某院門/急診前置審方系統中抗菌藥物規則庫精細化管理效果評價*

陳勉維，楊宏圖，常 翠，李 瑩，吳富天，謝守霞

（廣東省深圳市人民醫院·暨南大學第二臨床醫學院·南方科技大學第一附屬醫院，廣東 深圳 518020）

抗菌藥物在臨床治療中具有重要地位，應用廣泛［1］。但易出現不合理用藥，導致藥物療效降低、不良反應發生率上升等問題［2］。國家為規范抗菌藥物的合理應用發布了系列管理制度及規范。其中抗菌藥物處方專項點評工作可有效用于醫院抗菌藥物管理［3-4］。國家衛生健康委員會于2018 年7 月聯合國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部發布《醫療機構處方審核規范》［5］，快速推進各醫療機構審方工作的前置化、信息化；2020年國家衛生健康委員會發布《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》［6］，對于已有信息系統的醫療機構，進一步要求將抗菌藥物管理的相關要求嵌入系統，并通過信息化手段智能管理處方審核?？梢?，抗菌藥物處方前置審核進行專項實施非常必要。我院自2018年7月引入普華和誠合理用藥系統，并全面覆蓋住院、門急診部門后［7］，全院醫囑、處方合理率和門急診抗菌藥物處方合理率均大幅提高，但在系統平穩運行1年內門急診抗菌藥物處方事后專項點評（簡稱專項點評）中仍發現部分不合理問題未被系統攔截，表明系統基礎規則庫存在缺陷與不足，需進行精細化管理。2020 年5 月，我院成功升級合理用藥系統，新版本在規則設置上更靈活多樣，可為抗菌藥物前置審方規則庫（簡稱規則庫）的精細化管理提供基礎?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

待醫院前置審方系統平穩運行后，選取2018年9月至2019年8月（抗菌藥物規則庫精細化管理前，簡稱管理前）和2020年9月至2021年8月（抗菌藥物規則庫精細化管理后，簡稱管理后）專項點評抽樣處方，處方抽樣量分別為20%及30%的門急診總處方量中的抗菌藥物處方量（為加強抗菌藥物管理，我院處方點評量逐年增加）。

1.2 方法

參考藥品說明書、《醫院處方點評管理規范》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84 號文）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 年版）和《國家抗微生物治療指南（第2 版）》，歸納并總結管理前抗菌藥物專項點評中發現的不合理用藥問題，作為規則庫精細化管理的依據。并與臨床科室討論，充分論證后完善規則庫?？偨Y管理后的相應點評結果，并與管理前比較。

1.3 統計學處理

采用Excel 2007 軟件匯總數據，采用SPSS 25.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前存在的問題

管理前，專項點評共發現不合理處方3 146 張，不合理類型為遴選藥物不適宜（1 720 張、54.67%），用法用量不適宜（766 張、24.35%），適應證不適宜（620 張、19.71%），以及其他不適宜（40 張、1.27%，包括處方診斷書寫不全、給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜等）。前3種不合理類型分析見表1至表3，HP+指幽門螺桿菌陽性；qd為每日1次、bid為每日2次；MIC為最低抑菌濃度；表3中“檢查”為處方中寫法，未標明具體檢查類型。

表1 遴選藥物不適宜舉例Tab.1 Examples of inappropriate drug selection

表2 用法用量不適宜舉例Tab.2 Examples of inappropriate usage and dosage

表3 適應證不適宜舉例Tab.3 Examples of inappropriate indications

2.2 規則庫維護

根據上述3種主要不合理類型進行規則庫精細化管理，共維護規則276 570條，詳見表4，其中適應證不適宜類型維護規則條數刪減最大，原因為原規則庫對其涵蓋范圍過大、過寬泛。規則庫精細化管理具體內容如下。

表4 我院抗菌藥物規則維護數量Tab.4 Quantity of rule maintenance for antibacterial drugs in our hospital

遴選藥物：我院規則庫在對感染相關性疾病開具抗菌藥物時，多不能識別選藥的精準性，故該部分處方前置審核多未起到攔截作用。加之部分抗菌藥物說明書適應證表述不精確，為盡可能擴大使用，大多過分強調可用疾病范圍，易誤導臨床選藥。如藥品說明書適應證欄，克林霉素棕櫚酸酯分散片提及適用于革蘭陽性菌引起的泌尿系感染、鹽酸環丙沙星片提及用于敏感菌引起的皮膚軟組織感染、鹽酸頭孢他美酯分散片提及適用于敏感菌引起的耳、鼻、咽部感染。這些說法均未達到國家對醫療機構抗菌藥物管理的要求，無法促進臨床精準選擇合適的抗菌藥物。因每種疾病的選藥復雜多樣，每種藥物適用的感染性疾病也眾多，制訂對應具體遴選抗菌藥物的精細化規則并不容易。故從本院實際專項點評中尋找數量占比較大的問題（詳見表5）著手改變，可大幅減少不合理用藥情況。

表5 我院抗菌藥物規則庫維護情況（遴選藥物不適宜）Tab.5 Maintenance of antibacterial drug rule base in our hospital（inappropriate drug selection）

適應證：由于抗菌藥物作用廣泛，我院系統規則庫此前對其定義相對寬泛，如查詢發現，頭孢丙烯片在規則庫中適應證庫的對應診斷名稱有16 356 條，其中含一定數量的描述性診斷，這與《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）“診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物”的基本原則不一致。在原規則庫的基礎上，根據專項點評結果，對每個抗菌藥物的規則進行刪減，如把所用“癥狀+查因”“癥狀”“疑似+疾病”等未明確為感染診斷及點評中出現不攔截的診斷刪除，先解決最嚴重的問題。

用法用量：從點評結果看，超劑量、超頻次的不合理情況發生極少，可見前置審核攔截效果明顯。點評中出現問題更多的是用藥頻次低于藥品說明書，或是同個藥物不同疾病不同治療方案，而規則庫主要攔截超用藥劑量、超用藥頻次情況。梳理我院所有抗菌藥物的藥品說明書，整理出要求的最低頻次，并逐一設置對應提醒攔截規則；同個藥物用于不同疾病時分別設置用法用量，如成人HP+等相關診斷下，設置阿莫西林膠囊用藥頻次為每日2 次，單次劑量為1 g，對于預防性用藥相關診斷如人流刮宮術、種植牙術等，設置對應用藥療程。目前，我院門診仍無法完全按預防用藥實際療程用藥量發放具體天數的藥物，為盡量規范患者用藥和減少藥物浪費，擬從以下兩方面著手。一是醫師開具預防用藥時需填寫用藥天數，發藥量據此取整最小包裝，并囑患者規范使用；二是對于原包裝數量多的藥物，盡量縮小最小包裝，如原包裝1 瓶含50 片或100 片的，拆包后以10 片或20 片一小包為發藥最小包裝，對于1 盒多排的，以排為最小發藥包裝發藥。對于超藥品說明書情況則另外設置，如甲硝唑用于治療陰道炎、細菌性陰道炎時，每日2 次設置為合理［10］，無需按藥品說明書要求的每日3～4次用藥。

2.3 管理效果

管理后，專項點評年處方量較管理前增加近1 倍，但處方合理率仍有小幅提升（見表6）?？梢?，規則庫的精細化管理促進了抗菌藥物的合理應用。管理后，3 種主要不合理處方類型不合理率均不同程度下降，其中遴選藥物不適宜率下降最明顯（見表7）。抗菌藥物使用率，門診由13.55%降至12.04%（降幅為11.14%），急診由33.55%降至32.19%（降幅為4.05%）。

表6 管理前后抗菌藥物專項點評情況Tab.6 Special review of prescriptions with antibacterial drugs before and after the management

表7 管理前后抗菌藥物專項點評不合理率變化情況（%）Tab.7 Changes of irrational rates of prescriptions with antibacterial drugs in special review before and after the management（%）

3 討論

3.1 規則庫精細化管理的意義

細菌耐藥問題已成為危害全球的公共安全問題，若細菌耐藥程度繼續加劇，加之抗菌藥物新藥研發難度大，新型抗菌藥物的研發速度遠不及耐藥菌產生的速度［13］，將對人類產生巨大挑戰?？梢姡ㄟ^促進抗菌藥物的合理應用遏制細菌耐藥情況加劇尤為重要。有研究表明，門/急診智能前置審方系統能有效提升用藥合理性，減少用藥風險［14-15］?？咕幬镒鳛閲覍ｍ椪喂芾淼乃幬?，再考慮其與致病菌、宿主之間關系復雜的特征，對其使用不僅要求“適用”，更要求“精準”。故藥師加強規則庫的精細化管理，也就是嚴格按國家相關文件要求，加強管理抗菌藥物使用規則，對門/急診抗菌藥物的不合理處方進行及時攔截，從而最大限度地降低該類藥物的危害，促進門/急診抗菌藥物的合理、精準使用。

3.2 規則庫精細化管理的效果

從專項點評結果看，管理后遴選藥物不適宜類型不合理率下降最明顯?？咕幬锏倪x藥原則應是“用得其所”，切忌“唯貴唯新唯高級”。管理前，處方選藥的“隨意性”較嚴重，存在對抗菌藥物本身的抗菌譜或藥物代謝動力學/藥物效應動力學（PK/PD）考慮欠佳情況，或部分疾病或預防用藥過度依賴“高級別”（如第3 代）頭孢菌素類；管理后，隨意用藥情況改善顯著，如泌尿外科“泌尿系感染”相關診斷，管理前后使用克林霉素例數分別為56 例和4 例，計劃生育科診斷“人流刮宮術”等時預防用藥使用第3 代頭孢菌素類例數，管理前后分別為32和0。

用法用量方面的不合理情況也已改善，原來多為低頻次或低劑量，管理后相關情況改善，但出現一些超用藥頻次、超用藥劑量情況，分析原因，與2021 年后抗菌藥物多更換為集中帶量采購藥物，新藥品說明書關聯存在短暫的空白期相關，在該方面應多加注意。

適應證不適宜情況仍以描述性診斷為主，該項規則制訂難度大與目前門診難以全面落實以《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）為標準的疾病診斷描述規范化相關，ICD - 10 作為我國疾病分類與編碼的國家標準，完整編碼為病因+病理+部位+臨床表現，門診由于患者多、檢驗檢查項目較少、醫師對患者觀察時間少、患者就診目的廣、醫師表達習慣不同等原因，醫師診斷時常根據患者主訴和臨床表現憑經驗診斷，目前國內醫療機構門診診斷不規范情況嚴重，診斷名稱不統一［16］，抗菌藥物適應證規則設置難以按ICD - 10 編碼診斷“一刀切”進行，仍需不斷從專項點評中發現問題，繼續加強完善。

3.3 抗菌藥物前置審方的局限性

管理后的規則庫在規范抗菌藥物使用上作用明顯，但仍需人工維護。如遇更換藥品等情況時，維護稍不及時即可能攔截失敗。系統目前仍無法關聯門/急診檢查檢驗數據，在一些診斷需結合檢驗結果判斷是否為細菌性感染時，無法智能化。當出現一些未維護的新的“描述性診斷”時，仍無法識別，尚需不斷更新維護規則庫。

3.4 小結

本研究中結合抗菌藥物處方專項點評結果，參考藥品說明書、抗菌藥物相關法律法規、指導原則、臨床指南等，對前置審方系統中的規則庫進行精細化管理，從而通過信息化手段實現抗菌藥物處方審核的智能化管理，促進抗菌藥物的合理使用。但仍需根據發現的新問題，不斷更新和優化用藥規則，促進合理用藥，繼而保障患者的用藥安全。