胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉用于冠心病行非心臟手術的臨床觀察

王延強 趙四杰

【摘要】目的：研究在冠心病非心臟手術患者中行胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉的效果。方法：選擇我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心臟手術患者作為研究對象，采用隨機分組的方式將其分為觀察組和對照組，各10例，其中對照組采用全麻處理，觀察組給予胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉，分析兩種麻醉措施的效果。結果：麻醉后，觀察組術后4h、術后12h以及術后48h的血氧飽和度（SaO2）均高于對照組，P<0.05；術后4h、術后12h及術后48h，觀察組的平均動脈壓（MAP）低于對照組，P<0.05；術后4h、術后12h及術后48h，觀察組的心率（HR）低于對照組，P<0.05；術后4h、術后12h及術后48h，觀察組的肌鈣蛋白Ⅰ（cTn-Ⅰ）以及疼痛評分（VAS）優于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義。結論：在非心臟手術的冠心病患者中，胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉能夠發揮良好的鎮痛作用，并改善冠狀動脈血流量，緩解心肌缺血，穩定其各項生命體征變化，值得研究和借鑒。

【關鍵詞】胸硬膜外阻滯麻醉；冠心??；非心臟手術；生命體征

Clinical Observation of Thoracic Epidural Block Anesthesia Combined with General Anesthesia for Non-cardiac Surgery for Coronary Heart Disease

WANG Yanqiang， ZHAO Sijie

Affiliated Hospital of Gansu Medical College， Pingliang， Gansu 744000， China

【Abstract】Objective：To study the effect of thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia in non cardiac surgery patients with coronary heart disease.Methods：Twenty non cardiac surgery patients with coronary heart disease admitted to our hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the study subjects，and they were randomly divided into the observation group and the control group，with 10 cases ineachgroup，among which，the control group was treated with general anesthesia，and the observation group received thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia.The effects of the two anesthesia measures were analyzed.Results：After anesthesia，the SaO2 in the observation group was higher than that in the control group at 4 h，12h and 48 h after operation（P<0.05）；The mean arterial pressure （MAP）in the observation group was lower than that in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The heart rate （HR） of the observation group was lower than that of the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05）；The troponin I （cTn-I） and pain score （VAS） in the observation group were better than those in the control group at 4 h， 12 h and 48 h after operation （P<0.05），and the difference was statistically significant.Conclusion：In patients with coronary heart disease undergoing non-cardiac surgery，thoracic epidural block anesthesia combined with general anesthesia can play a good analgesic effect，improve coronary artery blood flow，relieve myocardial ischemia，and stabilize the changes of various vital signs，which is worthy of research and reference.

【Key？Words】Thoracic epidural block anesthesia； Coronary heart disease； Non-cardiac surgery； Vital signs

隨著近年來我國冠心病患者數量的增加以及低齡化的發展趨勢，尤其是在外科患者中合并冠心病的數量較多，并且冠心病非心臟手術屬于麻醉處理的重要方向，確定安全有效的麻醉措施是保證麻醉效果的途徑[1]。在此類患者中，行非心臟手術時，會促進心肌缺血的情況，所以麻醉應當避免心肌氧供的降低，預防心肌氧耗的增加，以保證心肌氧供的平衡。胸段硬膜組織麻醉在冠心病患者中具有穩定的鎮痛作用，該麻醉方式的主要機制在于通過阻滯支配心臟的交感神經干擴張狹窄的冠狀血管，對患者的心肌代謝以及心率起到調整作用，緩解負荷以及心功能，調節氧利用度，促進血供而緩解缺血，能夠預防因心肌缺血所導致的顯著胸痛，在ST段下移幅度方面可恢復正常[2]。故本文將研究胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉在冠心病非心臟手術的應用效果，現對結果進行說明。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月—2021年1月收治的20例冠心病非心臟手術患者作為研究對象，采用隨機分組的方式將其分為觀察組和對照組，各10例，其中對照組，男7例，女3例，年齡57～75歲，平均年齡（62.76±4.31）歲，冠心病病史3～14年，平均病程（7.61±3.22）年；觀察組，男5例，女5例，年齡60～74歲，平均年齡（64.23±3.52）歲，冠心病病史4～15年，平均病程（7.82±3.42）年。所有患者均存在心絞痛、心律失常以及心肌梗死病史，且動態心電圖ST-T段有改變或束枝傳導阻滯等心肌缺血改變，兩組患者的各項基礎資料對比無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組給予胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉，術前30min予以東莨菪堿0.3mg肌肉注射，右美托咪定1ug·kg-1滴鼻。入室后常規心電監護，建立靜脈通路，選擇T5～T6（胃、胰腺部位的手術）或T8～T9（結、直腸等中下腹部位的手術）間隙為穿刺點，硬膜外穿刺置管后，硬膜外腔注入2%利多卡因試驗劑量3mL，5min后測定麻醉平面，確定無全脊麻征象時，再注入局麻藥2%鹽酸利多卡因5mL，15min測定麻醉平面，麻醉效果理想，平面控制在T4～T10，硬膜外導管置入術后的48h，行術后鎮痛，個別鎮痛需求高的患者可延長至術后72h。循環穩定，經靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚1.5mg·kg-1、羅庫溴銨0.4～0.6mg·kg-1全麻誘導。氣管插管后連接麻醉機間歇正壓通氣，潮氣量6～8mL·kg-1，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1：2。硬膜外腔間隔30min注射1%利多卡因5mL。

1.2.2 對照組術前處理同觀察組，且全麻誘導同觀察組，麻醉維持間斷靜脈注射羅庫溴銨，持續微量泵入丙泊酚4～8mL·kg-1、持續吸入七氟醚。

1.3 觀察指標

分析兩組患者術后1h、術后4h、術后12h以及術后48h的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ，使用視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者各時間段的疼痛程度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間段的指標變化

經分析后，觀察組的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在術后4h、術后12h以及術后48h均較之對照組差異明顯，P<0.05，見表1。

2.2 兩組患者術后各時間段VAS評分對比

觀察組術后4h、術后12h及術后48h的疼痛評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

針對合并冠心病的非心臟手術患者，麻醉應當重點關注避免應激反應對心臟的損傷，促進心肌血氧供平衡，降低冠脈血栓的發生率。與單純全麻相比，胸段硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉能夠減少全身麻醉藥物用藥量，維持患者圍術期的血液動力學穩定，降低心肌缺血的發生風險，盡管該麻醉方式會導致患者血壓輕微下降，影響冠狀動脈血供，但是經降低心肌氧耗代償的措施，可起到調整作用。若患者存在血壓下降明顯，需注意血容量的補充，調整麻醉藥物的劑量以及濃度，必要時，間斷靜脈推注去氧腎上腺素25～50ug /次，最大程度地維持血流動力學的平衡[3]。

在本研究中，利多卡因作為窄譜抗心律失常藥物，在室性心律失常的急危患者中應用廣泛且效果顯著[4]。在急性心肌梗死所引起的室性期前收縮、室性心動過速以及心室顫動中效果理想，同時在急性期心肌梗死中可發揮預防心室顫動的效果。結合本研究結果顯示，經麻醉后，觀察組的MAP、HR、SaO2及cTn-Ⅰ在術后4h、術后12h以及術后48h均優于對照組（P<0.05）。在開胸手術中，在疼痛的影響下，患者可能會表現出血壓上升、心率加速等情況，從而進一步消耗了心肌耗氧量，尤其是在冠心病患者中會加重心肌缺血的嚴重情況，提高心絞痛發作頻率以及心肌梗死的發生風險。胸硬膜外阻滯麻醉能夠起到良好的鎮痛效果，對交感神經系統產生作用。因為心肌缺血的發生和交感神經活性具有一定聯系，心外膜冠狀動脈以及冠狀小動脈交感神經分布廣泛，胸段硬膜外阻滯麻醉能夠對其活性起到抑制作用，擴張冠狀動脈，以此方式起到調節心肌血供的作用。cTn-Ⅰ屬于肌鈣調節蛋白復合體中的亞單位，在心肌損傷以及微小心肌損傷的診斷中具有良好作用，當心肌損傷發生后，該指標會在2～4h呈現上升趨勢，在正常情況下，該指標在0.03～0.10μg/L，當水平>0.10μg/L后則提示心肌損傷。在相關研究中顯示，咽喉以及氣管表面麻醉、深麻醉、強肌松全麻誘導插管不會對患者的血流動力學造成影響，從而證明了該麻醉措施可避免插管導致的應激反應，避免插管以及麻醉過淺對心臟的損傷。胸硬膜外阻滯麻醉在心功能穩定方面可以起到改善缺血心肌供血，促進氧供平衡的作用，主要是通過降低心率、減緩心肌收縮、降低心肌代謝、心臟做功的途徑，調節心臟前后負荷。阻斷缺血、應激、缺血的循環，調節血漿兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的指標，起到細胞保護以及體液免疫的作用，緩解應激反應。支配心臟的交感神經主要在T1～T5的節段交感神經纖維，參與心臟的傳入和傳出，腎上腺素能受體主要以β-受體為主，β受體可對心肌電生理特性造成影響，從而對心肌氧代謝造成影響；α-受體則能夠促進血小板聚集，降低冠脈血流。而胸硬膜外阻滯麻醉對心臟交感神經可起到抑制作用，并降低上述受體的敏感度，避免了心肌缺血的發生，改善心臟交感張力，緩解心率發揮負性肌力效果，有效降低心律失常的發生風險。

綜上所述，在冠心病非心臟手術患者中，胸硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉可維持患者的血流動力學穩定，降低圍術期應激對患者心臟的損傷，保證心肌氧供平衡，再通過麻醉深度的合理調整，確保手術順利完成。

參考文獻

[1] 金鑫，高守琳，柳陽，等.達克羅寧復合丁卡因對冠心病患者氣管插管期應激反應的影響[J].中國現代醫生，2021，59（33）：141-145.

[2] 暢艷娜，馮秀玲.吸入不同濃度七氟烷麻醉對冠心病患者非心臟手術圍術期心肌功能的保護作用探討[J].中外醫療，2021，40（25）：5-8.

[3] 殷占君，蔡展飛，莊麗麗.七氟烷靜吸復合麻醉與丙泊酚靜脈麻醉在老年冠心病患者腹腔鏡手術中的應用[J].中國現代醫生，2021，59（24）：141-144.

[4] 白澤明，李曉芳.依托咪酯靶控輸注復合硬膜外麻醉對老年冠心病患者心肌的保護價值探討[J].醫學食療與健康，2021，19（16）：95，97.