頸動脈內膜斑塊剝脫術圍手術期的護理經驗

雷慧慧 劉亞菲 華 莎

頸動脈狹窄主要是由動脈粥樣硬化引起的，少數(shù)為放療、頸動脈炎等引發(fā)。目前，頸動脈狹窄或閉塞導致的缺血性腦卒中已成為我國死亡、殘疾的主要原因[1]，臨床治療方法有強化藥物治療、頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）、支架置入術，其中CEA 較藥物治療效果更確切、更迅速，較支架置入術更適合病情較輕的病人[2]。2016 年5 月至2022 年12 月在電生理監(jiān)測下完成CEA 共85 例，現(xiàn)將圍手術期護理經驗總結如下。

1 病例資料

85 例中，男75 例，女10 例；年齡50～78 歲，平均67.7 歲。始發(fā)癥狀：腦梗死51 例，短暫性腦缺血發(fā)作13例，一過性黑蒙10例，無癥狀11例。合并高血壓63例、糖尿病31例、高脂血癥14例。術前使用抗血小板藥物76 例、他汀類藥物85 例、降糖藥物34例，有長期吸煙史40例。

術前行頸動脈彩色多普勒超聲、頭頸部血管CTA 或DSA 檢查確診，85 例均順利完成手術，術后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1 例、過度灌注致對側肢體輕癱1 例，隨訪3 個月至5 年恢復正常，無手術死亡病例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 頸部情況 觀察頸部有無皮炎、瘢痕等影響手術切開情況。保護頸動脈，體檢時不能用力按壓，避免引起斑塊脫落。

2.1.2 術前血壓調控 術前血壓控制在正常范圍，收縮壓不能高于180 mmHg，過高可能導致斑塊脫落、腦出血、心功能不足等；血壓過低可能導致腦血流灌注不足[3]。部分病人合并鎖骨下動脈重度狹窄，引起同側上肢血壓低于對側，術前在進行監(jiān)測血壓時，需要測量兩側上肢的血壓，并以血壓高的一側肢體作為監(jiān)測肢體，做好交接記錄。

2.1.3 用藥護理 術前按照醫(yī)生要求指導服用拜阿司匹林和他汀類藥物抗血小板治療以穩(wěn)定斑塊，預防術中發(fā)生短暫性腦缺血及心肌梗塞。服用氯吡格雷的病人，可提前1周停藥，預防術中、術后出血。

2.1.4 術前準備①完善各項檢查及檢驗；②術前戒煙、戒酒，控制血糖，加強營養(yǎng)；③詢問過敏史，行抗生素過敏試驗；④術前晚22時禁食、禁水；⑤鍛煉深呼吸，學會術后有效咳嗽，以減輕疼痛和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；⑥填寫手術病人交接單，與手術室護士交接。

2.2 術后護理

2.2.1 術后病情觀察 重點監(jiān)測意識、生命體征，觀察說話、伸舌及肢體活動等情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)神經功能損傷。出現(xiàn)聲音嘶啞時，注意排除氣管插管導致的聲帶損傷。清醒后，避免用力咳嗽、打噴嚏，保持心情愉快，以免引起傷口出血。

2.2.2 頸部傷口觀察 觀察頸部切口處有無滲血、引流液顏色和引流量，并注意觀察頸部腫脹情況、氣管受壓情況，一旦發(fā)生切口出血壓迫氣管，第一時間清除血腫，保持呼吸道通暢。床旁備氣管切開包，緊急情況下迅速打開手術切口或行氣管切開術。術后還要注意觀察頸部有無搏動性包塊形成，警惕假性動脈瘤。

2.2.3 腦過度灌注綜合征 術后要注意觀察和防止腦過度灌注綜合征，輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛等，部分不典型病人表現(xiàn)為短暫精神興奮、言語變多、易激怒等癥狀[4]。根據(jù)個人情況，這些癥狀一般持續(xù)24～72 h。嚴重者會出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫、顱內壓增高表現(xiàn)，應及時有效給予脫水藥物，行頭顱CT檢查，并嚴格控制血壓。血壓過高會加重腦組織再灌注，控制血壓低于基礎血壓15%～20%。

2.3.4 缺血性腦卒中 一般發(fā)生在術后24～48 h內，嚴密觀察肢體有無偏癱、肢體活動障礙、視覺障礙及感覺障礙等，盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理，提前預防[5]。控制血壓穩(wěn)定，避免血壓過低出現(xiàn)腦灌注過低，導致腦缺血甚至腦梗塞。本文85 例中，2 例早期發(fā)現(xiàn)肢體活動障礙，及時行CT和MRI檢查，及時處理；其中1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作后4 h內恢復，1例既往有腦梗死病史、右側肢體乏力，術后右側肢體有偏癱，檢查發(fā)現(xiàn)腦組織過度灌注，康復治療1個月后，右下肢肌力恢復不佳，右上肢肌力恢復。

2.3.5 顱內出血 嚴密觀察血壓變化，合理控制血壓，合理飲食，保持大便通暢，加強心理支持，保持情緒平穩(wěn)；避免情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便、劇烈運動等，以免導致顱內壓升高。

2.3.6 頸內動脈血栓形成 術后3 d 內，低血壓、吻合口漏、動脈栓子殘留等容易誘發(fā)頸動脈血栓形成。術后嚴密觀察意識情況，復查凝血功能。若出現(xiàn)譫語、煩躁、偏癱、昏迷等急性腦損害表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，緊急行多普勒超聲及CT 檢查，一旦明確頸動脈血栓形成，應立即準備行二次手術。

2.3.7 心肌梗塞或心肌缺血 術后當天至數(shù)天內易發(fā)生心肌梗塞或心肌缺血，往往有胸悶、憋氣、心悸、血壓下降等表現(xiàn)，術后需持續(xù)心電監(jiān)測，重視病人主訴，并及時復查心電圖、超聲心動圖等檢查。

2.3.8 飲食與康復訓練 全麻術后6～8 h，可少量給予溫開水，注意觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難等。術后第二天開始給予流質飲食，過度到半流質，以易消化的飲食為主，保持大便通暢。術后肢體偏癱的病人，應盡早進行肢體功能鍛煉及康復訓練，在臥床期，病人就開始被動功能鍛煉、良姿位擺放以及肢體按摩等。

2.3.9 用藥護理 術后24～48 h 遵醫(yī)囑給抗血小板藥物，術后24 h恢復進食后酌情給予常規(guī)降血壓、降血脂等藥物。使用抗血小板藥物需注意觀察頸部傷口情況，術前、術后均要注意皮膚黏膜有無出血、瘀斑，血尿和黑便等癥狀，定期監(jiān)測凝血功能、血小板活化功能，盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.3.10 出院指導 術后保持生活規(guī)律，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食。保持傷口清潔、干燥，術后10 d禁止淋浴，防止傷口裂開及感染。術后1、3 個月復查頸部血管超聲，術后6個月復查頭頸部CTA及腦CT灌注檢查。

總之，CEA 能夠有效降低頸動脈狹窄或閉塞病人的卒中風險，是治療頸動脈狹窄或閉塞、預防卒中的有效方法。充分的術前準備、術后病情監(jiān)測、及時處理，有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術療效。