除幽愈瘍免煎顆粒聯合含鉍劑四聯療法治療幽門螺桿菌感染相關脾虛濕熱型慢性胃炎臨床觀察*

楊 芳，許琰杰，臧海洋，沈 文，葛桂萍

（南京中醫藥大學附屬南通醫院，江蘇 南通 226000）

幽門螺桿菌（HP）屬革蘭陰性菌，運動能力強，可穿透胃黏膜上皮細胞黏液層，與多種消化系統疾病的發生、發展有關［1］。HP感染是引起慢性胃炎的主要原因之一，HP感染相關慢性胃炎可引起胃黏膜層充血水腫，導致急性炎癥，甚至可進展為腸上皮化生、異型增生，最終形成胃癌［2］。含鉍劑的四聯療法是臨床治療HP 感染相關胃炎的重要方案之一，用藥包括鉍劑、質子泵抑制劑及抗生素（2 種），可保護胃黏膜、殺滅HP［3］。但隨著抗生素的廣泛使用，HP對抗生素的耐藥率不斷上升，給臨床根除HP 帶來巨大困難。中醫認為，本病主因先天稟賦不足、情志內傷、脾胃虛弱所致，也與邪氣侵襲、飲食不節有關，應以健脾益氣、扶正祛邪為主要治療原則［4］。除幽愈瘍免煎顆粒為我院自擬方劑，功效對癥［5］，但與含鉍劑四聯療法聯用的報道相對缺乏。鑒于此，本研究中探討了除幽愈瘍免煎顆粒聯合含鉍劑四聯療法治療HP感染相關脾虛濕熱型慢性胃炎的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：西醫診斷，符合《內科學》（第9 版）［6］中慢性胃炎及《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》［7］中HP 感染診斷標準，以及以下3 條中至少1 條。胃鏡檢查提示胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、細菌培養三項中任一指標HP為陽性；13C（或14C）-尿素呼氣試驗檢測結果為陽性；糞便HP 抗原檢測結果為陽性。中醫診斷符合《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》［8］中“胃脘痛”“痞滿”范疇，中醫辨證為脾虛濕熱證，主癥包括胃脹痛、燒心，納差、口渴不欲飲，口中異味；次癥包括反酸、噯氣、惡心，身重困倦，大便不爽黏膩；且舌質紅，舌苔黃膩，脈滑或數。

納入標準：符合中西醫相關診斷標準；年齡18～70歲；未接受過規范的抗HP治療；治療依從性好，能完成療程及觀察周期。本研究經醫院醫學倫理委員會審批（倫理批件號：通中院〔2020〕字101），患者簽署知情同意書。

排除標準：入組前1個月內接受過抑酸劑、抗生素、鉍劑治療；合并胃、十二指腸潰瘍的HP 陽性；嚴重心、腦、肝、腎功能異常；惡性腫瘤；患有嚴重的精神系統疾病；妊娠期或哺乳期；對本研究擬用藥物過敏；近3個月內參與過或正在參與其他藥物試驗。

病例選擇與分組：選取醫院2021 年4 月至2022 年4月收治的HP感染相關脾虛濕熱型慢性胃炎患者98例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各48例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=48）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=48）

1.2 方法

兩組患者均予含鉍劑四聯療法：飯前0.5 h 口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20046380，規格為每片20 mg），每次20 mg；飯后口服阿莫西林分散片（山西同達藥業有限公司，國藥準字H20000492，規格為每片0.25 g），每次1 g；飯后口服克拉霉素緩釋膠囊（廣州柏賽羅藥業有限公司，國藥準字H20051661，規格為每粒0.25 g），每次0.5 g；飯后口服枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10920098，規格為每粒0.3 g），每次0.6 g。上述藥物均每日服2 次。觀察組患者加服除幽愈瘍免煎顆粒（江蘇江陰天江藥業有限公司，組方為蒲公英15 g，黨參、黃芪、白術、丹參、知母、莪術各10 g，白及9 g，陳皮、厚樸各6 g，黃連3 g，白花蛇舌草1 g），每次1 包，加開水150 mL沖服，每日2 次。兩組均連續治療14 d。

1.3 觀察指標與療效判定標準

中醫證候積分［8］：采用4級評分法（主癥、次癥各3項）評價中醫證候程度，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，積分越高表明癥狀越嚴重。

血清炎性因子：采集患者空腹靜脈血5 mL，離心，分離，得血清；采用酶聯免疫吸附法檢測患者的血清白細胞介素（IL）- 1β、IL - 6、IL - 8、腫瘤壞死因子- α（TNF-α）、核因子-κB（NF-κB）水平，試劑盒購自山東博冠生物技術有限公司。

HP根除情況及胃鏡下胃黏膜療效［9］：采用門診、電話、入戶等方式隨訪。于治療后1 個月行13C（或14C）-尿素呼氣試驗或胃鏡檢查，復查HP 感染情況；治療后3 個月行胃鏡檢查，評價胃黏膜療效。治愈，病灶面、炎癥及腺體萎縮、腸化、異型增生均消失；顯效，病灶面消失，輕度炎癥及腺體萎縮、腸化、異型增生；有效，病灶面積縮小1/2，存在明顯炎癥及腺體萎縮、腸化、異型增生；無效，病灶面、炎癥及腺體萎縮、腸化、異型增生均無改善。總有效=治愈+顯效+有效。

安全性：治療前后均行血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、心電圖檢查，觀察有無異常；治療期間及停藥后記錄患者的不良反應發生情況，包括腹痛腹瀉（上腹部疼痛不適，可伴有大便次數增多、性狀改變），惡心（緊迫欲吐感），失眠（入睡困難、睡眠難以維持，日間功能損害等）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計量資料行Sha?piro-Wilk 正態分布檢驗，呈正態分布時以表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；呈偏態分布時以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗，組內行Wilcoxon 符號秩檢驗。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，若期望值< 5，則行連續校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。兩組患者治療前后的血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、心電圖檢查均未見明顯異常。觀察組HP 根除率為91.67%，顯著高于對照組的66.67%（χ2= 9.095，P= 0.003）。兩組患者出現的不良反應均為輕度，未予特殊處理，均自行緩解。

表2 兩組患者胃鏡下胃黏膜療效比較［例（%），n=48］Tab.2 Comparison of efficacy of gastric mucosa under gastroscopy between the two groups［case（%），n=48］

表3 兩組患者主癥中醫證候積分比較［M（P25，P75），分，n=48］Tab.3 Comparison of main traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups［M（P25，P75），point，n=48］

表4 兩組患者次癥中醫證候積分比較［M（P25，P75），分，n=48］Tab.4 ComparisonofsecondarytraditionalChinesemedicinesyndrome scores between the two groups［M（P25，P75），point，n=48］

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（，n=48）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

表5 兩組患者血清炎性因子水平比較（，n=48）Tab.5 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

組別時間觀察組對照組治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值IL-1β（pg/mL）24.31±4.22 19.25±3.54*6.418<0.001 24.16±4.15 21.75±3.83 3.013 0.004 IL-6（pg/mL）19.46±3.78 14.25±2.07*7.987<0.001 19.27±3.64 16.73±2.88 3.279 0.002 IL-8（pg/mL）87.68±25.62 51.25±16.73*7.680<0.001 88.13±25.86 67.75±19.33 4.500<0.001 TNF-α（pg/mL）9.13±2.76 5.79±1.64*7.182<0.001 9.21±2.83 7.25±1.78 3.985<0.001 NF-κB（ng/mL）12.87±3.12 8.47±1.78*8.205<0.001 12.64±3.08 10.83±2.37 3.268 0.002

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=48］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=48］

3 討論

HP 感染相關慢性胃炎屬常見消化系統疾病，會使部分患者胃黏膜腺體腸化、萎縮，長期未治愈會進一步發展為異型增生，增加胃癌的發生風險［10］。含鉍劑四聯療法是由鉍劑加標準三聯療法組成，其中阿莫西林屬β-內酰胺類抗生素，可迅速水解，并與HP 菌體內轉肽酶結合，使其失活；克林霉素為大環內酯類抗生素，可阻斷細胞核蛋白50S 亞基聯結，對HP 具有強效的殺滅作用；質子泵抑制劑可抑制H+，K+- 三磷酸腺苷（ATP）酶活性，發揮抑酸作用，從而為抗生素抗HP 提供良好的pH 環境；鉍劑可在胃酸作用下沉淀，形成保護層，起到黏膜保護作用［11-12］。有研究發現，僅使用含鉍劑四聯療法治療HP 感染相關慢性胃炎2周，HP 根除率僅為76.70%［13］。因此需聯合用藥以提高HP根除率。

中醫根據HP 感染相關慢性胃炎的表現，將其歸于“胃脘痛”“痞滿”范疇，如《素問·至真要大論篇》有云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛病滿”，其病機包括內傷、外感，脾主運化，喜燥惡濕，外邪侵犯可引起內濕，日久化熱，引起脾胃虛弱，應健脾益氣、扶正祛邪，恢復脾胃運化功能［14］。除幽愈瘍免煎顆粒具有活血解毒、健脾益氣功效，首次被提出時主要是用于潰瘍病的治療。楊芳等［15］將其用于治療消化性潰瘍（包括HP陽性的），結果顯示，治療6 周后愈合率升高，1 年復發率降低，表明該方用于HP 感染相關疾病的治療有一定價值。本研究結果顯示，治療14 d，觀察組患者主癥、次癥中醫證候積分均明顯低于對照組；治療后1個月，觀察組患者HP根除率顯著高于對照組；治療后3 個月，觀察組胃鏡下黏膜療效總有效率高于對照組，說明加用除幽愈瘍免煎顆粒可進一步提高HP 根除率，促進胃黏膜修復。分析原因，除幽愈瘍免煎顆粒方中黨參味甘、性平，歸肺經、脾經，《本草從新》有云：“可益氣補中、調和脾胃，補津液”，其功效可媲美人參；黃芪味甘、性微溫，可溫補中焦、健脾益氣之效，《神農本草經》中記載：“黃芪可治虛癥盜汗、瘡瘍潰破；白術味甘、性溫，可溫補脾氣、燥濕利水”，《本草通玄》記載：“白術為補脾胃之氣的藥物中功效最好”；以上3 味中藥皆為君藥［16］。知母清熱潤燥，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，蒲公英清熱解毒，丹參清心除煩，莪術行氣止痛，共為臣藥。陳皮理氣開胃、燥濕化痰，厚樸清熱化濕，白及收斂消腫，白花蛇舌草清熱利濕解毒，共為佐藥［17］。諸藥合用，共奏健脾益氣、扶正祛邪之功效，可有效改善癥狀，殺滅HP，促進胃黏膜修復。

IL - 1β 主要由單核巨噬細胞分泌，可激活多種免疫反應及炎性反應，尤其在感染HP 后，胃黏膜炎性反應增強，可促進IL-1β 釋放，促進胃上皮細胞增生，加重胃黏膜損傷；IL - 6 會影響抗原特異性免疫反應，促進急性期炎性反應，HP 感染可促進胃黏膜分泌IL-6，引起直接或間接毒性作用，損傷胃黏膜；IL - 8 由上皮細胞分泌，對中性粒細胞有趨化作用，可引起吞噬細胞活化，釋放活性氧自由基，導致胃黏膜屏障損傷［18］。TNF-α 為巨噬細胞分泌的促炎因子，也是重要的免疫調節因子，可與NF-κB 調控的下游趨化因子共同構成復雜的細胞因子網絡，增強HP 感染引起的胃黏膜炎性反應，加重黏膜損傷［19-20］。本研究結果顯示，治療14 d，觀察組患者的IL-1β，IL-6，IL-8，TNF-α，NF-κB水平均顯著低于對照組，說明聯合用藥可減輕HP 感染相關脾虛濕熱型慢性胃炎患者的炎性反應。現代藥理學研究表明，黨參中含有的多糖組分可抑制Toll樣受體4/NF-κB通路活化，抑制多種炎性因子的釋放，從而發揮抗炎作用，減輕胃黏膜的炎性損傷［21］。黃芪所含黃芪甲苷可抑制IL-6及TNF-α的釋放，并抑制一氧化氮合酶合成，降低IL-1β 表達水平，減輕機體炎性反應［22］。白術的有效成分白術內酯Ⅰ不僅能抑制NF-κB 的表達，發揮抗炎作用，還能調節胃腸道運動，改善胃腸功能［23］。陳皮、厚樸、白及、莪術、白花蛇舌草均有抗炎作用［24］。可見，中西醫聯合用藥可通過不同的作用機制發揮抗炎作用，進一步提高HP的根除率，減輕機體炎性反應。

本研究結果還顯示，兩組患者治療后的血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、心電圖檢查均未見明顯異常。治療期間，兩組患者不良反應發生率相當，說明中西醫結合用藥治療HP感染相關慢性胃炎不會明顯增加不良反應。但本研究納入樣本量較少，且來源于同一醫院，研究結果可能存在偏倚；加之跟蹤隨訪時間較短，未對長期預后及HP感染復發情況進行觀察，后續仍需要大樣本量、多中心研究，進一步證實該中西醫結合療法的療效。

綜上所述，除幽愈瘍免煎顆粒聯合含鉍劑四聯療法治療HP 感染相關脾虛濕熱型慢性胃炎，可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕炎性反應程度。