，包括藥物和非藥物治療。對于老年房顫患者來說，每個人的身體狀況、所患基礎疾病情況不同，因此需通過老年多學科團隊進行綜合評估，根據患者的整體狀況，包括預期壽命、個人治療目標等情況優化診療策略，包括腦卒中風險評估、出血風險評估、認知評估、老年綜合評估。這些都與老年房顫患者治療的依從性和預后息息相關。

老年房顫患者多存在出血或血栓傾向，且血栓多表現為多部位、多系統的血栓事件，其中缺血性腦卒中就是房顫引發的主要栓塞性事件，也是導致老年房顫患者殘障的主要原因之一。心房長有一只“耳朵”，叫心耳，它口小腔窄，腔壁粗糙，發生房顫時心耳處的血流幾乎像一潭死水，即血流易淤滯于此，故血栓形成的機會明顯增加。只要房顫持續48小時，心耳血栓發生率就大幅增加。新鮮的血栓隨時可能脫落，并隨著動脈血流到處“流竄”，流到哪里堵到哪里。腦子血流量最大，且頸動脈與主動脈走向一致，故脫落的血栓最常在腦部安家落戶，堵塞腦部血管，造成中風。因此，老年房顫的治療重點就在于節律、室率的控制及抗凝治療，同時還需要關注心功能情況。當然老年人的營養狀態、共病及多重用藥也需要引起關注，這些都與患者的預后息息相關。

節律控制主要是指長期維持竇律，以緩解房顫相關癥狀，減慢相關病程進展。國內常用的維持竇律藥物有β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾、決奈達隆和多非利特。此外，有研究顯示，中藥參松養心膠囊和穩心顆粒對維持竇律也有一定效果。其中，β受體阻滯劑的使用較少有禁忌癥，是老年患者的首選藥物，也是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病患者控制心室率的一線治療用藥；胺碘酮適用于伴有嚴重心力衰竭的老年患者；決奈達隆適用于除心力衰竭失代償和左室功能受損之外的患者。老年患者在用藥期間應當對自己的心率和心律進行監測，定期檢查心電圖或者動態心電圖，如果發現心率減慢、血壓下降等明顯不適應及時就醫，在醫生指導下進行藥物調整。

非藥物控制心率和節律的方法有電復律、經導管消融、心臟起搏以及外科手術治療。其中外科最為常用的是微創消融手術和心臟直視下消融手術（迷宮手術）等。而電復律可能需要基礎麻醉，對左心室功能障礙或心力衰竭的老年患者來說易引發不良反應，尤其是在高齡患者中應用心肌穿孔和血栓栓塞并發癥發生率明顯升高。老年患者若是接受經導管消融術，也需要進行術前充分評估，常規行經食道超聲檢查，以了解左心耳是否有附壁血栓，而后考慮能否耐受射頻消融術。

一般來說，控制心室率可有效緩解癥狀和改善心功能，以進一步降低發生心律失常性心肌病的風險。但是對于那些合并心力衰竭的老年房顫患者來說，節律控制的效果并不優于室率控制，對于心室率快伴有心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血的患者，藥物治療無效時可直接選擇電轉復。

抗凝治療要平衡風險和收益

老年房顫患者進行抗凝治療，需要先行血栓危險分層和出血風險評估。理想的、適合老年房顫患者的抗凝治療需要兼顧療效與安全性，還需要選擇服用簡便的藥物以提高患者依從性。

對于血栓中高危患者，目前臨床抗栓治療以華法林及新型口服抗凝藥（利伐沙班、艾多沙班、達比加群等）為主；對于那些不適合長期抗凝治療或長期規范抗凝治療基礎上仍發生栓塞事件的患者，可以考慮經皮左心耳封堵或外科手術。新型口服抗凝藥相較于傳統口服抗凝藥華法林，具有起效快、半衰期短、藥物相互作用少以及無需頻繁監測凝血指標等優點，且能大幅降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件風險，因此推薦作為高齡房顫患者（75歲以上）起始抗凝治療的首選。

房顫合并短暫性腦缺血發作的患者在排除出血風險后應盡早開始抗凝治療；一般卒中后排除出血風險也應長期進行抗凝治療，以改善預后；但一般缺血性腦卒中急性期不建議常規使用抗凝藥。

老年房顫患者除了在醫生指導下堅持藥物治療、定期門診隨訪，還要在日常生活中注意：飲食以清淡為主，葷素搭配，保持大便通暢；適當做一些力所能及的運動，一般以步行為宜；保持愉悅的心情同樣重要，應避免情緒激動、暴飲暴食、過量飲酒、過度勞累。