某院重點監控輔助用藥綜合管理模式構建及應用效果*

彭 晶，李慶德，何蓉蓉，郭艷瓊，馬延蕾

（汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院，廣東 韶關 512026）

重點監控輔助用藥的管理是醫院合理用藥管理的重要組成部分［1］。藥品說明書適應證不明確、循證醫學證據缺乏、管理難度大，會導致輔助用藥使用混亂及不合理用藥問題，增加醫療風險及患者的經濟負擔［2］。故重點監控輔助用藥的管理是醫院藥事管理的難點，也是醫藥衛生體制改革深入推進的障礙［3-4］。本研究中介紹了我院重點監控輔助用藥管理模式及其應用和實踐，以為醫院重點監控輔助用藥的綜合精細化管理提供新思路?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集醫院信息系統（HIS）2017年1月1日至2021年12 月31 日重點監控輔助用藥采購數據，抽取藥品采購金額、國家（級）重點監控輔助用藥采購金額、院級重點監控輔助用藥采購金額、每年/ 月采購金額排名前10的重點監控輔助用藥等信息，采用Excel 2013軟件統計并分析。

1.2 方法

重點監控輔助用藥目錄（下文簡稱用藥目錄）制訂：綜合評估藥品的價格、使用量、適應證、藥品不良反應（ADR）發生率、醫囑點評不合理率等項目，結合國家相關政策及實施效果制訂醫院用藥目錄。

重點監控輔助用藥監管措施制訂：1）由醫院藥事管理與藥物治療學委員會負責重點監控輔助用藥的日常管理工作，將該類藥的臨床合理應用作為醫療質量和醫院管理的重要內容。2）由臨床科室主任負責監管本科室重點監控輔助用藥的使用。3）藥學部對重點監控輔助用藥進行精細化管理，包括限定藥品的月采購金額、使用科室、使用醫師職稱等；落實對臨床用藥的動態監控和超常預警，對采購金額超量且排名靠前的或多次醫囑點評不合理的重點監控輔助用藥，采取限購或暫停采購等措施。

動態監控重點監控輔助用藥：由臨床藥師采用電腦隨機抽樣法按比例抽取每月采購金額排名前10的重點監控輔助用藥醫囑，并進行合理用藥點評；根據不合理用藥的嚴重程度，從輕到重分別給予全院公示、通報、誡勉談話、限期整改等處理。合理用藥點評結果作為科室醫療質量和醫德醫風考核的依據。

加強重點監控輔助用藥信息化管理平臺建設：利用信息化干預手段，可顯著提升管理效率［5-6］。通過HIS 調取每月采購金額排名前10 的重點監控輔助用藥及與之對應的各臨床科室的醫師名單和醫囑資料，在醫囑點評的基礎上，在HIS中根據重點監控輔助用藥的主要適應證限定使用科室和使用職稱；在HIS中嵌入藥品不良反應監測系統，可在日常操作界面內直接完成ADR 的上報與監測，并定期形成分析報告；加強前置審方系統的建設，早期介入重點監控輔助用藥監管，做好重點監控輔助用藥的用藥風險預警提示管理工作。

加強重點監控輔助用藥的合理使用宣傳培訓：每年對新入職員工進行藥事規范化培訓；根據重點監控輔助用藥的使用情況，對相關科室進行培訓，加強臨床醫師對本科室重點監控輔助用藥的認識；要求科室負責人定期傳達醫院藥事管理決策及改進措施；要求臨床藥師深入臨床科室，干預不合理用藥問題，同時加強對病區患者的教育，宣傳正確的用藥知識。

2 結果

2.1 重點監控輔助用藥管理制度

醫院緊跟國家及省市相關政策，針對重點監控輔助用藥的使用制訂了《醫院重點監控輔助用藥管理規定》《醫院重點監控輔助用藥藥品合理應用管理規定》《重點監控輔助用藥申請作為治療藥物的規定》（下文分別以《規定A》《規定B》《規定C》代指）。

2.2 用藥目錄

2017 年9 月制訂的《規定A》將院內在用的43 種輔助用藥定為重點監控輔助用藥，并納入院內用藥目錄。2019 年9 月根據國家政策，對院內用藥目錄進行修訂，并結合《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019 年版）》，于2019 年12 月完成我院用藥目錄的調整和更新，通過了《規定B》，共50 種重點監控輔助用藥進入院內用藥目錄（見表1），其中國家級17 種，院級33種，較2017年9月的舊目錄新增胎盤多肽、煙酰胺、二丁酰環磷腺苷鈣、復方二氯醋酸二異丙胺、斑蝥酸鈉維生素B6、奧拉西坦、長春西汀7種。

表1 醫院重點監控輔助用藥目錄Tab.1 Catalogue of key monitoring auxiliary drugs in hospital

2.3 重點監控輔助用藥采購金額

2017年至2021年，醫院藥品采購總金額略有上升，國家級及院級重點監控輔助用藥采購金額及占比均逐年下降。詳見表2（2021 年院內用藥目錄無國家級重點監控輔助用藥）。

表2 2017年至2021年國家級及院級重點監控輔助用藥采購金額情況Tab.2 Procurement amount of national and hospital - level key monitoring auxiliary drugs from 2017 to 2021

我院藥品采購金額排名前10的重點監控輔助用藥總采購金額分別為1 366.53萬元（4.23%）、1 352.02萬元（3.83%）、781.39 萬元（1.96%）、413.09 萬元（1.17%）、421.80 萬元（1.06%），采購金額及占比均總體呈逐年下降趨勢。詳見表3。

表3 2017年至2021年采購金額排名前10的重點監控輔助用藥Tab.3 Top 10 key monitoring auxiliary drugs with more annual procurement amount from 2017 to 2021

2.4 重點監控輔助用藥醫囑點評情況

2017 年至2021 年我院不斷加大采購金額排名前10 重點監控輔助用藥的醫囑點評力度，年醫囑合理率總體上升。詳見表4。

表4 2017年至2021年我院重點監控輔助用藥醫囑點評情況Tab.4 Review of medical advice for key monitoring auxiliary drugs in our hospital from 2017 to 2021

3 討論

3.1 重點監控輔助用藥管理規范化過程

2017年9月之前，醫院無針對重點監控輔助用藥的相關規定，所有藥品均采用統一的管理模式。2017 年9 月根據國家政策制訂《規定A》，初步確定43種重點監控輔助用藥，并采取行政手段進行干預，包括采購金額排名靠前的藥品可按實際情況采取停用及相應處罰措施等。2018年1月，根據執行情況，調整所有重點監控輔助用藥每月采購金額為每品種10 萬元，并加強醫囑點評力度。2019年1月進一步限定重點監控輔助用藥每月采購金額為每品種5 萬元，持續加強醫囑點評力度。2019 年9 月對《規定A》進行修訂，制訂了《規定B》，共50 種重點監控輔助用藥進入院內目錄，較2017 年9 月新增7種；限定重點監控輔助用藥每月采購金額每品種3 萬元，對每月采購金額排名前5 的重點監控輔助用藥減少20%采購預算，并在HIS中根據適應證限定使用科室和使用職稱。2019 年12 月制訂《規定C》，規定原則上不再采購國家重點監控輔助用藥。

3.2 綜合運用多種監管手段

一是由醫院層面牽頭制訂重點監控輔助用藥合理使用的基本原則和管理要求，以實現重點監控輔助用藥監管有規可依。二是充分發揮臨床藥師的主觀能動性。臨床藥師密切聯系臨床科室，積極參與合理用藥的監管，有利于臨床醫師對管理制度的理解，促進相應措施的落實［7-8］。臨床藥師深入全院臨床科室參與查房、會診，解答醫護用藥咨詢，對患者進行用藥教育，每月將重點監控輔助用藥的不合理用藥情況反饋給相關科室，以保證與臨床科室建立流暢的溝通機制。三是利用信息化管理優勢。使用各種信息化手段可明顯提高藥事管理效率［5-9］，有利于加強重點監控輔助用藥的管理［10］。人工審方已不能滿足國家政策要求［11-12］，前置審方系統可充分發揮信息化管理動態化、實時性的監控優勢［13］。故醫院在日常數據處理方面采用信息化手段，積極引入前置審方系統，并將藥品不良反應監測系統嵌入HIS，為重點監控輔助用藥管理提供信息技術支持。

3.3 監管成效

隨著醫藥衛生體制改革的推進，“以藥養醫”模式難以為繼［14］。加強對重點監控輔助用藥的監管，既可控制藥占比，也可改善不合理用藥問題［13-16］。從醫囑點評結果來看，重點監控輔助用藥不合理使用主要表現為無適應證用藥、溶劑不當、用法用量不當、用藥療程過長等。故醫院從2018 年1 月起制訂了多項強化改進措施，促進藥品臨床使用更合理。2021 年國家級和院級重點監控輔助用藥采購金額明顯降低，其中國家級的占比由2017 年的12.63%降至2020 年的0.14%，并在2021 年未再采購；院級的占比從2017 年的21.70%降至2021 年的1.32%。重點監控輔助用藥的年醫囑合理率由2017 年的82.41%升至2021 年的95.96%。提示目前醫院采取的干預措施有效。

3.4 小結

醫院近年對重點監控輔助用藥采取的管控措施取得了明顯成效，并逐步嘗試推廣至其他藥品管理，但仍存在不合理用藥現象。故仍需加強重點監控輔助用藥的管理，進而提升全院藥品管理水平。