公立兒科醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理實(shí)踐分析

趙慧珠

摘 要：醫(yī)療收入是醫(yī)院生存、發(fā)展的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院內(nèi)控的重要組成部分。文章針對(duì)公立兒科醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理進(jìn)行研究，從醫(yī)療收入精細(xì)化管理的實(shí)踐意義、醫(yī)療收入管理存在的缺陷、醫(yī)療收入精細(xì)化管理的措施等方面進(jìn)行分析。實(shí)踐證實(shí)：采用醫(yī)療收入的精細(xì)化管理，明晰其與傳統(tǒng)管理之間的差異，避免了工作的隨意性和盲目性，有利于提升醫(yī)療收入管理水平，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及社會(huì)影響力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療收入 精細(xì)化管理 措施

中圖分類(lèi)號(hào)：F233 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）07-238-03

醫(yī)療收入是醫(yī)院的主要收入來(lái)源，是反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的規(guī)模、衡量經(jīng)濟(jì)收益的重要指標(biāo)，更是支撐醫(yī)院文化建設(shè)、日常開(kāi)支的重要保障。隨著我國(guó)近幾年對(duì)二胎、三胎政策的全面開(kāi)放，對(duì)兒科醫(yī)療行業(yè)的需求進(jìn)一步增加，因此，建立精細(xì)化的醫(yī)療收入管理體系，成為兒科醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。醫(yī)院要及時(shí)梳理醫(yī)療收入管理流程，糾正存在的缺陷及問(wèn)題，實(shí)行精細(xì)化管理，從流程、制度等方面進(jìn)行管控，完善醫(yī)療收入的內(nèi)部管控，提高資金利用率，增強(qiáng)醫(yī)院的生存與發(fā)展能力。

一、醫(yī)療收入精細(xì)化管理的實(shí)踐意義

（一）醫(yī)療收入精細(xì)化管理的概述

精細(xì)化管理是一種理念，是指在保證組織活動(dòng)方向目標(biāo)正確的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)的技術(shù)和管理方法，采取嚴(yán)密、健全的管理措施，保證每個(gè)崗位、每個(gè)活動(dòng)，每份資產(chǎn)都置于其中，以實(shí)現(xiàn)所追求的價(jià)值目標(biāo)。對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行精細(xì)化管理，是醫(yī)院按照國(guó)家政策法規(guī)對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行籌集、分配、核算的協(xié)調(diào)和控制工作。

（二）醫(yī)療收入精細(xì)化管理的必要性

1.國(guó)家政策發(fā)展的需求。為了改善我國(guó)人口結(jié)構(gòu)，積極落實(shí)應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，2021年5月31日我國(guó)正式開(kāi)放了三孩政策。隨著“三胎”政策的放開(kāi)，國(guó)家將加大對(duì)婦幼保健領(lǐng)域的投入，隨著兒童數(shù)量的增加，作為保障兒童健康的專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)說(shuō)，除了提供有效的診療服務(wù)外，還需根據(jù)兒童個(gè)性化需求提供服務(wù)，因此，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療產(chǎn)品提出了新的要求。醫(yī)療收入精細(xì)化管理能夠優(yōu)化資源配置，以科學(xué)的架構(gòu)、完善的管理體系，規(guī)范的流程制度，不僅為醫(yī)院節(jié)省成本，更有效提升公眾的滿(mǎn)意度。

2.社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。說(shuō)到底，醫(yī)院是為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有得到社會(huì)的認(rèn)可，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)下發(fā)展壯大，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化。黨的十九大報(bào)告明確提出，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療健康發(fā)展推動(dòng)各類(lèi)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。所以，要建立現(xiàn)代化的管理制度，醫(yī)療收入必須實(shí)行精細(xì)化管理和動(dòng)態(tài)化管理，從細(xì)節(jié)著手，提高醫(yī)療收入的管理效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

3.醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展的需求。（1）醫(yī)療收入同比增加，收費(fèi)方式多樣靈活，增大了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在戰(zhàn)略方針的引導(dǎo)下，紛紛推行“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，除傳統(tǒng)的現(xiàn)金、銀聯(lián)卡收費(fèi)方式外，現(xiàn)在還開(kāi)通使用了支付寶、微信等新型自主繳費(fèi)系統(tǒng)。通過(guò)對(duì)某兒科醫(yī)院的醫(yī)療收入、住院收入、門(mén)急診收入進(jìn)行了同比分析（表1），以及新型繳費(fèi)模式與傳統(tǒng)繳費(fèi)模式進(jìn)行了對(duì)比分析（表2）發(fā)現(xiàn)：新型模式不僅拓展了醫(yī)院資金的收入渠道，同時(shí)也增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制難度。

（2）醫(yī)療收入是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的主要內(nèi)容，加強(qiáng)收入的內(nèi)部控制，不僅保證了醫(yī)療收入的真實(shí)性，準(zhǔn)確性，更加有效防范了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院HIS系統(tǒng)匯總了各種單據(jù)和報(bào)表，核對(duì)內(nèi)容繁雜，只有通過(guò)精細(xì)化管理才能有效達(dá)到醫(yī)療收內(nèi)控的效果。（3）對(duì)外報(bào)表，對(duì)內(nèi)管理，醫(yī)療收入是重要的基礎(chǔ)指標(biāo)。對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行高效準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)和管理不僅是對(duì)社會(huì)公眾及相關(guān)使用者的負(fù)責(zé)，更有利于決策者了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，做出正確決策。因此，醫(yī)療收入精細(xì)管理勢(shì)在必行。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療收入管理存在的缺陷

（一）醫(yī)療收入歸口不一，存在差異，財(cái)務(wù)對(duì)賬困難

目前，醫(yī)療收入會(huì)有幾種不同的分類(lèi)，比如，財(cái)務(wù)分類(lèi)、票據(jù)分類(lèi)、病案分類(lèi)等等，根據(jù)不同的分類(lèi)，同一個(gè)業(yè)務(wù)可能會(huì)歸入不同的明細(xì)收入科目（見(jiàn)表3，表4），雖然現(xiàn)在大多醫(yī)院都是“互聯(lián)網(wǎng)+”作業(yè)，但收費(fèi)口數(shù)據(jù)（票據(jù)分類(lèi)）和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（財(cái)務(wù)分類(lèi)）不統(tǒng)一分類(lèi)口徑，財(cái)務(wù)做賬就是兩張皮，同時(shí)也增加了月底、年底的財(cái)務(wù)對(duì)賬難度。

（二）繳費(fèi)渠道多樣，退費(fèi)、回款具有結(jié)算時(shí)差，醫(yī)療收入風(fēng)險(xiǎn)增加

隨著新型自主繳費(fèi)渠道增多，醫(yī)院的財(cái)務(wù)核對(duì)工作成為了現(xiàn)階段的主要問(wèn)題，線(xiàn)上支付的便捷和線(xiàn)下手工核對(duì)形成不協(xié)調(diào)因素。在醫(yī)院尚未建立系統(tǒng)化核對(duì)體系的情況下，就存在因回款不及時(shí)，退費(fèi)單邊賬等造成嚴(yán)重的內(nèi)控問(wèn)題。而與銀行對(duì)賬，與第三方對(duì)賬，也增加了財(cái)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，無(wú)形中也增加了人為操縱的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法保證醫(yī)療收入的數(shù)據(jù)安全性和準(zhǔn)確性。

（三）收繳款監(jiān)控不到位，動(dòng)態(tài)發(fā)生數(shù)和結(jié)算數(shù)差異

通常情況下，醫(yī)院窗口工作人員會(huì)在當(dāng)天結(jié)束工作后結(jié)賬，因此，當(dāng)天的賬款和結(jié)賬時(shí)間的賬款有時(shí)間差。醫(yī)院的HIS系統(tǒng)是一個(gè)由多節(jié)點(diǎn)組成的動(dòng)態(tài)過(guò)程，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)都有相應(yīng)的數(shù)據(jù)，采集數(shù)據(jù)時(shí)必須有嚴(yán)格的節(jié)點(diǎn)要求，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。以住院收入為例，醫(yī)院以每日結(jié)算數(shù)做賬，而未納入當(dāng)日在院病人收入，這樣賬表的住院收入和實(shí)際的住院收入就存在數(shù)差，不能確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（四）依賴(lài)信息化操作，系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)錯(cuò)誤影響收入

在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)時(shí)代，很多醫(yī)院借助HIS和HRP等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)與信息技術(shù)完美融合，但高科技的系統(tǒng)也是通過(guò)人來(lái)設(shè)計(jì)和實(shí)施的，難免有誤。比如前文中的收入分類(lèi)，一旦信息錄入錯(cuò)誤，或者程序設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，那么醫(yī)療收入將直接受到影響。曾經(jīng)就發(fā)生過(guò)，一張電子處方，上面同時(shí)有西藥、中成藥，繳費(fèi)的時(shí)候患者正常繳費(fèi)，但月底對(duì)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)所有這樣的處方都默認(rèn)了第一條而入錯(cuò)了收入科目。

（五）應(yīng)收醫(yī)保賬款結(jié)算時(shí)間不同，回款被動(dòng)，對(duì)賬困難

隨著國(guó)家醫(yī)保政策改革，越來(lái)越多的兒童納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，根據(jù)醫(yī)保管理的支付結(jié)算政策和扣款規(guī)定，醫(yī)院需先墊付患者的治療費(fèi)用，之后再向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)回款。而這個(gè)回款過(guò)程卻是一個(gè)被動(dòng)等待的過(guò)程，回款的滯后性造成醫(yī)院醫(yī)療收入的虛增。加之，財(cái)務(wù)科是根據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)住院結(jié)算數(shù)確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)保款，而醫(yī)保科是根據(jù)發(fā)生數(shù)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，因口徑不同，月底對(duì)賬加大了財(cái)務(wù)的核對(duì)難度。即使回款到位，實(shí)收醫(yī)保款與應(yīng)收醫(yī)保款也有數(shù)萬(wàn)的差額，在賬款沒(méi)有明晰之前，也不能計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，長(zhǎng)期以往，滯留問(wèn)題積增。

（六）醫(yī)療收入的內(nèi)部控制體系不完善

醫(yī)療收入的內(nèi)部控制是對(duì)人、物、事的全方位全過(guò)程的控制，需要醫(yī)院多部門(mén)的聯(lián)動(dòng)合作，但實(shí)際工作中，醫(yī)院的每個(gè)部門(mén)都各管一面，怕追責(zé)，互相推諉。盡管醫(yī)院有嚴(yán)格的收費(fèi)繳款流程和制度，但現(xiàn)在很多內(nèi)控都流于形式，如遇節(jié)假日、下班時(shí)無(wú)法交賬，現(xiàn)金超庫(kù)，引發(fā)個(gè)人壓賬等現(xiàn)象。以及個(gè)別科室未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定，人為漏收多收，造成收入不符的情況。還有票據(jù)管理流程制度，退欠費(fèi)管理流程制度等都有待改進(jìn)。

三、醫(yī)院醫(yī)療收入精細(xì)化管理的措施

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)，以信息化平臺(tái)為支撐

醫(yī)療收入的精細(xì)化管理實(shí)則就是信息化管理。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》指出，醫(yī)院在醫(yī)療收入確認(rèn)期間，要以權(quán)責(zé)發(fā)生制為依據(jù)，只要在本期應(yīng)計(jì)收入范疇，無(wú)論是否收到款項(xiàng)，都要納入本期收入處理。在醫(yī)療收入管理中，如果缺乏強(qiáng)大的系統(tǒng)作為支撐，將無(wú)法保證收入確認(rèn)的真實(shí)性、及時(shí)性。對(duì)此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，加大系統(tǒng)軟件的資金投入，科學(xué)設(shè)計(jì)就診流程，保證各項(xiàng)收費(fèi)合理。比如，依托HIS，HRP等系統(tǒng)，構(gòu)建集各種功能于一體的信息化平臺(tái)。

借助HRP系統(tǒng)，不再將受收費(fèi)員上下班時(shí)間限制，統(tǒng)一HIS系統(tǒng)的每日零點(diǎn)為記賬節(jié)點(diǎn)，記錄當(dāng)天所有的醫(yī)療收入，結(jié)合管理需求生成收入報(bào)表，并上傳至HRP系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)HIS系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證，并按照《山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》規(guī)定，統(tǒng)一財(cái)務(wù)分類(lèi)對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行歸類(lèi)，真正做到賬表統(tǒng)一。

互聯(lián)網(wǎng)、HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)雖然能使醫(yī)院醫(yī)療收入管理系統(tǒng)化、精細(xì)化，但醫(yī)院的醫(yī)療收入也不是萬(wàn)無(wú)一失的，信息安全問(wèn)題始終存在。在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，難免會(huì)發(fā)生故障，醫(yī)院需要專(zhuān)業(yè)的信息團(tuán)隊(duì)，來(lái)保障系統(tǒng)運(yùn)行的安全。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療資金管理，確保資金安全

醫(yī)院設(shè)立資金稽查組，定期或不定期的抽檢是否存在資金安全隱患，保護(hù)醫(yī)院資金的安全性；建立健全內(nèi)部制度，完善工作流程，為資金安全提供保障；尤其是對(duì)新型的自主繳費(fèi)，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)支付寶、微信等財(cái)務(wù)往來(lái)的核對(duì)工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)銀行、支付平臺(tái)的入賬情況，及時(shí)取得銀行對(duì)賬單，編制銀行存款調(diào)節(jié)表，核對(duì)未達(dá)款項(xiàng)。對(duì)長(zhǎng)期未達(dá)款項(xiàng)查明原因，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)上報(bào)，以規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院資金的完整性。

（三）加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)保款的對(duì)賬管理，部門(mén)聯(lián)動(dòng)合作

通過(guò)信息平臺(tái)建設(shè)，增加應(yīng)收醫(yī)保款對(duì)賬功能，自動(dòng)梳理HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，消除差異，統(tǒng)一口徑，做到相關(guān)科室數(shù)據(jù)共享。對(duì)應(yīng)收醫(yī)保款下設(shè)明細(xì)分類(lèi)核算，對(duì)回款類(lèi)別、回款周期清晰可查，重點(diǎn)對(duì)回款周期進(jìn)行設(shè)定，超過(guò)設(shè)定時(shí)間的系統(tǒng)自動(dòng)提醒，實(shí)施重點(diǎn)管控。另外，職能科室與臨床科室要聯(lián)動(dòng)合作，醫(yī)保科將醫(yī)保政策，尤其是扣款、回款政策下傳到各個(gè)臨床科室，減少因醫(yī)院違規(guī)造成的扣款，財(cái)務(wù)科也將HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)賬出現(xiàn)的問(wèn)題，及回款、扣款情況及時(shí)與醫(yī)保科，相關(guān)臨床科室溝通，做到盡早發(fā)現(xiàn)盡早匯報(bào)，并對(duì)違規(guī)的科室、醫(yī)生納入績(jī)效考核。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)的管理，做到規(guī)范透明

為規(guī)范醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格，提高價(jià)格透明度，由相關(guān)部門(mén)參照有關(guān)價(jià)格的法規(guī)和政策，制定符合本院的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院住院處要結(jié)合患者的需求打出清單，在相應(yīng)位置公示藥品價(jià)格。醫(yī)院的醫(yī)療收入全部納入HIS系統(tǒng)管理，收入流向清晰可查，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)連貫一致。嚴(yán)禁個(gè)別科室私收費(fèi)用，財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察科室聯(lián)合制定檢查措施。

（五）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格權(quán)限管理

財(cái)務(wù)人員是確認(rèn)醫(yī)療收入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在HIS系統(tǒng)中，人事部門(mén)要對(duì)每位員工設(shè)置對(duì)應(yīng)的工號(hào)，信息部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的管理需要，為相應(yīng)人員授予權(quán)限，收款人員自己設(shè)置登錄密碼，不超權(quán)使用系統(tǒng)的其他功能。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，主要從兩方面進(jìn)行：一是業(yè)務(wù)培訓(xùn)。重在強(qiáng)化工作人員的業(yè)務(wù)能力，使其嚴(yán)格按照要求和規(guī)定開(kāi)展工作，在其授權(quán)范圍內(nèi)，熟練掌握各項(xiàng)業(yè)務(wù)技能，熟知操作流程，為醫(yī)療收入的確認(rèn)提供可靠依據(jù)。二是職業(yè)道德。重在強(qiáng)化工作人員的法律意識(shí)，幫助其樹(shù)立正確的“三觀”，組織學(xué)習(xí)新刑法、會(huì)計(jì)法，以規(guī)范自身行為，提高工作效率。培訓(xùn)結(jié)束后，設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)審核，對(duì)于培訓(xùn)結(jié)果不合格的財(cái)務(wù)人員，要再次培訓(xùn)，直到培訓(xùn)合格。

（六）加強(qiáng)制度管理，規(guī)范工作流程

醫(yī)院每天的資金流動(dòng)大，為了確保資金安全，收費(fèi)科、財(cái)務(wù)科要嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)制度，無(wú)論節(jié)假日與否都應(yīng)做到每天按時(shí)收取并結(jié)清現(xiàn)金交給銀行人員，做到日清日結(jié)。

推行電子票據(jù)管理，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)，明確票據(jù)的領(lǐng)用、保管等時(shí)間和程序；每月核對(duì)一次票據(jù)庫(kù)存數(shù)；建立醫(yī)療收入、票據(jù)存根審核機(jī)制，保證收入的完整性。票據(jù)使用后，設(shè)專(zhuān)人審核票據(jù)存根，依據(jù)日?qǐng)?bào)表和存根聯(lián)檢查存根是否缺號(hào)，金額是否準(zhǔn)確，票據(jù)審核結(jié)束后，由審核人員簽字確認(rèn)，標(biāo)記審核時(shí)間，存檔備用。

患者退費(fèi)既影響醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全，更影響醫(yī)院的信譽(yù)和形象。為預(yù)防“退費(fèi)”漏洞的出現(xiàn)，必須制定完善的退費(fèi)審核制度并在HIS系統(tǒng)內(nèi)辦理退費(fèi)。對(duì)于金額較大的退費(fèi)，由收費(fèi)科、相關(guān)科室及分管領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，方可辦理退費(fèi)手續(xù)。對(duì)出院欠費(fèi)進(jìn)行重點(diǎn)管控，查清欠費(fèi)原因，對(duì)實(shí)在無(wú)力支付的患者，若能申請(qǐng)平臺(tái)支付的由科室申報(bào)，補(bǔ)齊欠款。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立兒科醫(yī)院醫(yī)療收入涉及環(huán)節(jié)多，政策性強(qiáng)，直接影響著醫(yī)患雙方的切身利益。本文通過(guò)上述分析，得出以下結(jié)論：一是醫(yī)療收入的真實(shí)性，關(guān)系著醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算和管理質(zhì)量，需要醫(yī)院結(jié)合自身情況，建立完善的收入管理流程，以提高醫(yī)療收入的管理效率；二是依托信息化平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療收入的精細(xì)化管理，規(guī)避財(cái)務(wù)漏洞和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的管理目標(biāo)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院） 山西太原 030000）

（責(zé)編：建峰）