基于案例的小組合作學習方式對NNN鏈接的學習效果評價

方弘 林碧霞 藍雪花 聶偉琳

(廈門大學附屬心血管病醫院,福建 廈門 361008)

標準化護理術語是基于護理實踐和護理學科的標準化語言,是信息化建設的基礎,對護理實踐數據的采集、表達、存取和交流至關重要[1]。NNN鏈接是指北美護理診斷協會的護理診斷分類系統(North American nursing diagnosis association-international,NANDA-I)[2]、護理措施分類系統(nursing intervention classification,NIC)[3]和護理結局分類系統(nursing outcome classification,NOC)[4]的有機鏈接,是國際標準組織(international standards organization,ISO)認可的標準化護理術語[5]。NNN鏈接是美國護理學會認可的12種標準化護理語言中應用最廣泛的語言,是整合護理問題、結局、措施的理論框架,能很好地指導護理臨床實踐[6]。有調查[7]研究發現,護理人員對標準化術語的認知不容樂觀,原因可能是目前國內大學院校較少設置護理信息化相關課程,護理人員缺乏對護理標準化術語的深入學習。本院2018年9月更新的護理信息系統中嵌入NANDA-I護理診斷、NIC護理措施和護理結局評價指標,系統上線后邀請外聘專家對護士采用講授法進行相關知識培訓。由于臨床護士對NNN鏈接了解不夠深入,加之與國內原有護理程序使用存在一定差異,護士接受速度有限。為提高護士對NNN鏈接的熟悉度,亟需設計一套有效的培訓方案。本研究小組于2021年1月-2022年6月采用基于案例的小組合作學習方法開展NNN鏈接系統培訓,以期提高護士對NNN鏈接的熟悉度,提高護士護理診斷使用正確率,探討護士對該教學模式的滿意度,以及該教學模式下對護士批判性思維能力的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年1月-2022年6月開展培訓,選擇本院心內一科29名臨床護士作為研究對象,均為女性,由于年齡和工齡呈偏態分布,其年齡為[25(23.5,29.5)]歲,工齡為[2.5(2,4.75)]年。學歷:大專2名,本科26名,研究生1名;職稱:護士15名,護師8名,主管護師4名,副主任護師2名;層級:N0層級14名, N1層級6名,N2層級6名,N3層級3名。本研究經醫院倫理委員會審核通過(審批號:〔2020〕27號)。

1.2方法

1.2.1成立培訓小組 NNN鏈接培訓小組(以下簡稱培訓小組)由護士長、總帶教和1位護理研究生組成,3名成員均參加過NNN鏈接培訓及應用,經考核合格,培訓及考核老師為外聘專家。培訓小組負責設置培訓課程方案并實施,評價培訓效果。

1.2.2制定培訓課程 培訓小組以《NANDA-I護理診斷(2018-2020)》[8]、吳袁劍云等[9-10]翻譯的《護理結局分類(第2版)》和《護理措施分類(第2版)》為教材,制定NNN鏈接培訓課程內容:首先組織大家學習總論部分以了解NNN-鏈接使用方法,課程內容主要有“護理診斷基礎”“護理診斷之從評估到診斷”“護理診斷分型及常見問題”“護理結局分類在臨床機構應用”“護理措施分類概述”,合計5節課共11學時(每學時40 min)。課題組將護理診斷進行分組,合并同類易混淆的護理診斷,讓大家進行鑒別診斷學習,如“呼吸道清除功能失效”“氣體交換障礙”“自主換氣障礙”“低效性呼吸型態”4個診斷的鑒別,共13組鑒別診斷,每組診斷3學時,共39學時。

1.2.3基于案例的小組合作學習開展課程培訓 課程培訓開始前2個月,培訓小組按照課程進行人員分配,每個課程由3名護士負責,分別由1名N3或N2層級及2名N1或N0層級護士組成,每個人負責1～2組課程。小組人員針對自己負責的課程內容進行書籍閱讀學習和文獻查詢,并制作課件。NNN鏈接總論內容主要以講授法為主,并予以案例進行講解分析;護理診斷課件內容要求包含每個護理診斷內容講解;護理診斷鑒別,并進行舉例分析;提出診斷對應的護理措施(如NIC中護理措施內容不夠具體,小組成員進行指南、高質量文獻檢索,對措施進行細化,并指導臨床護士應用);針對相應的護理措施講解NOC的評價內容及方法。課程學習前1個月將課件交予總帶教進行修改,總帶教修改后提交予護士長進行評閱及修改,直至課件內容充實、完善。課程于每月最后一個星期的周五晚上進行。培訓分以下6個步驟。

1.2.3.1導入案例(15 min) 護士講課前,導入1～2個案例,提供所有相似的護理診斷,讓大家進行判斷,并嘗試說出如何對護理診斷進行鑒別。

1.2.3.2NANDA-I護理診斷鑒別(30 min) 護士講解護理診斷的鑒別方法,根據診斷設計的內容從生理學或病理學等機制、心理或人文、癥狀體征等方面進行多維度講解和鑒別,明確鑒別要點。

1.2.3.3NIC匯總(25 min) 除護理常規外,護士根據查閱的指南、高質量文獻或書籍等,對NIC進行詳細解讀,確保里面提到的措施可落地。如護士講解心衰患者心輸出量減少案例時,關于護理診斷的護理措施之容量管理時,需要詳細說明從哪些指標可以判斷患者容量;通過采取什么樣的措施可以確保患者進行自我容量管理;如何有效指導(或可采用什么工具輔助)患者進行容量監測等。

1.2.3.4NOC結局(20 min) 告訴護士可以從哪些指標來判斷患者心輸出量減少的管理結局是有效的,如何計算分值便于后期對比。

1.2.3.5案例實踐(20 min) 課件制作小組提供臨床實際案例,讓護士進行練習,加強學習診斷的印象。

1.2.3.6分享與總結(10 min) 總結知識點,護士長或/和總帶教進行評價,最后課程小組發布課件及查閱的文獻資料到釘釘共享群,便于大家隨時查閱和學習。

1.3評價指標 本研究從護士對護理診斷熟悉度、護理診斷使用正確率、批判性思維和培訓滿意度4方面對培訓效果進行評價。

1.3.1護理診斷熟悉度 課題組成員根據以往經驗及培訓目標制定護理診斷熟悉度問卷,問卷由一般資料和護理診斷熟悉度調查2個部分組成。調查護理診斷共12個領域,101個條目,每個條目分為非常不熟悉(1分)、不熟悉(2分)、一般(3分)、熟悉(4分)、非常熟悉(5分)共5個等級。回收問卷后匯總每個領域熟悉度總得分。

1.3.2護理診斷正確率 護理診斷正確率=查檢住院患者護理診斷正確例數/同期查檢住院患者總例數×100%。優質護理組長于培訓前(2020年12月)和培訓后(2022年8月)進行護理診斷正確率查檢,查檢方式為每周2次,每次查檢在院例數的10%,查檢患者以一級、重癥護理患者為主,其次為高齡、跌倒高風險患者,且患者無癡呆、可溝通。

1.3.3批判性思維能力評價 采用2004年彭美慈等[11]漢化的批判性思維能力測量表-中文版(critical thinking disposition inventory-chinese version,CTDI-CV)進行調研,量表包括尋找真相能力、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲和認知成熟度7個維度,每個維度10個條目,共70個條目,條目采用Likert 6級評分法,從非常不贊同至非常贊同分別依次為1～6分,總分在280分以上說明具有正性批判性思維傾向,否則表明被試者的批判性思維傾向較弱,量表的 Cronbach′s α系數為0.911。

1.3.4培訓滿意度評價 課題組成員根據小組討論和文獻檢索[12-13]擬定了8個調查維度,分別為提高學習興趣、提升學習能力、提高溝通能力、提升解決分析問題能力、增強批判性思維、拓展知識面、提高資料檢索能力和總體教學滿意等8個條目,每個條目分值為1～5分,從非常不同意(1分)～非常同意(5分)共5個等級。回收問卷匯總每個條目總得分。

1.4資料收集方法 在課程培訓前和培訓后1周采用問卷星對臨床護士進行調查。由1名護理研究生向研究對象說明調查的目的、內容、填寫方法和注意事項,強調調查的自愿性、匿名性和保密性原則,取得其知情同意后,通過微信發送電子問卷。培訓前后護士護理診斷熟悉度調查問卷、批判性思維能力調查問卷、培訓滿意度調查問卷各發放29份,有效回收率為100%。

2 結果

2.1研究對象培訓前后護理診斷熟悉度及護理診斷使用正確率 研究對象培訓前后護理診斷熟悉度,見表1。研究對象培訓后護理診斷正確率由68.97%(40/58)提高至94.55%(52/55),差異有統計學意義(χ2=12.208,P<0.001)。

表1 研究對象培訓前后護理診斷熟悉度[(分,

2.2研究對象培訓前后批判性思維能力比較 見表2。

表2 研究對象培訓前后批判性思維能力比較[(分,

2.4研究對象培訓滿意度評分 29名臨床護士對培訓滿意度的評分高達(33.66±1.84)分,與培訓前分值(26.55±2.01)分對比,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 研究對象培訓滿意度評分(分,

3 討論

3.1基于案例的小組合作學習可促進護士護理診斷熟悉度,提升正確率 本研究以案例驅動小組合作,促進小組成員深入探討、明確問題、清晰目標,為解決問題努力探索并擴展學習,將護理診斷理論內容與臨床案例進行結合,增強學習針對性,掌握護理診斷鑒別要點,點面結合,提高了學習實效。通過學習,護士對12個領域的護理診斷熟悉度均有提高,護理診斷使用正確率由68.97%提高到94.55%,差異均有統計學意義(P<0.001),表明基于案例的小組合作學習方法適合在臨床進行推廣使用。

3.2基于案例的小組合作學習可提高護士的臨床思維能力 NNN鏈接體現了護士的臨床思維過程,描述了患者問題、護理行動和預期解決問題效果的狀態之間的關系,護士對患者進行全面評估后針對患者的陽性癥狀/體征或迫切需要解決的問題提出相應的護理診斷,選擇基于循證的干預措施確定最佳護理方案,并確定適合患者的護理結局[14-15]。NNN鏈接作為最廣泛使用的護理術語之一,國外廣泛應用于臨床和護理教學中,并有研究[16]證實NNN鏈接可以提高護士的臨床思維能力,自主學習能力和協作能力。由于文化差異,我國對標準化護理術語認知和研究起步較晚,缺乏有效的教育培訓,導致NNN鏈接引入初期,我院護士因缺乏深刻的認識而忽略系統中NNN鏈接的使用或錯誤使用。為提高護士對NNN鏈接使用正確率,并以提高護士的臨床思維能力為目的,研究小組采用基于案例的小組合作學習方式對NNN鏈接進行學習。本研究結果顯示:護士在尋找真理、解放思維、分析能力、系統化能力、批判性思維、求知欲和認知成熟度7個維度中得分均較培訓前提高(P<0.01),表明該培訓模式促進了護士學習積極性、加強了護士合能力,提高了護士的批判性思維能力。

3.3基于案例的小組合作學習有助于提高學習滿意度 基于案例的小組合作學習方法得到護士的認可,取得了較好的教學成果。本研究結果顯示,該方法提高了護士學習興趣,提升了學習能力、溝通能力、分析解決問題能力,增強護士批判性思維,拓展了護士知識面。使用該方法的主要目的是提高護士的主動學習,即讓護士結合案例和現有資料的基礎上對相關知識進行深入學習、查閱資料、知識拓展,書寫教學課件,對教學內容進行講授。研究[17]指出,該方法通過促進護士極主動地參與知識的構建,可激發護士的高階思維、深度學習和記憶,提高學習效率和學習質量。不同護理組間教學會產生一定的教學壓力,促進護士積極性,護士會借鑒其它小組好的教學方式和講課風格,以提高自己講授的課程質量,無形中提高了自己的表達能力。

3.4存在困難與對策 本次培訓學習分組雖按層級進行排序,但組內組員學習能力不一,個別小組成員能力較弱,在學習過程中存在一定困難,尤其在文獻檢索、信息提取總結時問題較多,未來可加強護士文獻檢索及文獻質量評價能力。在涉及心理、營養、運動療法等方面護理內容時,護士需要閱讀大量文獻資料,學習壓力較大,雖滿足臨床患教需求但講解時缺乏深刻性,護士也難以對患者進行個性化教育和指導,未來可聯合專科護士進行護理專科臨床培訓。

綜上所述,本研究采用基于案例的小組合作學習方式對臨床護士進行NNN-鏈接培訓,提高了護理診斷使用正確率,培養了護士的臨床批判性思維,培訓方式獲得了護士的認可,滿足護士臨床學習需求,值得推廣應用。