麻黃連翹赤小豆湯加減治療特應性皮炎伴AIDS 1例

馬敏銳 賀愛娟

【關鍵詞】麻黃連翹赤小豆湯；特應性皮炎；AIDS；四彎風

中圖分類號：R751 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）11-0000-03

特應性皮炎（atopic dermatitis）是一種慢性復發性炎癥性皮膚病，屬于Ⅳ型變態反應，其皮損特點具有多形性，本病以反復發作的濕疹樣皮損，伴慢性瘙癢，搔抓后常出現抓痕、色素沉著和苔蘚樣變等繼發皮損為臨床特征[1]。大多數艾滋病（AIDS）患者在病程中會發生劇烈的皮膚瘙癢，其皮疹具有形態多樣、分布廣泛，具不典型、病程長、難以治愈的特點，嚴重影響患者的生活質量[2]。而特應性皮炎伴AIDS在臨床中較為少見，患者經常規西醫對癥治療后療效欠佳。因此，本研究根據患者病情的特殊性，在中醫辨證論治的基礎上運用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，以期為臨床治療該疾病提供新思路。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“全身散在皮疹伴瘙癢10+年，加重半年”來我院住院治療。患者10+年前因飲酒后出現全身散發紅斑、丘疹，以雙上肢伸側為主，伴劇烈瘙癢，頻繁搔抓，搔抓后出現破潰及少量滲出，當時于我院診斷為“濕疹”，予藥物外用（具體不詳）治療后，癥狀明顯好轉，此后上癥時有反復，均自行予藥物外用治療后好轉；半年前因飲酒后上癥反復發作并加重，于外院診斷為“特應性皮炎”，經西醫對癥治療后癥狀未見明顯緩解，3 d前因受涼后感上癥加重，遂就診于我院。稍感惡寒，口干，無發熱，納可眠差，二便調。既往10+年“變應性鼻炎及結膜炎”病史。專科檢查：精神尚可，全身皮膚干燥，雙上肢伸側、胸腹部、雙下肢可見散在分布黃豆至蠶豆大小暗紅斑、丘疹伴苔蘚樣變及暗褐色色素沉著斑，表面粗糙，部分融合成片，部分皮損表面被抓破，可見滲血、滲液，散在血痂，局部皮損觸痛明顯。舌暗紅，中有裂紋，苔白膩，脈弦滑。ADCT評分：19分。輔助檢查：血常規：淋巴細胞百分比13.6%，嗜酸性粒細胞百分比23.4%，嗜酸性粒細胞絕對數1.58×109；過敏原檢測：質控線：+++，霉菌組合：+，總IgE+++；HIV陽性。

中醫診斷：四彎風，表實里濕熱證；西醫診斷：特應性皮炎伴AIDS。

首診擬方如下：麻黃6 g，連翹15 g，赤小豆20 g，桑白皮15 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，苦杏仁15 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，當歸15 g，川芎15 g，白鮮皮20 g，葛根20 g，共5付，水煎服，每日1劑，分3次服。

二診：患者訴周身皮疹區瘙癢、疼痛明顯緩解，大部分皮疹結痂。大便時干時稀，偶有尿頻。舌暗紅，舌中有裂紋，苔少，脈細數。前方有效，繼予前方加減治療，予前方去葛根20 g，赤小豆20 g，桑白皮20 g，加用女貞子12 g，墨旱蓮15 g，地骨皮12 g以滋陰清熱。

治療5 d后患者自覺全身瘙癢明顯緩解，未訴局部皮損疼痛，精神、納眠可，二便調。專科檢查：全身皮膚干燥，雙上肢伸側、胸腹部可見少量黃豆大小暗紅色斑點、丘疹及暗褐色色素沉著斑，雙上肢伸側苔蘚樣變明顯減輕，未見滲血、滲液，未見抓痕，局部皮損無觸痛。ADCT評分：4分。繼予上方5劑，鞏固治療。治療前后患者全身皮膚情況見圖1、圖2。

2 討論

特應性皮炎是一種T細胞誘導的異質性很強的慢性炎癥性皮膚病[3]，其病程漫長、復發率高、治愈難度大，且會影響患者的生活質量甚至心理健康。臨床治療多是以緩解或消除臨床癥狀，消除誘發和/或加重因素，減少和預防復發，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質量為目的[4]。HIV免疫抑制與皮膚病的發生相關，而且逐漸減弱的免疫系統會導致泛發的、頑固難治的慢性皮膚疾病，HIV直接導致免疫相關性炎癥，其中皮膚瘙癢是HIV患者中最常見、最易于反復發作的皮膚表現[5]。目前治療AIDS的方案首選的為聯合用藥的抗病毒治療及對癥治療，但其藥物具有肝、腎損害及代謝紊亂等不良反應[6]。有文獻指出[7]，具有特應性皮火病史的成人在HIV的進展期會出現復發，目前認為特應性皮炎的發病機制與Th2免疫關系密切，其主要細胞因子IL-4和IL-13通過多途徑啟動炎癥進程并造成皮膚屏障破壞[8]，而HIV侵入人體后，主要通過各種途徑侵犯、殺死CD4+T細胞，導致其介導特異性免疫應答嚴重受損[9]，這便是特應性皮炎和AIDS在免疫上的共同點。本例患者病程長，且反復發作，癥狀特點及輔助檢查均符合特應性皮炎的診斷標準，考慮患者的皮損及瘙癢是特應性皮炎與AIDS共同導致的結果，其病因可能和兩種疾病感染后造成的免疫失衡相關，故常規對癥治療后癥狀未見明顯緩解。

特應性皮炎屬于中醫“濕瘡”“浸淫瘡”“四彎風”的范疇。《醫宗金鑒血風瘡》云：“此證由肝、脾二經濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經，致遍身生瘡。”“四彎風……此證生于兩腿彎、腳彎，每月一發，形如風癬，屬風邪襲人膝理而成。奇癢無度，搔破津水，形如濕癬。”《諸病源候論浸淫瘡候》：“粟瘡作癢，屬心火內郁，外感風邪”。惠海珍等[10]總結各個醫家認為特應性皮炎實證致病因素主要為風、濕、熱，燥四邪，虛證主要為脾虛、血虛、陰虛，主要與肝、心、脾相關，病程日久，必累及腎，治療上以清熱、祛濕、養血、潤燥、健脾為主。而目前對于對特應性皮炎的病因病機闡述多為先天稟賦不足、脾虛濕熱內生、外感風濕熱邪，此病的發生病理因素主要為風濕熱邪，且與五臟關系密切[11]。自第一例AIDS病例報道至今已有40余年，但中醫學上沒有明確的記載，因其臨床表現的多樣性，各學家眾說紛紜，結合其發病特點和臨床表現，多屬于中醫“瘟疫”“伏氣溫病”“虛勞”的范疇[12]。程五中等[13]總結出人體感受艾滋病“疫毒”后，首先損傷脾胃，隨著脾氣漸弱，中樞不運，進而臟腑功能失調，氣機逆亂，疫毒之邪乘虛而入，漸而導致心、肝、肺、腎受損，終至五臟氣血陰陽俱損，內生痰飲水濕、氣滯血瘀、化風化火、變化多端。而目前對于中醫藥治療AIDS的研究以圍繞免疫功能重建、減少ART不良反應、病毒儲存庫清除和降低耐藥、提高患者生存質量等方面開展[14]。本例患者為中老年男性，先天稟賦不足，脾胃虛弱，脾失健運，故濕濁內阻，水濕留戀，郁而化熱，日久則見氣機不暢，瘀血內生；酒之濕邪醇厚，酒氣辛熱，蒸達于肌膚而發病。患者戒酒不能，病邪遷延，致使疾病反復發作，耗傷陰血，陰虛血燥，致使肌膚失養，瘙癢劇烈，致使眠差；后復受酒味滋膩，濕熱熏蒸，故而多次發病。其后疫毒之邪乘虛而入，漸致脾氣漸弱，中樞不運，故內生痰飲水濕、氣滯血瘀、化風化火；此次因外感風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪浸淫肌膚故見癥狀加重；舌暗紅，中有裂紋，苔白膩，脈弦滑，為既有太陽表未解、熱不得外越之惡寒、無汗，又見陽明濕熱蘊膚，治法當予病、癥、證相結合，以解表散邪、清利濕熱為主，輔以活血、補脾。

《傷寒論》中原文為“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，麻黃連翹赤小豆湯為為麻黃湯之變劑，原方麻黃2兩，連翹2兩，杏仁40個，赤小豆1升，大棗12枚，生梓白皮l升，生姜2兩，甘草2兩，本方整體外可解表邪閉遏，內能清濕熱蘊結郁蒸，為治太陽、陽明合病的表里雙解之劑，方中麻黃、連翹、杏仁、生姜共同組成了治表藥物組合，麻黃配杏仁，宣降肺氣，開水之上源外解表邪，通水道以利濕邪；麻黃與生姜祛風散寒，開肌表之郁；麻黃配連翹宣泄郁熱；四藥相伍重在宣泄郁閉在表之風、濕、熱邪。赤小豆、生梓白皮、炙甘草、大棗，共同組成了治里的藥物組合。炙甘草、大棗甘平和中益氣。四藥相伍，可健脾和中，導濕熱從小便而去[15]。《傷寒雜病論》中明確提出了病癥證結合，故經方活用于皮膚病療效甚佳，以六經辨證、方證對應常常可收到很好的療效。本方目前在皮膚科使用較為廣泛，依據病情變化加減可應對多種皮膚病。常見如蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、藥疹、濕疹、病毒疹、大皰性皮病、各類炎癥等在急性或慢性期而急性發作時。辨證以全身有惡寒、無汗，或有發熱，舌紅、苔白黃膩，小便黃少，皮疹以浮腫、水皰、糜爛、滲出為改變，因瘙癢劇烈而心煩等表實里濕熱見癥者，宜此方對應。“方證對應”雖是基礎，但切忌“對號入座”。該患者太陽表未解，見惡寒、無汗，又見陽明濕熱蘊膚，為表實里濕熱，太陽、陽明合病，病、癥、證相結合選用麻黃連翹赤小豆湯加減。患者全身多處褐色沉著，舌暗，中有裂紋，表明有瘀熱在里，故加用當歸、川芎活血行血；部分皮損有滲出、滲血，有濕在外，故加茯苓、澤瀉補脾，利濕邪，白鮮皮清熱燥濕止癢；法半夏燥濕化痰；葛根生津止渴；諸藥共奏解表散邪、清熱祛濕、化瘀潤燥之效。患者復診時已初見成效，效不更方，繼續該方加減用藥，三診后患者癥狀已基本改善。

綜上所述，麻黃連翹赤小豆湯外可解表邪閉遏，內能清濕熱蘊結郁蒸。現各醫家以本方為基礎方加減用治一切里有濕熱，外有表邪之證。本例患者為特應性皮炎和AIDS并發，疾病種類不同，但病機統一，故用以解表散邪、清利濕熱為主，輔以活血、補脾之法，中醫異病同治，療效確切。

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編輯 扶田