銅綠假單胞菌注射液治療深度燒傷膿毒癥臨床研究*

徐志剛，陳俏華，張棟梁，何 亭，侯宏義，楊薛康

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

燒傷患者易并發(fā)膿毒癥，需及時、快速進行充分的液體復(fù)蘇，并采取抗生素治療、切除壞死組織、營養(yǎng)代謝等方式及早減輕感染，減輕患者過度的全身炎性反應(yīng)，保護多器官功能［1］。燒傷膿毒癥的病情進展迅速，對救治時效要求較高［2］，且燒傷后創(chuàng)面組織壞死造成高分解代謝狀態(tài)，機體營養(yǎng)嚴重丟失，患者均存在嚴重的免疫功能障礙，易進展為膿毒性休克，導(dǎo)致該病治療現(xiàn)狀欠佳［3］。而銅綠假單胞菌（PA）注射液多用于惡性腫瘤的輔助治療［4］。除抗腫瘤作用外，該藥還能調(diào)節(jié)人體免疫狀態(tài)，提升免疫功能，減輕感染，可能對存在免疫功能障礙和全身感染風(fēng)險較高的燒傷膿毒癥有特殊效果［5］。動物實驗研究表明，銅綠假單胞菌甘露糖敏感血凝素能通過減輕嚴重膿毒癥模型大鼠的炎性反應(yīng)，延緩其膿毒癥進展，從而延長其生存時間，提示PA 注射液或可為臨床救治燒傷膿毒癥患者爭取時間［6］。但目前其對燒傷膿毒癥患者免疫功能、臨床療效等的影響尚不明確，本研究中對此進行了探討，為后續(xù)優(yōu)化燒傷膿毒癥治療方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Spesis 3.0 中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為燒傷引起［7］；年齡> 18 歲；臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號K202102-04），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾病；器官移植或激素治療等導(dǎo)致免疫抑制狀態(tài)；妊娠期或哺乳期；糖尿病；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：前瞻性選取醫(yī)院燒傷與皮膚外科2021年3月至2022年3月收治的深度（深Ⅱ度、Ⅲ度）燒傷膿毒癥患者86 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1（其中APACHEⅡ［8］指急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=43）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=43）

1.2 方法

兩組患者均于燒傷重癥監(jiān)護病房（BICU）接受監(jiān)護治療及常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、抗感染、臟器保護及營養(yǎng)支持，合并吸入性損傷者及時行氣管插管或氣管切開，深度燒傷創(chuàng)面分期削痂或切痂自體皮植皮治療。觀察組加用銅綠假單胞菌注射液（北京萬特爾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20043023，批號為20201223，規(guī)格為每支0.5 mL）皮下注射，首次0.5 mL，之后每次1 mL，隔日1次，維持治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）免疫功能。采集患者治療前后空腹靜脈血2 mL，離心，取血清50μL，加入抗原提呈細胞標(biāo)記的CD4+單抗、CD8+單抗各10μL，孵育、洗滌，加入0.5 mL磷酸鹽緩沖液，采用流式細胞儀測定T 淋巴細胞CD4+、CD8+水平。2）炎性指標(biāo)。同法取血清，以全自動血細胞分析儀測定中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）、白細胞計數(shù)（WBC），以全自動血生化分析儀測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以全自動免疫儀測定降鈣素原（PCT）水平。繪制前述6 個指標(biāo)的散點數(shù)據(jù)圖。3）BICU 住院情況。統(tǒng)計患者BICU住院的時間與費用。

療效判定［9］：治療后至少隨訪2 周以評估。顯效，治療后1 周內(nèi)體溫36～38.5 ℃，創(chuàng)面轉(zhuǎn)為濕潤、紅潤，壞死斑消失；有效，治療后2 周內(nèi)體溫36～38.5 ℃，創(chuàng)面轉(zhuǎn)為濕潤、紅潤，壞死斑消失；無效，治療后超過2 周體溫仍低于36 ℃或高于38.5 ℃，創(chuàng)面干燥少津、灰暗，有壞死斑?？傆行?顯效+有效。

安全性：統(tǒng)計患者治療期間的休克、急性呼吸窘迫綜合征、肝功能障礙、腎功能損害、心功能障礙、多器官功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及局部紅腫、低燒癥狀（體溫37.3～38 ℃）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料呈正態(tài)分布時以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann -WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，行Pearsonχ2檢驗。等級資料行秩和檢驗。采用GraphPad Prism 軟件繪制散點數(shù)據(jù)圖。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5 及圖1。觀察組患者BICU 住院時間為18（16，20）d，明顯短于對照組的20（18，22）d（U= 3.670，P< 0.01）；BICU 住院費用為7.92（7.35，8.34）萬元，明顯少于對照組的9.12（8.42，9.78）萬元（U= 4.677，P< 0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，與對照組的32.56% 相當(dāng)（χ2= 1.484，P=0.223），且有部分患者存在多個并發(fā)癥。觀察組有3 例患者注射PA 注射液后局部出現(xiàn)輕度紅腫，未特殊處理，均自行消退；對照組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

圖1 兩組患者各檢測指標(biāo)比較散點圖Fig.1 Scatter plot of various detection indexes between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=43］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=43］

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較［M（P25，P75），%，n=43］Tab.3 Comparison of immune indexes between the two groups［M（P25，P75），%，n=43］

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%），n=43］Tab.4 Comparison of the incidence of complications between the two groups［case（%），n=43］

表5 兩組患者炎性指標(biāo)比較［M（P25，P75），n=43］Tab.5 Comparison of inflammatory indexes between the two groups［M（P25，P75），n=43］

3 討論

燒傷膿毒癥患者由于燒傷后誘發(fā)炎性反應(yīng)，在炎性介質(zhì)增加后形成瀑布效應(yīng)和過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機體進入免疫抑制狀態(tài)，淋巴細胞凋亡數(shù)量且對病原體的易感性增加，加之細菌感染病情不斷進展［10］。故治療時需改善患者的免疫功能［11］。PA 注射液常用于腫瘤輔助治療，可影響多種細胞生物行為，發(fā)揮提升機體免疫能力和抗感染的作用［12-13］。已有動物實驗研究將PA注射液用于膿毒癥動物的治療，效果良好［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者T 淋巴細胞CD4+水平均明顯升高，CD8+水平均明顯降低，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，說明加用PA 注射液能進一步提升患者的免疫功能。分析原因，PA 注射液能表達甘露糖敏感血凝菌毛株，刺激體內(nèi)T淋巴細胞轉(zhuǎn)化為輔助性T細胞1（Th1）的生物過程，有效提升機體的細胞免疫功能［15］。PA 注射液能刺激T 淋巴細胞活性，減少其凋亡，從而改善免疫功能［16］；刺激自然殺傷（NK）細胞，增加其活性和功能，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)功能［17］；刺激T 淋巴細胞分泌白細胞介素11 等細胞因子，促進免疫調(diào)節(jié)［18］。燒傷膿毒癥患者存在不同程度的感染，導(dǎo)致機體ANC，WBC 水平升高［19］。治療后，兩組患者的ANC 和WBC 及CRP 和PCT水平均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組。說明PA注射液能進一步減輕炎癥和感染。分析原因，PA注射液多次注射后發(fā)揮強效且廣譜的免疫原性，不僅可提升免疫功能，還能增加機體內(nèi)的廣譜抗體，利于機體對抗不同菌屬的細菌，從而減輕感染［20-21］，且機體免疫功能的提升也有利于增強抗感染能力［22］?？梢?，PA 注射液能通過有效提升機體的免疫功能和抗感染能力，促進燒傷膿毒癥療效提升。觀察組總有效率明顯高于對照組，BICU 住院時間明顯短于對照組，BICU 住院費用明顯少于對照組，證實加用PA 注射液能進一步優(yōu)化療效。兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；對照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組雖有3例患者用藥局部出現(xiàn)紅腫，但程度較輕，未特殊處理即自行消退，提示PA 注射液安全性較高。

綜上所述，PA 注射液能促進深度燒傷膿毒癥患者的免疫功能提升，減輕炎癥和感染，改善臨床療效，并縮短患者的住院時間，減少住院費用。