慢病管理模式在風濕免疫病患者中的效果觀察

李紅霞 王海亮

【摘要】目的：分析在風濕免疫疾病患者中應用慢病管理模式的臨床效果。方法：抽取2021年5月—2022年5月于本院就診的風濕免疫病患者共計100例，探討在應用慢病管理模式前后患者自我管理效能的變化水平。結果：干預前自我效能評分為（151.25±15.21）分，干預后自我效能評分為（224.12±12.14）分，數據比較有意義（P<0.05）。結論：針對風濕免疫病患者，應用慢病管理模式后，可利于患者自我效能的提升。

【關鍵詞】慢病管理模式；風濕免疫病；效果；健康宣教；自我管理

Observation on the effect of chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease

LI Hongxia， WANG Hailiang

Meishan City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Sichuan， Meishan， Sichuan 620010， China

【Abstract】Objective：To analyze the clinical effect of applying chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease.Methods：A total of 100 patients with rheumatic immune disease who visited our hospital from May2021to May2022 were selected to explore the change level of self-management efficiency of patients before and after the application of chronic disease management mode.Results：The self-efficacy score before intervention was （151.25±15.21） points，and the self-efficacy score after intervention was（224.12±12.14） points，the data were significant （P<0.05）.Conclusion：For patients with rheumatic immune diseases，the application of chronic disease management mode can be conducive to the improvement of patients self-efficacy.

【Key？Words】Chronic disease management mode； Rheumatic immunity disease； Effect； Health education； Self-management

隨著當前人們的健康管理意識水平不斷提升，人們對慢病的管理愈發重視。如今我國社區醫療服務體系的構建愈發趨于完善，慢病管理模式也隨之得到了優化。當前的慢病管理模式是多個醫療角色的集合，分別將營養師、康復科醫師、藥師及專業醫師等相關成員共同組建一個醫療團隊，從而主動、連續且全面地為患者提供系統化的服務支持，最終達到促進患者健康，延長壽命，降低患者并發癥發生率、降低致殘率的效果[1]。其中風濕免疫病是臨床上與免疫相關最常見的慢病類型之一，該病以遷延不愈的炎癥為主要表現。當前，我國罹患風濕性免疫疾病的患者數量呈現出較高水平，以該類型疾病譜中最常見的類風濕性關節炎為例，我國該病患者數大約有500萬人[2]。雖然近年來我國對于該類型疾病的診療技術顯著提升，但是從治療后的康復指標上看，與西方發達國家比仍有一定差距。發病時，患者將表現體溫升高，病變部位疼痛，病灶部位周圍組織及關節產生進行性破壞，或是關節功能發生障礙等一系列病癥。因風濕免疫性疾病致殘這一因素，已經成為我國人群勞動力喪失及致殘的主要原因。因此對風濕免疫性疾病進行控制應成為醫學界相關同仁關注的重點問題之一[3]。從疾病管理模式上看，常規的管理模式范圍較為局限，僅對患者在院期間開展護理，而忽視了患者院外期間的護理。本研究引入了慢病管理這一模式，旨在探討在風濕性免疫病患者中應用此模式的臨床價值，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2021年5月—2022年5月于本院就診的風濕免疫病患者共計100例。其中共含，男性59例，女性41例，年齡46～74歲，平均年齡（59.12±2.43）歲。

1.2 方法

患者入組后，遵醫囑給予患者相關免疫抑制類藥物應用，主要包括生物制劑、糖皮質激素、慢作用抗風濕藥、非甾體類抗炎藥物等。隨后應用風濕免疫疾病的慢病管理模式：（1）籌建管理內容：組建慢病管理團隊前，需要安排好相關的職能崗位，每個崗位安排數人。隨后，制定不同小組成員的工作計劃內容，在醫護團隊協作的指引下，開展慢病管理工作。本次團隊中主要納入了藥師、醫師、護士及康復醫師。在納入人員方面需要進行嚴格把關，需要確保所納入的人員均系統化地接受過風濕免疫專科培訓工作。職稱應至少通過初級階段以上，具有3年以上的臨床工作經驗，本科及以上學歷；同時在職業技能上看，組員應當具有良好的應急能力及心理學溝通能力。（2）工作內容實施：由于不同患者所能接受的服務方式不同，因此患者所制定的服務內容應有所差別。患者出院當天，護士、藥師、康復醫師及醫師共同與患者進行交流，根據其病情發展程度，為患者制定康復計劃與復診計劃。同時添加每位組員的微信，當患者遇到居家護理相關的問題時，可私信交流。（3）建檔立卡以備后續慢性病管理：為患者建檔立卡，其中詳細記錄患者詳細的生命體征結果、既往病史、基本資料等內容，并附注聯系方式。以便后續疾病管理的開展。（4）健康教育：在患者住院時及復診時，均需對患者進行詳細的健康教育，總的健康教育內容主要包括：指導患者使用慢病管理系統，若患者為老年人，則需要教導患者家屬學會使用收集軟件。（5）飲食維度：合理調節患者的飲食結構，根據患者病情變化水平及飲食習慣對飲食食譜予以個體化規劃。例如針對罹患系統性紅斑狼瘡的患者，在飲食方面應當以清淡為主。避免服用感光性強、辛辣及海鮮類食物。減少如無花果、香菜及芹菜的食用；針對痛風患者，應減少高嘌呤類食物應用，如豆制品、啤酒、動物內臟等。（6）功能鍛煉：告知患者在居家診療過程中，也需要注重肢體功能鍛煉。例如針對類風濕性關節炎、強直性脊柱炎患者，更需要注意鍛煉。鍛煉的內容應當以柔和的同時能夠鍛煉到各個關節為主。例如可將科室內循環播放的關節操視頻及八段錦視頻以視頻文件的形式發送給患者，同時并附贈一個小圖冊，讓患者自行在家開展訓練。（7）心理維度：在回訪或是與患者交流的過程中，需要對患者的情緒變化予以靈敏識別，對于因疾病而造成自身存在疑慮、焦躁、自卑的患者，應當首先傾聽其述說自身不快。然后以知識宣教的形式告知患者疾病發展過程中需要歷經的各個階段，以避免患者盲目擔憂。同時囑患者共同加入到慢病管理群組中，為患者建立相互交流、相互鼓勵及咨詢教育的平臺；定期在其中發送一些心理調適的小知識供患者學習。（8）微信回訪 對于定期或不定期來院復診的患者，均需要進行一次微信視頻電話隨訪。隨訪時對患者服藥過程中所發生的各類型情況均予以了解，主要包括是否停藥、居家護理滿意度、日常生活注意事項、康復訓練及用藥依從性等內容。兩組患者均持續管理3個月后比較自我效能。

1.3 觀察指標

自我效能：借助中文版《類風濕性關節炎自我效能量表》評價患者自我效能，量表分值范圍27～270分，分值與評定領域內容呈正比。

1.4 統計學評析

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

干預前自我效能評分為（151.25±15.21）分，干預后自我效能評分為（224.12±12.14）分，數據比較有意義（t=37.444，P=0.000<0.05）。

3 討論

隨著人們生活壓力的增加及飲食習慣的不斷變化，罹患風濕免疫相關性疾病的患者數量也在逐年增加。該病是一組累積相關軟組織、肌肉、關節等為主的疾病。由于疾病發展期較長，故屬于慢性病范疇。該病發病率較高，整體發病率位居疾病譜的第三位。一旦發現自身罹患該病后，需要早期接受治療以控制疾病進展。但由于該病屬于免疫性疾病類型，導致患者一旦停藥后，出現的反應癥狀較為嚴重。事實上這類患者數量不在少數，若患者不了解疾病的致病原理，就不能對自身的病情進行有效管理，進而將導致惡性循環，病情加重。因此，針對該類患者開展慢病管理即顯得較為重要[4]。

本研究顯示，在應用慢病管理模式后，患者的疾病管理自我效能評分顯著提升。究其根本與本次研究中慢病管理的優勢有關，對患者實施慢病管理模式后，患者對于病情了解及自主處理的能力顯著提高。既往常規的管理模式主要是醫師講，患者被動接受。這類方式實際上患者對于疾病知識的了解度是有所不足的。部分患者由于對復查及病情監測的認識度不足，因此導致疾病治療的配合度不高。而本研究中引入了基于互聯網+的慢病管理模式，指引患者應用微信公眾號，使患者能夠在線了解疾病、查詢相關知識以及與患者溝通交流，有效提升了患者的積極性。同時，在應用小程序的過程中，患者積極良性的醫療就診行為能夠被養成，同時配合醫師線上指導，也能使患者更為依賴借助小程序詢問問題，自主解決問題。從而很好地達到了病情改善及提升患者生存質量的目的。借助互聯網+這一措施，有助于患者形成認知→管理→獲益交流的良性循環閉環[5]。

同時從就診的難度上看，傳統的診療方式下，患者需要來院掛號、排隊，在經過漫長的等待后，才能夠獲得指導。而在應用慢病管理模式后，患者能夠線上詢問，節省了等待時間，利于患者滿意度的提升。患者通過與醫護人員進行長期地交流與溝通，一方面能夠強化雙方疾病的了解程度，增強疾病對抗的信心；另一方面也能夠在不斷的交流過程中拉近護患關系。借助互聯網為渠道，對患者實現一對一的個體化指導，實現無縫化的服務支持，顯著地提升了就診效率。醫患交流是提升患者疾病管理水平的重要途徑，醫師可在交流過程中，告知患者疾病診療的相關進展。但是據數據顯示截至2019年底，我國風濕病相關從業醫師僅為12189人，面對500萬的風濕性免疫疾病患者，數量仍顯不足，未來將通過壯大風濕科管理團隊隊伍，來為患者提供更為細化的服務。

但是仍需要注意的是，當前我國慢病管理模式尚未構建完善，在臨床實踐中僅能少量的試點推廣。因為風濕免疫性疾病的患者是以老年患者居多的，其自身接受教育的水平一般，微信小程序這類較為繁雜的操作方式，對于患者來說操作困難，易出現治療及配合度不佳的問題。其次，為當前多數患者并未能定期來院復診，易導致患者病情診療出現延誤的問題。雖然部分地區開展試點取得的成效較為顯著，但是從整體上看，臨床上尚未能有一類系統性的對整個工作流程進行評價的規范。2022年劉毅等人發表的一篇文章，或許可以作為風濕免疫性疾病的管理指引。

我國風濕免疫病的管理及診治仍然由較大的發展空間，尚需要在日后的努力中共同優化管理方式。相關部門及相關科室應當強化對風濕病患者的關注，推行系統化的居家管理系統，進一步改善患者自我管理效能，提升患者健康生活質量，助力于健康中國建設的推進。

參考文獻

[1] 王楠，孫李萍，劉燦.觀察醫院慢病健康管理對風濕免疫患者干預的效果評價[J].養生保健指南，2020，5（5）：237.

[2] 馬玲，范文強，楊福娟.風濕性疾病慢病管理模式在類風濕關節炎患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2020，23（10）：1357-1360.

[3] 蔣媛，李玲，孫秀穎，等.某院風濕免疫科以藥師為主導的患者慢性疾病藥物治療管理模式的建立與實踐[J].中國醫院藥學雜志，2019，39（3）：301-305.

[4] 陳建波，王美霞，金嵐，等.醫院慢病健康管理對風濕免疫患者生活質量和心理情緒的影響分析[J].心理月刊，2021，16（17）：196-198.

[5] 劉紅，肖純玥，鄧蘭蘭，等.基于臨床分期的“互聯網+慢病管理”在痛風患者中的應用效果分析[J].護理實踐與研究，2021，18（6）：927-929.