青少年非自殺性自傷治療的研究進展

孫茜?李玉龍?葉蘭仙?司夏櫻

通信作者簡介：葉蘭仙，蘭州大學第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會精神科臨床規(guī)范化培訓中心主任（甘肅），中國優(yōu)秀精神科醫(yī)師，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)學術帶頭人，教育部學位論文評審專家，蘭州大學隆基教育教學骨干，蘭州大學第二醫(yī)院首席專家。現(xiàn)任中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會全國委員，中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學心身醫(yī)學分會全國常委，西部醫(yī)學心身醫(yī)學分會全國常委，甘肅省醫(yī)學會精神醫(yī)學分會主任委員，甘肅省心理衛(wèi)生協(xié)會心身醫(yī)學分會副主委，甘肅省抗癲癇協(xié)會副會長，甘肅省醫(yī)師協(xié)會神經精神專業(yè)委員會常委。長期從事精神醫(yī)學和醫(yī)學心理學的臨床、教學及科研工作。主持完成省級以上科研項目16項，其中獲甘肅省科技進步二等獎1項、三等獎1項，甘肅省醫(yī)學會科技進步二等獎2項、三等獎3項。在國家級、省級刊物發(fā)表論文60余篇，參編高等學校教材《精神病學》2部。

司夏櫻，醫(yī)學碩士，心理治療師，蘭州大學第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科副主任醫(yī)師。主要從事精神科常見疾病及疑難重癥疾病的臨床診療、教學和科研工作。主要研究方向為青少年情緒問題與行為障礙。兼任甘肅省精神疾病質控中心秘書，甘肅省心理衛(wèi)生中心秘書，中華醫(yī)學會行為醫(yī)學分會第七屆委員會行為醫(yī)學基礎學組委員，甘肅省中西醫(yī)結合學會心理衛(wèi)生專業(yè)委員會委員，四川省西部精神醫(yī)學協(xié)會神經醫(yī)學心神健康專業(yè)委員會委員，甘肅省老年醫(yī)學學會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會委員。目前在研省級課題1項、市級課題2項、院內課題1項，在國家級、省級刊物發(fā)表論文10余篇。

【摘要】非自殺性自傷（NSSI）是一個多發(fā)于青少年人群且發(fā)病率逐漸上升的全球性公共衛(wèi)生問題，嚴重危害青少年的身心健康。青少年NSSI的治療主要分為心理治療、藥物治療、飲食治療、物理治療和移動治療等，但目前對NSSI干預理論尤其基于循證治療基礎上的相關證據(jù)不足。該文主要就近5年來青少年NSSI治療方面的研究進行綜述，旨在為青少年NSSI臨床治療和研究提供新思路。

【關鍵詞】非自殺性自傷；抑郁癥；青少年；治療；進展

Research progress on the treatment of non-suicidal self-injury in adolescents with depression Sun Qian， Li Yulong， Ye Lanxian， Si Xiaying. Department of Mental Health， Lanzhou University Second Hospital， Lanzhou 730030， China

Corresponding author， Ye Lanxian， E-mail： yelanxian@163.com；Si Xiaying， E-mail： 82653000@qq.com

【Abstract】Non-suicidal self-injury （NSSI） is a global public health problem with increasing prevalence in adolescents with depression. There is a lack of evidence for NSSI intervention theories， especially for evidence-based treatment. NSSI severely affects physical and psychological health of adolescents， which has captivated increasing concern from the society. Psychotherapy， drug therapy， diet therapy， physical therapy and movement therapy are the main therapeutic options for NSSI. In this article， recent research progress on the treatment of NSSI in depression was reviewed， aiming to provide novel ideas for clinical treatment and research for NSSI in adolescents with depression.

【Key words】 Non-suicidal self-injury； Depression； Adolescent； Treatment； Progress

非自殺性自傷（NSSI）是一種不以結束自己生命為目的，不被社會認可的自我傷害行為。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DSM-5）將NSSI作為一種獨立的臨床障礙，并定義了其發(fā)生頻率標準（在12個月內發(fā)生超過5 d）［1］。青少年人群是NSSI的高發(fā)人群，NSSI對其學習、生活和社會功能等具有消極影響，也給患者家庭、學校和社會帶來了一系列的問題和壓力。抑郁癥與NSSI關系密切，兩者可以互為風險因素。在臨床樣本中，超半數(shù)被診斷為抑郁癥的青少年伴有NSSI，NSSI加重了患者抑郁嚴重程度，因此，青少年NSSI的治療顯得尤為重要。本文系統(tǒng)回顧了關于青少年NSSI治療方面的研究，有助于臨床工作者進一步理解和干預青少年NSSI，以期為臨床工作和研究提供指導。

一、流行病學

NSSI患病率在15～16歲青少年人群中最高，在17歲后下降，我國青少年的NSSI發(fā)病率約為24.7%，遠高于世界平均水平（17.2%）［2］。在NSSI的表現(xiàn)形式上，女性的自傷比例比男性更高，男女比例約為1∶1.5，女性多采用在手腕或大腿內側切割的形式，男性則多采用頭部撞墻的形

式［3］。

二、評估與篩查

目前常用的NSSI評估工具有結構化訪談問卷、調查問卷和DSM-5。結構化訪談問卷常用自殘功能性評估（FASM），F(xiàn)ASM共11項，主要分為2部分，一是評估患者自傷行為模式，二是評估患者自傷動機模式。調查問卷主要用蓄意自傷問卷（DSHI），其在FASM的11項基礎上增加了幾種自傷方式的評估，如干擾傷口愈合、摩擦皮膚等。DSM-5的診斷評估條目涉及自傷次數(shù)、自傷原因、自傷動機、自傷行為不被社會認可、自傷導致臨床性心理障礙和自傷不屬于已有的任何診斷等6個方面［4］。以上評估方式雖被廣泛應用，但仍存在諸多局限性，如NSSI定義不夠準確、未嚴格區(qū)分問卷適用人群和國內學者的翻譯誤差等［5］。

三、治療方法

1.心理治療

1.1 針對個體的心理干預

1.1.1 辯證行為治療（DBT）

DBT已經成為青少年NSSI的首選干預方式，能有效降低NSSI的自傷頻率。McCauley等（2018年）發(fā)現(xiàn)與個體和團體支持療法（IGST）相比，DBT在減少青少年自殺企圖出現(xiàn)率和自傷頻率方面具有顯著優(yōu)勢，治療后1年的療效仍能保持。Berk等（2020年）對24例高危自傷青少年進行為期6個月的DBT，治療后青少年的NSSI和自殺風險明顯減少，抑郁癥狀和沖動行為等其他風險因素也顯著減少［6］。

1.1.2 認知行為治療（CBT）

CBT是Beck提出的一種通過矯正患者認知從而改變其不良行為的治療方式，通過結構化的思維邏輯分析原因，重新構建積極的認知模式和健康的應對方式。Iyengar等（2018年）通過系統(tǒng)性分析表明CBT有助于減少青少年NSSI的發(fā)生率。

1.1.3 簡化認知行為治療（SCBT）

SCBT是在傳統(tǒng)CBT基礎上簡化的治療模式。彭蕙子等（2021年）進行的病例隨機對照研究結果表明，治療6周后SCBT聯(lián)合藥物治療的療效優(yōu)于支持性心理治療聯(lián)合藥物治療，減少了伴NSSI青少年的自傷意念和行為出現(xiàn)頻率，對患者的抑郁情緒及情緒調節(jié)困難有改善作用，緩解青少年對自身情緒反應不接受、難以控制自身沖動反應、缺乏有效情緒調節(jié)策略和難以開展預設目標行為等問題［7］。

1.1.4 情緒調節(jié)團體治療（ERGT）

ERGT是通過心理教育矯正患者的不穩(wěn)情感及不良行為的團體治療，被稱為“輔助”治療。ERGT基于NSSI患者具有自我情緒調節(jié)功能，引導患者以適應壓力方式應對壓力源，目的是使患者對負面情緒有正向認識，進而主動控制沖動行為及接受負面情緒。在ERGT的基礎上改變而來的青少年情緒調節(jié)個體治療（ERITA）僅需12周的治療時間，專門針對青少年的NSSI和暴食酗酒等行為。Bjureberg等（2018年）評估了ERITA對NSSI青少年的療效和預后，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善青少年NSSI頻率和情緒，療效6個月時仍能保持。

1.1.5 其他心理治療

一項薈萃分析表明，6種特定心理治療干預能顯著降低青少年的NSSI，包括發(fā)展團體心理治療（DGP）、治療評估（TA）、削減計劃（CDP）、ERITA、自傷行為治療（T-SIB）和強化情境治療（ICT）。療效最突出是CDP與T-SIB，除NSSI外，患者焦慮和抑郁癥狀也獲得改善［8］。

1.2 針對家庭的心理干預

家庭治療是一種關注個人及其家庭成員的治療方法，青少年在接受治療期間會回到家庭環(huán)境中，此種家庭式教育和家庭成員技能培訓對青少年NSSI治療至關重要。Diamond等（2019年）對比了基于依戀的家庭治療分別與普通治療和家庭強化型非指導支持治療的療效，發(fā)現(xiàn)在減少青少年自殺意念出現(xiàn)頻率等方面，基于依戀的家庭治療療效優(yōu)于普通治療，但與家庭強化型非指導支持治療無明顯差異。目前有研究證實家庭治療在減少青少年自傷行為、自殺意圖出現(xiàn)頻率和改善抑郁癥狀方面的療效較常規(guī)治療好，但在家庭治療的亞組間對比及聯(lián)合家庭治療療效方面仍需深入探究。

1.3 針對學校和社會的心理干預

研究表明同伴模仿、校園霸凌、同學人際關系等因素與青少年NSSI明顯相關。學生及老師的團體治療，老師心理問題的治療，加強社會支持系統(tǒng)和規(guī)范媒體報道在很大程度上能對青少年NSSI的防治發(fā)揮作用。

2.藥物治療

對NSSI可能有效的藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁藥、非典型抗精神病藥物、阿片類藥物、氯胺酮和N-乙酰半胱氨酸（NAC）等。氟西汀和舍曲林等SSRI和SNRI類抗抑郁藥或會增加患者自殺和自傷風險。非典型抗精神病藥物奧氮平和阿立哌唑等具有減少患者沖動行為和穩(wěn)定情緒等優(yōu)點。在2例NSSI青少年的病例報告中，臨床醫(yī)師使用奧氮平對患者進行單藥治療后，患者的NSSI明顯改善，且沒有產生嚴重不良反應［9］。阿片類藥物可以阻斷NSSI的成癮性，但存在濫用風險。納曲酮和丁丙諾啡在低劑量下可以減少NSSI患者的自傷頻率和自殺意念出現(xiàn)頻率。氯胺酮具有能快速緩解患者自傷行為的作用［10］。Cullen等（2018年）發(fā)現(xiàn)NAC能有效減少35例NSSI青少年患者的自傷頻率，提示NAC或可作為治療NSSI的藥物之一。

3.飲食治療

腸道與大腦之間存在雙向關系，通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、免疫途徑和神經系統(tǒng)相互溝通。Barros-Santos等（2020年）發(fā)現(xiàn)服用益生菌的小鼠血清IL-1β和TNF-α水平降低，在NSSI患者中兩者水平同樣降低，與益生菌的神經免疫作用機制密切相關，因此，在青少年NSSI患者治療中添加益生菌等成分可能具有改善NSSI行為的療效［11］。

4.物理治療

4.1 重復經顱磁刺激（rTMS）

rTMS是一種常見的抑郁癥治療及藥物增效手段。rTMS在成年抑郁癥患者中的療效和安全性已得到驗證，但在伴NSSI的青少年抑郁癥患者中仍缺乏足夠證據(jù)。高駿波等（2021年）發(fā)現(xiàn)采用低頻rTMS刺激右側背外側前額葉的治療方式能縮短藥物起效時間，改善伴NSSI青少年患者的自傷行為及自殺意念出現(xiàn)頻率［12］。余寒等（2021年）發(fā)現(xiàn)低頻rTMS聯(lián)合藥物治療能減少患者NSSI的發(fā)生率和減輕嚴重程度，且不良反應少、安全性高［13］。

4.2 經顱電刺激

經顱電刺激是一種非侵入性腦刺激，依從性高且經濟便捷，可分為經顱直流電刺激（tDCS）、經顱交流電刺激和經顱隨機噪聲刺激，目前最常用的是tDCS。tDCS通過陰陽兩極在大腦皮層產生直流電場。目前大多數(shù)學者認為陽極使大腦神經細胞膜去極化，導致神經細胞興奮；陰極使神經細胞膜超極化，導致神經細胞興奮性降低，對膜電位產生影響后增強或減弱神經細胞活動，即tDCS調節(jié)神經可塑性，從而改善青少年的認知水平和情緒調節(jié)障礙［14］。

4.3 電休克療法

電休克療法（ECT）是一種在麻醉狀態(tài)下對大腦NSSI外側以及前額葉區(qū)域進行刺激的治療方法。臨床上多用來治療難治性神經精神疾病。Rootes-Murdy等（2019年）發(fā)現(xiàn)ECT能有效降低青少年NSSI的發(fā)生率，隨訪期間仍有顯著效果。

5.移動治療

移動健康（M-Health）定義為移動設備支持的醫(yī)療或公共衛(wèi)生實踐，是電子健康（E-Health）的一個分支。E-Health的具體形式有：智能預測、智能手機應用程序、提供支持服務的短信和電話以及基于穿戴設備的實時監(jiān)測。NSSI患者可能會由于未接受過健康科普和存在病恥感而不愿主動接受治療，以心理治療為核心的移動治療能惠及這部分患者［15］。

5.1 智能預測

智能預測是一種基于智能算法評估青少年自傷風險并對高風險個體進行針對性干預的方式。研究者通過分析社交媒體的內容提前預測發(fā)布者發(fā)生NSSI的風險并提前進行干預。樹洞機器人軟件可以對微博評論區(qū)內容進行邏輯推理，由此得出發(fā)布者的自殺風險等級。Jung等（2019年）通過機器學習算法對近60 000名韓國青少年進行評估，通過既存自殺企圖來預測自殺風險，預測準確性為77.5%～79.0%。國內學者于2020年開發(fā)了一套“在線自殺主動預防系統(tǒng)”，可以通過網(wǎng)絡行為了解用戶的心理特征和變化，預測精確度? > 80%［16］。

5.2 智能手機應用程序

智能手機應用程序能指導患者正確進行DBT訓練，并根據(jù)患者使用頻率制定訓練計劃以及時反饋用戶求助需求，能降低患者的沖動行為發(fā)生頻率。Schiffler等（2022年）評估了DBT智能應用程序的療效，NSSI患者對此程序接受度和使用率高［17］。一款名為CALMA的基于DBT的智能應用程序在NSSI患者中有很好的接受度，患者在使用后自傷及自殺意念出現(xiàn)頻率減少，可作為NSSI的輔助治療［18］。

5.3 提供支持服務的短信或者電話

對NSSI患者提供支持服務的短信或者電話是一種需要與可穿戴設備聯(lián)合使用的遠程干預模式。與傳統(tǒng)治療相比，移動干預措施有保護患者自傷隱私、立即處理突發(fā)傷害和不受時間地點限制等優(yōu)勢。

5.4 實時監(jiān)測

實時監(jiān)測是一種通過觀察和計算患者在日常生活中與NSSI有關的背景、感受和想法等信息，對NSSI動態(tài)模式與長期發(fā)展變化進行推測的技術。Herzog等（2022年）對82例NSSI患者進行了智能手機程序試驗，生態(tài)瞬時評估（EMA）可對參與者的自殺意念和行為等進行實時監(jiān)測［19］。Burke等（2021年）利用EMA研究了64名青少年在受到批評后10天內其認知水平及NSSI的相關情況，結果表明負面認知與NSSI沖動強度呈正相關［20］。由此看來，基于EMA的實時監(jiān)測可以用于NSSI的風險預測，是一項具有前景的新方法。

四、結語

青少年NSSI需要早期篩查、識別、干預，可采用藥物、物理聯(lián)合心理的綜合治療，但需要醫(yī)院、學校、家庭和社區(qū)的共同參與，致力構建一個年齡層級（小學、初中和高中）和教育角色（學校、社區(qū)、醫(yī)院和家庭）全覆蓋的綜合防控體系。已有的研究對于理解和防治青少年NSSI有重要的臨床意義，但仍需要在以下方面做出努力，首先，目前關于益生菌聯(lián)合藥物治療青少年NSSI的療效及機制缺乏足夠的臨床證據(jù)，有待進一步研究；其次，移動治療作為一種新興NSSI輔助治療技術，其高速發(fā)展態(tài)勢可能會進一步凸顯臨床研究中存在的數(shù)據(jù)滯后性等問題。

參 考 文 獻

［1］ 孫茜， 李玉龍， 葉蘭仙， 等. 青少年非自殺性自傷風險因素和發(fā)病機制的研究進展. 新醫(yī)學， 2023， 54（1）： 17-21.

［2］ Wang C， Zhang P， Zhang N. Adolescent mental health in China requires more attention. Lancet Public Health， 2020， 5（12）： e637.

［3］ 宋京瑤， 王皋茂， 龐輝， 等. 青少年非自殺性自傷行為評估的系統(tǒng)性評價. 國際精神病學雜志， 2022， 49（1）：11-13， 22.

［4］ 賈駿， 雷千樂， 江琴. 青少年非自殺性自傷評估與治療方法. 醫(yī)學與哲學， 2020， 41（17）： 44-48.

［5］ Pourzitaki C， Dardalas I， Poutoglidou F， et al. The combination of rTMS and pharmacotherapy on in vitro models： A Mini-Review. CNS Neurol Disord Drug Targets， 2020， 19（3）： 220-226. doi： 10.2174/1871527319666200518100716. PMID： 32418533.

［6］ Berk M S， Starace N K， Black V P， et al. Implementation of dialectical behavior therapy with suicidal and self-harming adolescents in a community clinic. Arch Suicide Res， 2020， 24（1）： 64-81.

［7］ 彭惠子. 簡化認知行為療法對伴NSSI行為的青少年抑郁障礙患者療效的初步探索. 太原： 山西醫(yī)科大學， 2021 .

［8］ Calvo N， García-González S， Perez-Galbarro C， et al. Psychotherapeutic interventions specifically developed for NSSI in adolescence： a systematic review. Eur Neuropsychopharmacol， 2022， 58： 86-98.

［9］ Yang J W， Jung S W， Lee H. Low-dose clozapine monotherapy for recurrent non-suicidal self-injury： a case report. Asian J Psychiatry， 2022， 73： 103113.

［10］ Di Vincenzo J D， Siegel A， Lipsitz O， et al. The effectiveness， safety and tolerability of ketamine for depression in adolescents and older adults： a systematic review. J Psychiatr Res， 2021， 137： 232-241.

［11］ Barros-Santos T， Santos Oliveira Silva K， Libarino-Santos M， et al. Effects of chronic treatment with new strains of Lactobacillus plantarum on cognitive， anxiety- and depressive-like behaviors in male mice. PLoS One， 2020， 15（6）： e0234037.

［12］ 高駿波. 重復經顱磁刺激治療青少年抑郁癥非自殺性自傷研究進展. 中國健康心理學雜志， 2020， 28（11）1738-1744.

［13］ 余寒， 龍珊珊， 周勇. 舍曲林聯(lián)合重復經顱磁低頻刺激右側腹內側前額葉（VMPFC）治療青少年抑郁癥非自殺性自傷行為（NSSI）臨床觀察. 國際精神病學雜志， 2021， 48（6）： 987-990， 993.

［14］ Wang H X， Wang K， Xue Q， et al. Transcranial alternating current stimulation for treating depression： a randomized controlled trial. Brain， 2022， 145（1）： 83-91.

［15］ Cliffe B， Tingley J， Greenhalgh I， et al. mHealth Interventions for Self-Harm： Scoping Review. J Med Internet Res， 2021， 23（4）：e25140.

［16］ García de la Garza ?， Blanco C， Olfson M， et al. Identification of suicide attempt risk factors in a national US survey using machine learning. JAMA Psychiatry， 2021， 78（4）： 398.

［17］ Schiffler T， Seiler-Ramadas R， ?tefanac S， et al. Implementation of a mobile DBT app and its impact on suicidality in transitional age youth with borderline personality disorder： a qualitative study. Int J Environ Res Public Health， 2022， 19（2）： 701.

［18］ Rodante D E， Kaplan M I， Olivera Fedi R， et al. CALMA， a mobile health application， as an accessory to therapy for reduction of suicidal and non-suicidal self-injured behaviors： a pilot cluster randomized controlled trial. Arch Suicide Res， 2022， 26（2）： 801-818.

［19］ Herzog S， Choo T H， Galfalvy H， et al. Effect of non-suicidal self-injury on suicidal ideation： real-time monitoring study. Br J Psychiatry， 2022， 221（2）： 485-487.

［20］ Burke T A， Fox K， Kautz M， et al. Real-time monitoring of the associations between self-critical and self-punishment cognitions and nonsuicidal self-injury. Behav Res Ther， 2021， 137： 103775.

（收稿日期：2023-02-02）

（本文編輯：洪悅民）