新疆多民族使用拉莫三嗪雙相情感障礙患者HLA-B*1502基因多態性研究*

趙 婷，李紅健，王婷婷，馮 杰，張惠蘭，于魯海

（新疆維吾爾自治區人民醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830001）

雙相情感障礙為嚴重的慢性情緒障礙，以躁狂和抑郁交替或混合發病［1］，患者起病年齡較小，發作頻繁，自殺率高［2-3］。拉莫三嗪（LTG）為新型廣譜抗驚厥藥物，主要用于雙相情感障礙抑郁發作期及維持期治療，其中對抑郁發作的療效更突出［4］。臨床發現，患者服用拉莫三嗪常見皮疹、鎮靜、頭暈、共濟失調、嗜睡等不良反應，甚至發生藥物超敏綜合征（DIHS）、Steven Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等嚴重危及生命的致死性不良反應［5］。該不良反應屬B型變態反應（與遺傳有關），是目前有關遺傳因素與藥物過敏反應研究的焦點［6］。人類白細胞抗原（HLA）是一組位于第6 號染色體短臂6p21.3 上的基因，分布具有明顯的種群特性［7］。國內外多項研究顯示，HLA-B*1502基因與芳香族抗癲癇藥物誘發的皮膚不良反應具有強相關性，且存在種族差異性［7-8］。新疆多民族聚集，受地域因素的影響，居民飲食和生活習慣與其他地區存在差異［9］。本研究中通過測定新疆維吾爾自治區內人口較多的4個民族（漢族、哈薩克族、維吾爾族、回族）雙相情感障礙患者HLA - B*1502等位基因頻率，評估患者使用拉莫三嗪誘發嚴重皮膚不良反應的風險，為其臨床安全用藥提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：根據《國際疾病分類（第10 版）》（ICD -10）診斷為雙相情感障礙；已行HLA-B*1502基因多態性檢測并出具基因檢測報告；治療方案中拉莫三嗪為初次使用。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批件號2014037），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：相關研究資料缺失；未進行基因檢測或未檢測HLA - B*1502TA（C > G）與HLA - B*1502TB（C>T）2個位點；已使用拉莫三嗪治療2個月以上。

病例選擇與分組：選取醫院2019 年1 月至2022 年8 月收治的雙相情感障礙且在初次服用拉莫三嗪前測定HLA-B*1502基因多態性的患者510例（涉及新疆維吾爾自治區人口較多的4 個民族），根據該基因檢測結果，將陰性、陽性結果患者分別作為未突變組和突變組（后者又分為雜合突變組和純合突變組）。不同民族患者的年齡、性別無顯著性差異（P>0.05），但體質量指數（BMI）存在顯著差異（P<0.05）。詳見表1。

表1 不同民族患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data of patients from different ethnic groups

1.2 儀器與試劑

儀器：Qubit 3.0 型超微量核酸定量儀（美國LifeInvitrogen公司）；TL 998A 型熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）；熒光染色原位雜交及染色體核型分析系統（北京華夏時代基因科技發展有限公司）。

試劑：DNA 提取試劑盒（北京天根生化公司，批號DP319 - 02）；測序反應試劑盒，PHARM - GENE 01 SNP分析保存液（耀金保，規格為每瓶10 mL），PHARMGENE 200 SNP 分析樣本處理試劑（耀金分，規格為每支25 μL），均購自北京華夏時代基因科技發展有限公司。

1.3 樣本采集與處理

抽取患者晨起后空腹外周靜脈血2～3 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，提取DNA，測定DNA 濃度和光密度比，質量濃度為30～40 ng/μL，光密度比（A260/A280）為1.70～1.80，將DNA 產物置- 80 ℃冰箱保存，備用。

1.4 HLA-B*1502 基因分析

PCR擴增：反應體系，擴增液22μL，反應液1.0μL，樣本DNA 2.0μL。反應條件，95 ℃10 min；95 ℃10 min，95 ℃30 s，62 ℃75 s（50個循環）；72 ℃5 min。

基因分型：采用熒光染色原位雜交檢測方法，通過探針進行HLA-B*1502基因分型。吸取上述DNA 樣本2.0 μL，分別加入HLA - B*1502TA（C > G）和HLA - B*1502TB（C>T）基因位點測序反應試劑，充分混勻，置熒光檢測儀中，設置雜交程序，運行3.5 h，采用熒光原位雜交技術進行圖像掃描與數據分析。

結果識讀：采用熒光檢測儀分析系統圖像，得出各通道的信號值。以純合/雜合的域值（2.5）分析判斷基因型：野生型探針與突變型探針信號平均值比值（信號值小的/ 信號值大的）小于2.5，判定該檢測點為雜合子；比值大于2.5，判定該檢測點為信號值大的探針所對應的純合子。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 基因與基因型頻率

HLA - B*1502基因型頻率和等位基因頻率分布均符合Hardy - Weinberg 平衡定律（P> 0.05）。其中HLA - B*1502TA（C > G）和HLA - B*1502TB（C > T）基因型頻率和等位基因頻率見表2。可見，HLA - B*1502TAGG 基因型及HLA-B*1502TBCC 和CT 基因型頻率在4 個民族患者間有顯著差異（P< 0.05），HLA -B*1502TBC和T等位基因頻率有顯著差異（P<0.05）。

表2 HLA-B*1502基因型及等位基因頻率分布［例（%）］Tab.2 Frequency distribution of HLA-B*1502 genotypes and al?leles［case（%）］

2.2 不同民族患者HLA-B*1502 基因多態性比較

患者HLA-B*1502基因檢測結果主要分為3 種類型：未突變型（陰性），HLA - B*1502TA（C > G）CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）CC 型；雜合突變型（陽性），HLA-B*1502TA（C>G）CG型且HLA-B*1502TB（C>T）CC 型，HLA - B*1502TA（C > G）CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）CT 型，HLA - B*1502TA（C > G）CG 型且HLA - B*1502TB（C > T）CT 型；純合突變型（陽性），HLA-B*1502TA（C>G）GG型且HLA-B*1502TB（C>T）CC 型，HLA - B*1502TA（C > G）為CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）TT 型；HLA - B*1502TA（C > G）GG 型且HLA-B*1502TB（C>T）TT型。

基因多態性分析結果見表3。回族HLA-B*1502基因檢測陰性結果頻率顯著高于其他3個民族（P<0.01），陽性結果（僅雜合突變型）頻率顯著低于其他3 個民族（P<0.01）。且其他3 個民族HLA-B*1502基因檢測陰性結果、陽性結果頻率均無顯著差異（P>0.05）。

表3 不同民族患者HLA-B*1502基因多態性分析（例/%）Tab.3 Analysis of HLA-B*1502 gene polymorphism in patients from different ethnic groups（case/%）

2.3 HLA-B*1502 基因檢測陽性情況

不同民族患者的性別、年齡及BMI 對HLA - B*1502基因檢測陽性率均無顯著影響（P> 0.05）。詳見表4。

表4 不同民族患者HLA-B*1502基因陽性情況比較Tab.4 Comparison of the positive testing result of HLA - B*1502 gene in patients with different ethnic groups

2.4 基因多態性的臨床應用

研究期間對患者的拉莫三嗪個體化治療進行指導，隨訪3 個月以上。322 例HLA-B*1502野生型（陰性）患者繼續服用拉莫三嗪，用藥期間均未發生DIHS、SJS、TEN 和斑丘疹等皮膚不良反應；8例HLA-B*1502純合突變型患者經干預后均停用拉莫三嗪，并調整為舍曲林、阿立哌唑和艾司西酞普蘭等與拉莫三嗪作用機制不同的藥物；已建議180例HLA-B*1502雜合突變型患者在臨床治療中避免使用拉莫三嗪，其中143例患者調整為其他作用機制的藥物，但仍有37例患者繼續使用拉莫三嗪。后者服藥3周內有4例發生皮膚不良反應，其中3例（漢族2 例，維吾爾族1 例）為斑丘疹，1 例（維吾爾族）為TEN，均立即停藥并對癥處理，尚未發現致死病例。

3 討論

目前，臨床治療雙相情感障礙的首要方法是服用藥物，必要時需住院治療，這不僅嚴重降低了患者的生活質量，也給患者家庭和社會造成了嚴重的經濟負擔。目前拉莫三嗪已在我院開始用于雙相情感障礙患者的治療。其雖有生物利用度高、藥物相互作用小、藥物代謝動力學良好的特點［4］，但發生藥品不良反應的概率亦較高，以皮膚不良反應較常見［10］，嚴重影響患者的健康，尤其是SJS，TEN等嚴重危及生命的皮膚不良反應，在臨床表現為急性進行性水皰樣皮疹，伴紫斑和靶器官損害，軀干及四肢皮膚剝脫，可累及黏膜和內臟器官［11］。

美國和中國的藥品監督管理機構均已要求諾華制藥公司在卡馬西平藥品說明書上加注警示語，要求亞裔患者人群在開始卡馬西平治療前可進行HLA - B*1502基因篩查，除非明確顯示治療效益大于風險，否則該等位基因檢測結果為陽性者不得使用卡馬西平治療。拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英、苯巴比妥等藥物因與卡馬西平均屬芳香族藥物，化學結構相似，導致臨床使用中出現一定的交叉反應，故均具有導致皮膚不良反應發生的風險。

近年來的多項研究也證實了HLA-B*1502基因與卡馬西平和拉莫三嗪誘發SJS/ TEN 存在強相關性［12-15］。但多個研究已證實HLA-B*1502等位基因頻率與卡馬西平和拉莫三嗪所致皮疹無明顯相關性［16-18］，綜合考慮，服用卡馬西平、拉莫三嗪發生SJS/TEN 等嚴重危及生命的皮膚不良反應風險與HLA基因多態性之間存在相關性，并具有明顯的種族差異。本研究結果也證實了HLA-B*1502基因的種族差異性。

本研究納入的4 個民族患者HLA-B*1502基因檢測陰性結果均明顯多于陽性結果。HLA - B*1502陽性結果患者使用拉莫三嗪后存在發生皮膚不良反應的風險（尤其是雜合突變型風險較高），相應患者應避免使用拉莫三嗪。因此，前述4 個民族人群有必要在使用拉莫三嗪前檢測HLA - B*1502基因多態性。HLA - B*1502基因檢測陰性患者在使用拉莫三嗪過程中DIHS，SJS，TEN，斑丘疹等皮膚不良反應的發生風險較低，雖不排除輕度可控發生風險，但隨訪3 個月以上，未見皮膚不良反應發生。根據該結果已建議患者可正常使用拉莫三嗪。同時，根據HLA-B*1502基因檢測陽性結果患者皮膚不良反應發生情況，已建議HLA - B*1502雜合突變型患者在臨床治療中避免使用拉莫三嗪（其中37 例繼續使用拉莫三嗪，有3 例在用藥3 周內發生斑丘疹，1 例發生TEN），HLA-B*1502純合突變型患者調整為其他作用機制的藥物。

此外，510例患者中，180例（35.29%）有1個風險因子（HLA - B*1502TA和HLA - B*1502TB基因型分別為GC/CC或CC/CT），8例（1.57%）有2個風險因子（HLAB*1502TA和HLA - B*1502TB基因型分別為GC/ CT、GC/TT、GG/CT或GG/TT），使用拉莫三嗪過程中發生HSS、SJS、TEN、斑丘疹等皮膚不良反應的風險均較高。根據基因檢測結果，已建議前者避免使用拉莫三嗪，如已使用，則應嚴密觀察皮膚反應，如出現，應予以停藥和對癥處理，并已建議后者禁用拉莫三嗪。

綜上所述，本研究中將HLA - B*1502基因檢測結果實際應用于臨床治療方案的制訂，用藥前嚴重不良反應的評估，具有較重要的臨床意義。在今后臨床使用拉莫三嗪治療雙相情感障礙患者的過程中，有必要繼續對該藥進行HLA - B*1502基因多態性檢測，以便為臨床安全用藥提供理論依據。同時，后續研究中也將繼續擴大樣本量，深入探討其發生機制。