婚姻承諾對青年乳腺癌夫婦恐懼疾病進展的影響
——基于主客體互倚模型

夏伶俐 王建麗 楊芳芳 孫潔 李軍濤

(河南省腫瘤醫院乳腺外科,河南 鄭州 450003)

乳腺癌是國內女性最常見的惡性腫瘤之一,近些年有明顯的年輕化趨勢[1]。調查[1-2]顯示,與年長女性相比,年輕女性乳腺癌患者的復發率更高,并且是該患者群最主要的死亡因素之一。恐懼疾病進展(fear of progression,FOP)是癌癥患者及家人對疾病復發或進展的恐懼及擔憂情緒[3]。在國內,多數乳腺癌患者會經歷中度至重度的FOP[4],患者配偶的FOP也同樣高達64.95%[5]。研究[6]表明,FOP與乳腺癌患者創傷后應激及低生活質量密切相關,導致患者藥物使用增加和更頻繁的就醫行為[3]。患者配偶高水平的FOP則不僅會影響自身的身心健康,同時對患者疾病的治療和康復也產生阻礙作用[7]。相較于老年患者,青年乳腺癌夫婦通常可獲得的社會支持資源較少[8],因此,青年患者夫婦通常將配偶視為主要心理支持來源, 這種支持對患者夫婦的身心健康及疾病適應具有重要作用[9]。婚姻承諾是夫妻對未來婚姻關系的看法和愿意保持婚姻的主觀動機;伴侶較高的婚姻承諾可能是青年乳腺癌患者及配偶的重要心理保護機制[10]。目前,國內外關于乳腺癌患者及配偶婚姻承諾的研究較少,有研究[11]指出乳腺癌患者對配偶的婚姻承諾能夠正向預測其夫妻生活滿意度及積極體像感知。考慮到婚姻承諾對于青年乳腺癌夫婦相比較于老年患者具有更重要的心理保護作用[7],因此本研究針對青年乳腺癌患者及其配偶進行調查,擬探討婚姻承諾是否能夠緩解其對癌癥進展的恐懼情緒。此外,考慮到青年乳腺癌夫婦在應對癌癥時互相支持與依賴的關系[12],有必要基于夫妻的成對數據考察患者與配偶間的雙向影響模式。主-客體互倚模型(actor-partner interdependence model, APIM)[13]是當前最成熟的成對數據分析技術,能夠同時識別成對關系中一方自變量對自身因變量(主體效應)及另一方因變量(客體效應)的影響,可用于考察青年乳腺癌患者與配偶間的相互作用機制。故本研究采用APIM探討青年乳腺癌患者與其配偶的婚姻承諾對雙方FOP的主客體效應,為今后青年患者夫婦FOP的二元干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法,選取2021年8月-2022年4月在河南省腫瘤醫院乳腺外科就診的乳腺癌患者及其配偶為研究對象。患者納入標準:(1)臨床病理診斷為原發性乳腺癌。(2)年齡20～40歲的女性患者,在婚有配偶。(3)有基本的文字閱讀和理解能力。患者排除標準:(1)合并精神疾病或其它認知功能障礙。(2)合并其他重大疾病。(3)不愿參與本研究。患者配偶納入標準:(1)年齡≥22歲的男性配偶。(2)對患者疾病知情。(3)診斷前與患者同居,并作為主要照顧者。(4)有基本的文字閱讀和理解能力。患者配偶排除標準:(1)不能夠與醫護人員正常溝通交流。(2)不愿參與本研究。根據Kendall樣本量計算法[14],本研究納入樣本量應為變量數的5～10倍,再擴大10%,以排除無效數據的影響。本研究共納入16個自變量,樣本量計算公式為N=(16×10)×(1+10%)=176。綜合考慮病例的可得性及結果的穩定性,最終共調查274對患者夫婦,回收有效數據253對。本研究已獲河南省腫瘤醫院倫理委員會批準同意(審批號:2022-KY-0005)。

1.2研究工具

1.2.1一般情況調查問卷 由課題研究者自主編制,旨在調查研究對象人口學資料,具體包括患者家庭人均月收入,患者的年齡、受教育程度、工作狀態、疾病分期、手術方式、病程、是否化療、是否放療;患者配偶的年齡、工作狀態、受教育程度。

1.2.2承諾的維度量表(the dimensions of commitment inventory, DCI) 該量表由李濤[15]引進并漢化修訂,可用于評估被調查者的婚姻承諾狀況。DCI共包括45個條目,包含對配偶的承諾、對婚姻的承諾、對限制的感覺3個維度,采用5點記分法,從“極不同意”記1分到 “極同意”記5 分,總分范圍為45～225分,分數越高,表明婚姻承諾水平越高。該量表在本組乳腺癌患者及其配偶中的Cronbach′s α系數分別為0.85和0.84。

1.2.3FOP簡化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF)及配偶FOP簡化量表(fear of progression questionnaire-short form for parters,FoP-Q-SF/P) 2個量表均由吳奇云[16]引進并漢化修訂,分別用于評估癌癥患者及配偶的FOP狀況。FoP-Q-SF和FoP-Q-SF/P均包括12個條目,采用Likert 5級記分法,“從不”記1分,“很少”記2分,“有時”記3分,“經常”記4分,“總是”記5 分,總分范圍為12～60分,分數越高,表明其FOP水平越高。臨床上以≥34分為界定水平[5],即診斷為FOP陽性。FoP-Q-SF在本組乳腺癌患者中的Cronbach′s α系數為0.83。FoP-Q-SF/P在本組乳腺癌患者配偶中的Cronbach′s α系數為0.90。

1.3調查方法 選取術后來院復查的患者,在征得患者及其配偶的知情同意后,由研究者本人及助手在病房向患者及其配偶分別解釋本研究的目的、量表作答方式及注意事項,并獲得知情同意。調查以匿名方式進行,參與調查者經過統一培訓,所有量表當場發放并收回。本研究共調查274對患者夫婦,去除有一方未完整作答的數據,回收有效數據253對,數據回收有效率為92.3%。

2 結果

2.1青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾得分、FOP得分及陽性率比較 獨立樣本t檢驗顯示,患者與其配偶在婚姻承諾(t=2.647,P=0.008)及FOP(t=5.202,P<0.001)上存在顯著差異,其中患者的婚姻承諾及FOP水平均顯著高于其配偶。見表1。

表1 青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾和FOP得分比較(n=253)

2.2不同人口學特征青年乳腺癌夫婦一般資料及其FOP得分的單因素分析 單因素分析結果顯示,不同患者年齡、配偶年齡、疾病分期、接受化療的患者FOP比較,差異有統計學意義(P<0.05);進一步兩兩比較結果顯示,患者FOP得分在不同疾病分期中呈線性增加,其中Ⅳ期>Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期(P<0.01)。不同患者年齡、配偶年齡、疾病分期的配偶FOP比較,差異有統計學意義(P<0.05);進一步兩兩比較結果顯示,配偶FOP得分在不同疾病分期中,Ⅳ期>Ⅰ期(P=0.014),Ⅲ期>Ⅱ期(P=0.007),Ⅲ期>Ⅰ期(P<0.001)。見表2。

表2 不同人口學特征青年乳腺癌夫婦一般資料及其FOP得分的單因素分析(n=253)

2.3青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾水平和FOP水平的相關分析 見表3。

表3 青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾水平和FOP水平的相關分析(r)

2.4基于APIM模型青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾水平與FOP水平間的關系分析 采用AMOS 24.0建立婚姻承諾影響FOP的APIM模型。數據顯示,該模型為飽和模型,χ2和自由度均為零,故僅關注路徑系數的顯著性[17]。青年乳腺癌夫婦婚姻承諾水平與FOP水平的主客體互倚模型,見圖1,掃二維碼獲取。在主體效應中,患者的婚姻承諾可以顯著負向預測自身FOP(β=-0.188,P<0.001),配偶的婚姻承諾可以顯著正向預測自身FOP(β=0.148,P=0.021);在客體效應中,患者的婚姻承諾能夠顯著正向預測其配偶的FOP(β=0.271,P<0.001),配偶的婚姻承諾能夠顯著負向預測患者的FOP(β=-0.457,P<0.001)。

3 討論

3.1青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾與FOP水平現狀 本研究結果顯示,配偶的婚姻承諾水平顯著低于患者,提示癌癥診斷后男性配偶擁有更低程度保持婚姻的動機。分析其原因,可能為乳腺癌的治療會降低青年女性原有的身體美觀[18],并增加配偶對患者未來健康的不確定性。不僅如此,患者在疾病后所經歷的抑郁等情緒問題也會對配偶形成心理困擾,影響配偶的婚姻滿意度,進而減弱配偶繼續維系婚姻的動機。有研究[10]表明,青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾水平低于國內健康夫妻,說明癌癥診斷對青年乳腺癌夫婦的婚姻狀況造成了實質性影響。該結果與Kirchhoff等[19]研究一致,其結果顯示青年癌癥幸存者比沒有癌癥病史的同齡人群更容易離婚或分居。這可能是由于乳腺癌的治療降低了青年女性患者的生育能力及性功能[20],進而對患者夫婦的婚姻穩定性產生負面影響。本研究結果顯示,青年乳腺癌患者FOP陽性率為60.1%,配偶FOP的陽性率為51.4%,低于韓群等[5]針對肺癌患者配偶的檢出率,可能與其研究對象處于住院治療期有關。患者住院期間手術治療的并發癥可引發食欲減退、惡心、嘔吐和白細胞下降等副作用[21],加之患者住院期間易產生焦慮、抑郁等情緒問題,均可加重配偶對患者疾病可能進展的恐懼情緒。本研究中,患者FOP得分顯著高于其配偶,檢出率亦高于其配偶,原因可能是與配偶相比,患者需要承受惡性腫瘤所造成的健康與死亡威脅,以及治療過程所帶來的副作用[18],因而更擔憂疾病進展的發生。

3.2不同人口學特征對青年乳腺癌夫婦FOP水平的影響 本研究結果顯示:(1)低齡(<31歲)患者夫婦的FOP水平較高,與以往研究[6]一致,分析原因可能為年輕患者夫婦需要同時兼顧疾病治療、工作與養育孩子等方面,經濟與心理負擔較重,因此更懼怕癌癥的進一步進展。(2)疾病分期較高的患者夫婦雙方FOP水平較高,可能原因在于病情越嚴重,患者夫婦對治愈所抱有的希望便越低,心理壓力也會加重,對疾病進展的恐懼也隨之增加。接受化療的患者其FOP水平較高,可能是由于乳腺癌化療所采用的蒽環類、紫杉醇類細胞毒性藥物可誘發惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應和骨髓抑制等并發癥,降低了患者的健康質量,并加重患者的負性情緒,使其FOP表現更高。

3.3婚姻承諾對青年乳腺癌夫婦FOP的交互影響 相關分析顯示,乳腺癌患者及配偶的婚姻承諾與患者的FOP呈負相關,與配偶的FOP呈正相關。APIM結果顯示:(1)患者的婚姻承諾水平能夠負向預測其自身的FOP。究其原因,患者較高的婚姻承諾顯示了其對當下婚姻關系積極的看法。研究[22]表明,夫妻一方的婚姻承諾水平與其自身的婚姻滿意度密切相關。這種對婚姻狀況的正向感知有助于鼓勵患者將伴侶作為自己心靈的依托,進而緩解其自身對疾病進展的恐懼情緒。(2)配偶的婚姻承諾水平能夠負向預測患者的FOP。究其原因,配偶對患者高水平的婚姻承諾預示著其在夫妻共同應對疾病壓力的過程中愿意付出自己力所能及的情感與物質支持[11]。不僅如此,男性配偶較高的婚姻承諾能夠增加女性伴侶的婚姻調適[22]。因此,當這種來自配偶的婚姻堅守與支持被女性患者感知到時,能夠為患者帶來心理上的安全感,增加其應對疾病的信心,進而減輕FOP。這提示提高青年乳腺癌夫婦對彼此的婚姻承諾水平是緩解患者FOP的有效途徑。相關研究[23]顯示,增進夫妻間的溝通交流以及自我表露程度均可提高雙方的婚姻承諾。提示醫護人員可對青年乳腺癌夫婦實施提升夫妻溝通交流與自我表露的干預措施,通過增進夫妻雙方的婚姻承諾來緩解患者的恐懼情緒。(3)患者的婚姻承諾能夠正向預測配偶的FOP,呈現出與患者FOP截然相反的影響模式。究其原因,可能與夫妻雙方在傳統婚姻文化中扮演的性別角色不同有關。婚姻中的女方在心理與情感上對伴侶的依賴性更高,男方則需要擔負更多的家庭經濟與社會責任。而高水平的婚姻承諾能夠作為夫妻一方對婚姻忠誠性及認可度的展示[13],因此患者較高的婚姻承諾一定程度顯示了其對丈夫的認可以及愛的表達。(4)配偶的婚姻承諾能夠正向預測其自身的FOP。究其原因,配偶較高的婚姻承諾水平表明盡管需要面對妻子罹患癌癥的現實,但其仍具有高水平動機希望繼續維持當前的婚姻。根據Rusbult[24]承諾投資模型,配偶的婚姻承諾意味著其愿意對婚姻進行更多的投資,如經濟、社會資源、時間及情感等。這提示在對青年乳腺癌夫婦實施基于增進婚姻承諾的夫妻干預時,應額外對男性配偶進行認知調整或心理疏導,以緩解其可能加重的FOP情緒。

綜上所述,本研究采用APIM基于夫妻二元層面考察了婚姻承諾對青年乳腺癌夫婦FOP的影響,拓展了以往研究從患者與配偶一方考察兩者關系模式的證據。結果顯示,青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾與雙方FOP關系密切,提示醫護人員應重視評估青年乳腺癌夫婦的婚姻承諾現狀,嘗試采用基于夫妻婚姻承諾提升的視角設計FOP干預方案。但本研究屬于單中心、小樣本研究,未來可進行大樣本及跨中心的縱向研究,以深入探究青年乳腺癌夫婦婚姻承諾與FOP的因果關系模式。