互聯網醫院藥學服務版塊設想與實踐*

羅宇燕，李雅茜，麥海燕

（中山大學附屬第三醫院藥學部，廣東 廣州 510630）

2018 年9 月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》［1］，對互聯網醫院的準入、規則和相關制度等提出了具體要求。國家衛生健康委員會辦公廳印發《關于印發醫院智慧服務分級評估標準體系（試行）的通知》［2］、廣東省衛生健康委員會《關于加快推進互聯網醫院建設和應用的通知》［3］、國家醫療保障局印發《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》［4］，對互聯網醫院的考核和實施應用等提出了具體要求。在政策的支持下，互聯網醫院、各類處方流轉和互聯網藥學服務蓬勃發展。2020年2月，國家衛生健康委員會辦公廳緊急出臺《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》［5］，要求充分發揮互聯網醫院、互聯網診療的獨特優勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病的復診及藥品配送服務，降低患者線下就診交叉感染的風險。在此條件下，借助互聯網醫院平臺開展線上藥學服務，不僅能減少慢性病患者到醫院就診次數，降低交叉感染風險，也能確保其治療藥物管理持續［6］。中山大學附屬第三醫院（以下簡稱我院）從2020年3月5日起開始提供互聯網醫院藥學服務，并積極探索其新模式，現介紹如下。

1 互聯網醫院藥學服務概況

我院互聯網醫院平臺由廣東蕓輝科技有限公司搭建［7］，自上線以來，累計用戶數超140萬人，小程序日訪問人數近6 000人。其整體規劃分為診前服務（方便患者就診），診中服務（方便患者就醫、少等待），診后服務（提供優質服務，創造營收）。互聯網醫院藥學服務的建設目標是構建線上線下一體化的閉環管理模式，充分服務于醫師、護士、群眾。目前，規劃有六大版塊（見圖1），其中僅互聯網醫院臨床數據平臺、飲片流轉相關功能尚未上線，其余版塊在互聯網醫院平臺可見（見圖2）。

圖1 互聯網醫院藥學服務的規劃版塊Fig.1 Design of pharmaceutical care modes of the Internet hospital

圖2 互聯網醫院平臺界面Fig.2 Interface of Internet hospital

2 線上線下一體化藥學服務閉環管理

2.1 已開展項目

2.1.1 線上復診續方與在線審方

互聯網醫院的主要特點是方便慢性病患者復診續方。2020年3月5日起，我院為患者提供了互聯網復診續方業務，截至2022年8月31日，上線科室69個，上線醫師735名，月均處方數近8 500張。復診患者在互聯網醫院平臺找到對應科室醫師進行復診，醫師通過平臺開具處方，處方經系統和藥師審核通過后，患者即可繳費取藥。

處方審核是藥學服務的重要內容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關鍵環節?；ヂ摼W醫院的在線電子處方先通過智能前置審方系統進行審方，可能存在不合理用藥的，轉由藥師進行人工審方，審核通過才能生效。在線處方審核藥師需取得藥師及以上藥學專業技術職務、具有3 年及以上處方調劑工作經驗、接受過處方審核培訓且考核合格，方有任職資格。電子處方的審核、調配和核對人員信息均有留痕，確保可追溯。截至2022 年8 月31 日，審方團隊共40 名藥師（日均審方量約350 張），實行每日2 人值班，與醫師診療時間同步，確保審方及時，診療效率提高。同時，審核藥師也參與互聯網醫院平臺智能前置審方系統的建設，根據處方審核情況，適時總結，維護和完善安全用藥知識庫，為醫師安全用藥提供引導、預警和控制等輔助決策保障。科室主任負責藥品目錄和規則庫的審定；疑難處方由臨床藥師提供技術支持。

2.1.2 線上藥學門診

指導患者正確用藥是藥師提供藥學服務的目標之一?；ヂ摼W醫院的藥師可通過微信、APP 等工具與患者在線互動，及時解答用藥相關疑問［8-9］，提高其對治療方案的依從性，以實現預期的治療目標。

患者通過醫院微信小程序、微信公眾號或APP 進入我院互聯網醫院界面，選擇藥學門診。由取得臨床藥師證的7位臨床藥師（具有主管藥師及以上職稱）出診，在線解答患者的用藥疑惑，如復方短效避孕藥的使用過程中出現漏服、不規則出血的處理方法；第一次服用精神心理科藥物出現不適癥狀如何解決；異維A酸皮膚干燥不良反應的處理等［10］。截至2022 年8 月31 日，我院線上藥學門診共接待患者1 420例次。

互聯網醫院藥學門診作為全新的醫院藥學服務模式，有其特點和優勢：1）增進醫患溝通，提高患者的滿意度［11］；2）減少線下就診可能帶來的交叉感染風險；3）藥師利用碎片時間在線進行用藥指導，提高了工作效率；4）增強了藥師的公眾影響力，提高了公眾對藥師的認識。

2.1.3 腹膜透析液智能化配送服務

2022年3月15日起，我院開通腹膜透析液智能化配送服務，在1.5個月時間內累計服務腹膜透析患者200余例次。該服務通過互聯網醫院平臺直接對接醫院信息系統（HIS），醫師現場開具處方，患者繳費完成后，進行訂單確認，即可享受物流公司配送腹膜透析液到家服務，具體流程見圖3。患者簽收后，醫院、醫藥物流公司、患者皆可看到同步信息，每月醫藥公司與醫院辦理藥品結算事宜。這種服務模式能減輕患者的取藥負擔，方便患者用藥。

圖3 腹膜透析液智能化配送服務流程Fig.3 Flow chart of intelligent delivery of peritoneal dialysate

2.1.4 區域聯盟藥學服務專欄

截至2022 年8 月31 日，我院藥學部微信公眾號關注人數超8 800 人，覆蓋了40 家藥學合作體單位（與社區衛生服務中心及各級醫療機構形成的聯盟）。公眾號共設置3個專欄，分別為藥學服務、在線咨詢、查詢藥品說明書。藥學服務專欄展示了醫院藥學部簡介、藥學合作體成員單位的獨立藥物服務（藥學咨詢、藥品說明書、慢病管理和在線咨詢）、藥學門診專家及案例介紹、慢病管理平臺以及用藥知識；在線咨詢專欄即患者通過線上藥學門診咨詢用藥相關問題；查詢藥品說明書專欄提供醫院藥品目錄及藥品說明書查找。

2.2 擬上線項目

2.2.1 飲片流轉

“互聯網+ ”中藥代煎服務逐漸成為解決患者“看病難、取藥難、煎藥難”問題的重要措施。與傳統的中藥房服務模式相比，中藥代煎代配送信息化系統的構建有助于落實醫藥衛生體制改革政策、優化患者就醫流程、縮短患者等候時間、減少藥師調劑工作量和加強疫情防控等，同時也對出現的處方調劑、代煎藥質量控制、中藥配送安全、患者自助操作及藥師與患者溝通等新問題提出解決辦法。

醫院即將啟用線上、線下模式相結合的中藥代煎、代配送信息化系統。線下模式為醫師開具處方后，患者繳費并填寫配送信息；線上模式則由醫師通過醫院微信公眾號或APP開具續方處方，患者繳費并在醫院微信公眾號自助服務“中藥代煎代配送”項下登記配送地址。藥師將處方和配送信息發送至中藥飲片公司，后者再將調配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中。

2.2.2 互聯網醫院臨床數據平臺

充分利用大數據：網絡平臺及大數據的應用，拓展了臨床研究的思維和方法。云臨床試驗藥房系統直接對接HIS、實驗室信息系統（LIS）、電子病歷表等，實現受試者篩選、受試者簽署知情同意書、受試者入組、臨床研究團隊開具臨床試驗處方、電子處方支付、訪視期提醒在線隨訪等功能?；ヂ摼W招募受試者較傳統渠道更便捷，受試者首先進入預篩組，由研究者進行線下面診后評估是否邀請其加入研究組。臨床研究者團隊可根據隨訪方案制訂相應隨訪計劃，系統根據研究者的隨訪計劃生成隨訪任務并推送給受試者，研究者、臨床協調員、醫師助理等醫師團隊開展隨訪執行?；ヂ摼W醫院平臺關聯電子病歷，同步記錄院內檢驗、檢查、影像資料，同步處方信息，形成真實世界狀態下的大數據平臺。該平臺不僅能夠幫助醫師在臨床用藥過程中作出決策，還能幫助藥師開展合理用藥相關研究。藥師運用線上大數據了解不同患者的藥學服務需求，尤其針對治療窗窄、個體差異大的藥物，結合患者個人數據，有針對性地指導患者用藥，以提供更優質的藥學服務。

構建慢性病管理平臺：藥師評估慢性病患者用藥風險，優化用藥方案設計、藥學指導、藥品不良反應監測等，對患者進行全方位用藥管理，提供個體化的精準藥學服務。慢性腎功能衰竭屬醫院互聯網慢性病管理病種，患者每周需進行多次腹膜透析。目前醫院已開設腹膜透析液智能化配送服務，減輕了因腹膜透析液體積大導致的患者取藥負擔。為提升藥學服務質量，醫院擬進行腹膜透析患者診后智能管理服務，以期開展全病程隨訪和科學的慢性病管理，醫護藥工作人員利用互聯網醫院平臺對腹膜透析患者進行免費科普宣教、患者管理、居家護理指導，讓患者享有科學、便捷、高品質的居家透析治療服務，如腹膜透析飲食營養、用藥、休息和運動、應急處理等指導。通過互聯網醫院平臺進行跟蹤隨訪和科學管理，可延緩腎功能衰竭患者的疾病進展，減輕患者的醫療負擔，同時優化醫療資源以拓展更廣闊的醫療領域。

互聯網藥學云隨訪：旨在幫助藥師有效管理患者。藥師通過云隨訪服務，可高效管理線下患者群，與患者線上實時溝通、制訂用藥方案及健康監測管理計劃等，有效管理患者的全用藥病程，延伸藥師的服務范圍。同時幫助優秀藥師建立并傳播個人品牌，重塑藥師價值。此外，藥學云隨訪還可幫助患者完成疾病-健康狀態的轉換；幫助醫師和科研人員追蹤疾病發生發展的數據；幫助政府監測大眾健康狀況，便于制訂相關公共衛生政策。

醫院規劃藥學云隨訪：內容為藥師根據患者當前病情和用藥情況，設定的一個或多個管理計劃，包括以下5個功能。1）信息提醒，定時向患者、醫師發送文字提醒；2）患教文章，在設定時間向患者發送用藥教育文章；3）復診提醒，自動為患者設置復診提醒計劃，并在復診當天推送提醒；4）復查提醒，在復查當天推送復查提醒，其文本內容可由藥師編輯；5）隨訪記錄，藥師在設定時間對患者開展隨訪溝通，并填寫隨訪記錄。

3 討論

3.1 問題與改進建議

質量標準未建立：在政策的積極推動下，各地互聯網醫院遍地開花，競相推出形式多樣的藥學服務，但目前尚無統一的質量標準。醫療行業亟需規范明確互聯網藥學服務概念、內容、開展形式、藥師的資質和要求、監管和環境、工作流程相關方的權利和義務、爭議和糾紛的處理措施，以及免責條款等，從而確保患者獲得安全有效的互聯網醫院藥學服務。

用藥交代需關注：目前我院互聯網調劑的藥品附有書面用藥交代材料，標注有患者姓名、藥品名稱、藥品用法用量等藥品使用注意事項。由于藥師無法面對面地對患者進行用藥交代，未能掌握其理解程度和服藥情況，治療效果無法保證。另外，單一的書面用藥交代方式難以滿足各年齡段患者的個性化需求。因此，下一步需拓展用藥交代方式，完善用藥交代內容，如藥師可通過短信、微信公眾號、微信服務號或就診APP 等工具向患者發送文字、圖片、音頻、視頻等用藥交代內容。除常規用藥交代外，還需關注下列內容：1）特定藥物，包括高警示藥品、糖皮質激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置藥物等；2）嚴重藥品不良反應的癥狀，有些藥品的嚴重不良反應初期癥狀并不嚴重，應明確告知患者警惕相關可疑癥狀，一旦出現則應立即停藥并就醫；3）用藥后的身體特殊反應，如尿液、糞便顏色的變化等；4）特殊人群和特殊職業者的用藥注意事項，包括老人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全患者、高空作業者、司機、運動員等的用藥；5）漏服藥品處理方法；6）有給藥間隔的藥品服藥方法，如蒙脫石散需與其他藥物間隔2 h 服用；7）藥品拆零或開封后的使用效期；8）服藥期間飲食和生活方面的注意事項及患者自我監測方法。

藥學服務待完善：目前互聯網醫院藥學門診患者數穩步增長，但藥學服務仍存在一定局限性，包括：1）線上問診需操作智能手機編輯病情信息及發送，對老年患者有難度，而其通常應用多種藥物，是亟需藥學服務的人群［10］；2）相關制度建設需完善，除針對藥師日常就診的規范條款外，應考慮使臨床藥師在互聯網醫院藥學門診中擁有協定處方權或合作實踐協議的支持性條款［12］；3）互聯網醫院藥學門診系統應與患者臨床病歷系統、檢查檢驗系統等互聯互通，減少人工錄入的差錯［13］。

信息安全應加強：互聯網診療過程中，需在醫院端、患者端及第三方公司之間進行數據交換，診療信息易泄漏。目前尚無專門針對互聯網診療的法律法規，缺乏對互聯網平臺上個人健康信息收集、使用和共享等行為的規范［14］。醫療機構應與第三方公司簽署信息安全保密協議，明確各信息系統人員職能與責任。只有重視醫療信息安全問題，加強醫療信息安全系統的防護工作，不斷優化醫療信息管理程序，提高數據通信網絡維護水平，建立嚴格的網絡安全檢查制度［15］，才能更好地保護患者隱私，使醫院信息系統更高效、安全地運行。

3.2 互聯網醫院藥學服務模式成效

互聯網醫院藥學服務是新的藥學服務模式，是藥學服務轉型的延伸。互聯網醫院處方管理通過事前審方、事中干預、事后點評的方式，能保障患者用藥的安全合理。對患者而言，一方面，互聯網就醫模式打破了時間、地點的限制，既減少了出行的時間和費用，又縮短了排隊和治療的時間，改善了就醫體驗；另一方面，通過藥師的個體化督導用藥與互動答疑，有效降低了患者的用藥風險，更有助于確保藥物治療的安全性和有效性。對藥師而言，一方面，開展互聯網藥學隨訪，可提高患者對治療方案的依從性，以實現預期的治療目標，實現全程化藥學服務；另一方面，互聯網醫院臨床數據平臺可將真實世界中的“數據”變“證據”，助力臨床科研與臨床試驗研究。

綜上所述，互聯網醫院平臺可豐富和發展線下資源，提升患者藥學服務的深度；突破地域和院區限制，提升醫院藥學知名度和專家聲望；創造更和諧的多邊協作關系，將當前失衡的醫患關系，發展為醫-藥-護-患的多邊和諧關系，形成鏈式整合服務；創新發展新的藥學服務形態，促進醫院藥學部拓展新的藥學服務領域。